儿科论文
新生儿科论文（完整版范文8篇）之第四篇
摘要：经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter, PICC) 是经外周静脉插管, 循静脉走向将导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉, 为需要中长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通路[1]。近年来, PICC技术广泛应用于新生儿重症监护室 (neonatal intensive care unit, NICU) [2,3], 具有操作简便、留置时间长、相对安全、避免频繁静脉穿刺导致的疼痛感、减少刺激性药物对患儿血管的损伤等优点, 为需要长期静脉营养和治疗的新生儿提供了安全的静脉通路[4]。随着PICC在临床普及, 相关并发症也逐渐显露, 主要包括导管堵塞、外渗、导管相关性感染、静脉炎、血栓形成等[5,6,7]。其中, PICC相关性血栓被认为是最常见同时也是最严重的并发症之一[8,9,10]。导管相关性静脉血栓的形成不仅会导致非计划性拔管, 患儿住院时间延长, 住院费用增多, 严重时甚至会导致肢体坏疽、休克、肺栓塞等[11]。本文对新生儿PICC相关性血栓的危险因素及其预防措施展开综述, 以期为预防新生儿PICC相关性血栓的发生提供参考依据。
关键词：新生儿护理,导管插入术, 中心静脉,静脉血栓形成,综述
1 新生儿PICC相关性血栓的发生情况
PICC相关性血栓是指在导管置入体内后, 由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身状态等原因, 使导管所在的血管和导管壁形成血栓[12]。临床症状主要表现为置管侧肢体疼痛、肿胀, 或伴有局部皮肤发红、发热等。新生儿血栓中, 超过90%以上为导管相关性血栓[13]。研究[10,14,15]指出, 儿童PICC相关性血栓的发生率为0~33.3%;新生儿PICC相关性血栓的发生率为9.2%~13.2%[14,15,16], 其中经下肢静脉置入中心静脉导管血栓的发生率为3.5%~16.0%[9]。Kisa等[9]回顾性分析了692例PICC置管的新生儿, 其中5例发生血栓并发症的患儿均为经下肢静脉置入中心静脉导管;有腹部病理特征的新生儿, 其经下肢静脉置入中心静脉导管血栓的发生率为16.0%, 可能是因为下肢静脉瓣比上肢丰富, 且下肢静脉血流压力低, 当内皮细胞受损时, 易引起血小板聚集而造成堵塞[1]。
2 新生儿发生PICC相关性血栓的危险因素
2.1 置管静脉因素
2.1.1 上肢静脉的选择
新生儿PICC置管上肢静脉首选贵要静脉, 其次为肘正中静脉、头静脉[17]。贵要静脉粗直、静脉瓣少, 而头静脉管腔由下至上逐渐变细、分支多且静脉瓣相对较多, 导管摩擦损伤易形成血栓性静脉炎[18]。左上肢的静脉到达上腔静脉的距离比右上肢的静脉到达上腔静脉的距离长, 一般来说通过右上肢静脉置管其血栓发生率低于通过左上肢置管[19]。提示临床上新生儿经上肢静脉行PICC置管时可优先选择右上肢贵要静脉。
2.1.2 下肢静脉的选择
新生儿PICC置管下肢静脉首选大隐静脉, 从大隐静脉至下腔静脉全程无明显曲折, 且大隐静脉粗、直、分支少, 置管时不易损伤血管内壁, 一次穿刺成功率高, 导管异位发生率低, 避免了反复穿刺对血管壁造成损伤, 故经下肢大隐静脉置管血栓并发症发生率低[1,20,21,22];左、右下肢PICC相关性血栓发生率也不相同, 由于右髂总静脉几乎是垂直的, 而左髂总静脉为斜行且较长, 从右髂总动脉的后面穿过, 有时会受到压迫, 所以右下肢静脉置管其血栓并发症发生率低于通过左下肢静脉置管, 穿刺点大多是右下肢膝关节内侧大隐静脉和踝关节大隐静脉[1,3,21]。提示右下肢大隐静脉更适合作为新生儿PICC置管的穿刺血管。
新生儿经股静脉PICC置管一直备受争议。有研究[9,23]表明, 应避开股静脉, 经股静脉置管容易增加血栓形成的危险, 且其穿刺部位邻近肛门、会阴部, 容易受大小便污染而增加导管感染的风险[24];此外, 美国疾病控制与预防中心也曾推荐, PICC置管应尽可能避开股静脉, 因有深静脉血栓和感染的风险[23]。然而, 也有研究[24,25,26]指出, 经股静脉行PICC置管其导管相关血流感染及血栓等并发症并非显着高于经非股静脉置管, 且股静脉管腔粗大, 静脉瓣少, 血管走向直, 位置相对固定, 一次置管成功率高, 对血管壁损伤小。新生儿PICC是否应经股静脉置管, 尚未形成定论, 也未检索到相关的系统评价或Meta分析, 今后还需更多设计严格、多中心、大样本的随机对照实验来观察新生儿经股静脉置入中心静脉导管相关性血栓的发生率。
