2009年至2011年我院精神性慢性盆腔疼痛患者诊治回顾

　　慢性盆腔疼痛（ CPP） 是由各种功能性和（ 或） 器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状、时间超过6 个月的一组疾病或综合征.流行病学调查显示，美国和英国育龄妇女中 CPP 患病率高达 14. 7%和 24. 0%.CPP 不仅是盆腔及其周围器官组织障碍的表现，也直接导致许多器官功能障碍，患者往往伴有抑郁、焦虑、食欲不振、逃避行为，重者甚至悲观厌世。CPP 病因可单