2.2 导管及药液因素
2.2.1 导管型号
导管型号是影响深静脉血栓发生的重要危险因素[9]。导管管径不同, 对血管的机械性损伤程度不同。导管管径越大, 越容易摩擦血管, 使血管内膜受损, 引起血小板聚集。新生儿一般采用美国BD公司生产的1.9 Fr单腔硅胶导管[1,21,24]进行PICC置管, 1.9 Fr单腔硅胶导管非常细而柔软, 没有导丝, 对血管损伤小;此外, Erhard等[2]将1 Fr单腔硅胶导管应用于975例早产儿, 结果显示, 非计划性拔管的发生率与使用1.9 Fr及2.0 Fr单腔硅胶导管置管相同, 因其管径细, 对血管内皮损伤小, 其血栓发生率值得更多研究去验证。
2.2.2 导管留置时间
新生儿PICC留置时间越长, 导管相关性血栓的发生率越高[22]。Ohki等[27]回顾性分析了975例留置PICC的新生儿, 其PICC平均留置时间在超低出生体重儿 (出生体重<1 000 g) 、极低出生体重儿 (出生体重<1 500 g) 以及出生体重大于1 500 g的患儿中分别为13 d、9 d、7 d, Logistic回归结果显示, 新生儿PICC相关性血栓的发生随着留置时间的延长而增加。Hoang等[22]的研究同样表明, 随着新生儿PICC留置时间的延长, 导管相关性血栓的发生增加, 经上肢静脉PICC置管的导管平均留置时间为13 d, 经下肢静脉PICC置管的导管平均留置时间为16 d。但目前关于新生儿PICC的最佳留置时间尚未形成定论, Thornburg等[28]的一项队列研究发现, 新生儿PICC留置的平均时间为8 d, PICC相关性血栓发生的平均时间在导管留置后的第6天, PICC相关性血栓合并导管相关性血流感染的发生时间平均为导管留置后的第18天。而另一项大样本回顾性研究[29]表明, 新生儿PICC相关性血栓发生的平均时间为导管留置后的第97天。此外, Kisa等[9]研究指出, 新生儿PICC相关性血栓发生的平均时间为导管留置后的第30~210天, 且多数发生在第98天以后。总之, 新生儿PICC最佳留置时间及留置时间和血栓发生的相关性还需要更多大样本的研究证实。
2.2.3 经PICC输入的药液
肠外营养、血制品的输注也是新生儿PICC相关性血栓发生的危险因素[9,30,31]。Hoang等[22]研究表明, 新生儿经PICC输注葡萄糖浓度大于12.5%的静脉营养液, 发疱药物, 抗生素以及改变患儿体内p H值或渗透压等的药物, 容易增加导管相关性血栓的形成。分析其原因, 可能是因为过酸或过碱的液体或高渗性溶液等引起血管内膜损伤, 增加了血管痉挛的风险。且液体浓度过高, 输液时间过长, 药物容易发生沉淀, 血液流速减慢, 血小板停留黏附, 进一步增加血栓的形成[32,33,34]。血制品的输注同样使血液黏度增加, 血制品容易黏附于导管内壁, 血小板停留黏附, 从而增加血栓的形成。Kim等[35]的一项队列研究发现, 输注血制品可使导管相关性血栓的发生率高达47%。此外, 有研究[29]指出, 输注大剂量的皮质内固醇是PICC血栓发生的独立性危险因素, 可能与皮质内固醇改变了患儿体内抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等的水平, 促进血栓形成有关。因此, 经PICC输注肠外营养、血制品等液体时, 护理人员应采取有效措施预防血栓形成, 及时识别血栓形成征象, 备用溶栓药物。
2.3 患儿自身因素
2.3.1 胎龄
胎龄越小的早产儿, PICC相关性血栓发生率越高[11,36]。可能与以下几个因素有关。①早产儿血管管腔小, 增加了穿刺难度, 一次穿刺成功率低, 对同一血管进行多次静脉穿刺均可能对血管内膜造成不同程度的损伤, 使血管壁变薄, 弹性下降, 静脉萎缩、变细、脆性增加[21];②早产儿血液黏稠度高, 血流量及组织灌注压低, 容易出现血管功能不全及血管闭塞, 在病理情况下容易出现血栓栓塞性疾病;③早产儿由于各器官系统发育不成熟, 相比足月儿更容易发生感染、内皮损伤、脱水、缺氧、酸中毒、微循环障碍等情况, 从而增加血栓的形成[11];④早产儿一般都需要经PICC进行肠外营养, 而肠外营养的输注也是血栓形成的危险因素[9]。因此, 早产儿行PICC置管时, 护理人员需更加关注PICC相关性血栓的预防。
2.3.2 体重和性别
低出生体重儿或巨大儿均为新生儿PICC相关性血栓的危险因素[16,27]。Ohki等[27]研究表明, 患儿出生体重越低其PICC留置时间和肠外营养时间越长。而导管留置时间和肠外营养时间的延长, 均为导管相关性血栓发生的危险因素。此外, 低出生体重儿血管管腔小, 穿刺难度增加, 对同一血管进行多次静脉穿刺会造成血管内膜不同程度的损伤。巨大儿易发生围产期窒息, 加重新生儿缺氧缺血性脑病, 引起患儿缺氧、酸中毒, 血管内皮细胞受损, 血管内皮下组织暴露, 激活血小板, 活化的血小板释放5-羟色胺、凝血因子等物质, 导致血栓形成[37]。性别也是PICC相关性血栓发生的危险因素, 男婴比女婴更易发生PICC相关性血栓[38], 但目前关于血栓发生率在性别之间差异的机制尚未阐明。
2.3.3 感染
感染是PICC相关性血栓发生的一个独立危险因素[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39], Thornburg等[28]回顾性分析了经外周静脉置管的1 540例新生儿, 其中212例患儿出现了血栓并发症, 142例患儿出现了导管相关性血流感染, 并证明导管相关性血流感染是血栓并发症的一个独立危险因素。研究[28]指出, 有导管相关性感染的患儿血栓的发生率为44%, 没有感染的患儿血栓发生率仅为3%, 且感染越严重, 发生血栓的概率越大, 全身血流相关性感染患儿其血栓的发生率为57.1%, 局部感染患儿的血栓发生率为27.3%。PICC相关性血栓和导管相关性感染双向影响, 导管相关性血栓可作为一个感染的病灶, 进一步促进局部细菌的聚集。而细菌感染和炎症又能激活血小板释放5-羟色胺、凝血因子等物质, 促进血栓形成。
2.3.4 凝血系统
Saracco等[38]和Sirachainan等[40]的研究表明, 抗凝物质缺乏、促凝物质增加、纤维蛋白溶解功能下降是新生儿PICC相关性血栓的危险因素, 如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、促凝物质增加及纤溶能力降低。蛋白S是蛋白C系统的重要成分, 蛋白C是一种维生素K依赖性糖蛋白, 有灭活凝血因子及增加纤溶的作用, 具有抗凝功能。蛋白C缺乏时, 凝血因子灭活减少, 纤溶能力降低, 促使纤维蛋白形成过多而发生血栓。
2.3.5 经历外科手术
腹部手术是新生儿PICC相关性血栓发生的危险因素, 尤其是经下肢静脉置入中心静脉导管的新生儿[9]。Kisa等[9]指出, 腹部手术后发生PICC相关性血栓的患儿均存在腹内高压, 且85%的新生儿腹部手术后存在腹部内高压状态, 腹内高压会降低股静脉的血流量, 从而增加血栓形成的风险。因此, PICC置管的新生儿在行腹部外科手术时, 需更加严密观察患儿腹内压。
2.4 母体因素
O'Brien[30]和Saracco等[38]的研究表明, 孕产妇围产期如患有糖尿病、高血压、子痫前期、血脂异常、代谢综合征、慢性绒毛膜羊膜炎、脓毒症、血栓性血管病变等或使用酒精和可卡因是新生儿发生血栓的危险因素, 临床上产妇有上述高危因素时, 新生儿在感染、内皮损伤、脱水、缺氧、酸中毒、微循环障碍等情况下容易出现血栓症[11,38]。Sirachainan等[40]研究指出, 胎盘早期脱离、胎盘病理学异常是新生儿血栓发生的危险因素。此外, 紧急剖腹产、难产也是新生儿血栓的危险因素, Berfelo等[41]的一项队列研究表明, 62%发生血栓的患儿其母亲分娩时有难产的过程, 分析其原因, 可能与分娩时, 胎儿颅骨受到挤压, 引起脑窦静脉血流变化, 血管壁内皮细胞受损, 激活凝血系统, 从而导致血栓形成。但以上这些母体因素大都是针对新生儿血栓的危险因素, 关于母体因素对新生儿PICC相关性血栓的影响还有待更多研究去探索。
3 新生儿PICC相关性血栓的预防措施
3.1 抗凝剂的使用
Shah等[42]的系统评价表明, 肝素的预防性使用可有效降低新生儿PICC相关性血栓的发生。彭易等[43]的一项关于肝素稀释液维持新生儿PICC通畅作用的Meta分析结果显示, 适当使用肝素稀释液能减少堵管发生、延长导管使用时间。Park等[16]也指出, 肝素不仅能显着降低新生儿PICC相关性血栓的发生, 且能有效延长导管的留置时间。Will[44]指出, 普通肝素和低分子肝素均可作为新生儿PICC相关性血栓的预防用药, 相比普通肝素, 低分子肝素因使用方式为皮下注射、药物动力学指标更易预测, 在新生儿中使用更有优势, 而且低分子肝素不需要严密监测出血情况;因新生儿抗凝血酶Ⅲ水平较低, 常需要应用高剂量的普通肝素, 而高剂量的肝素会增加出血的风险。
3.2 集束化干预策略
集束化干预策略 (bundles of care) 是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施, 用来处理某种难治的临床疾患[45]。PICC血栓集束化干预策略是指用循证的方法找出PICC相关性血栓的所有危险因素, 并执行一系列有循证基础的治疗及护理措施, 以预防PICC相关性血栓。汤文决[34]通过分析极低出生体重儿PICC血栓性堵管的原因, 有针对性地实施集束化干预策略后显着降低了极低出生体重儿PICC相关性血栓的发生率。其集束化干预策略中的具体措施主要包括:①正确冲管和封管, 对护士进行系统的理论与操作培训, 强调采用脉冲方式冲管, 边推边退, 以形成正压;②避免频繁抽回血, 需要抽回血时需适度冲洗;③尽量保持输液的连续性, 用输液泵以大于3 ml/h的速度均匀输注, 每8 h用肝素盐水封管1次;④及时溶栓, 制订溶栓流程, 预备溶栓药物, 培训考核全科每1名护士掌握溶栓方法。需要强调的是, 一定要对所选择的患儿持续地执行集束化干预策略中的所有措施, 而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行, 否则违背了集束化干预策略的精神, 所执行的措施也不会产生明显的成效。
3.3 研发新生儿PICC相关性血栓风险识别工具
PICC相关性血栓风险识别工具可用来识别高危患儿, 提高护理人员的警惕性。应用较广泛的量表为Autar深静脉血栓风险评估表、Caprini风险评估模型、Wells量表等[46]。但这些量表均只成功应用于成人血栓风险的评估, 因新生儿血栓危险因素和成人存在较大差异, 并不能将其简单修改后应用于新生儿PICC血栓风险评估。目前, 尚未检索到专门针对新生儿PICC血栓风险的评估工具, 因此, 急需构建一个预测新生儿PICC相关性血栓发生危险的评估工具, 以方便护理人员根据患儿的个体情况实施有效的干预措施。
3.4 加强对新生儿科护理人员的培训
新生儿重症监护室目前都是无陪护病房, 护理人员作为新生儿的直接照护者, 也是新生儿PICC相关性血栓管理的直接参与者, 在病情观察、疾病预防方面发挥着不可忽略的重要作用。因此, 加强对护理人员的培训, 提高护理人员PICC相关性血栓的认知水平, 使护理人员能够正确识别其形成相关的危险因素, 采取适当的干预措施。培训的内容包括PICC相关性血栓高危因素的识别, 护理干预措施及新生儿经下肢静脉置入中心静脉导管的标准化程序等。汤文决[34]指出, 新生儿PICC相关性血栓的发生原因, 主要是护理人员冲封管方法不正确、不到位, 对维持输液的连续性认识不够, 对血栓并发症的危险因素认知不足。管理层对护理人员进行培训时, 需将理论与实际操作相结合, 并进行现场模拟训练, 让护理人员有动手练习的机会。此外, 需加强对护理人员PICC置管技术的培训, 提高新生儿PICC置管的一次性穿刺成功率, 避免反复穿刺导致的静脉损伤。
小结
新生儿PICC相关性血栓为新生儿PICC置管的常见并发症, 其发生与静脉选择、导管及药液、胎龄、性别、出生体重、感染、凝血系统、外科手术及母体疾病等多种因素有关。合理应用抗凝剂、实施新生儿PICC血栓集束化干预策略、加强对新生儿科护理人员的培训能有效降低新生儿PICC相关性血栓的发生。目前我国尚无具有权威性、指导性、临床可行性的新生儿PICC血栓风险评估工具。关于新生儿PICC相关性血栓的研究以回顾性研究为主, 只能对有症状的静脉血栓的发生情况和影响因素进行分析, 因此血栓发生率可能会被低估, 对相关影响因素也不能进行准确而深入的分析, 今后应进行更多的前瞻性研究。
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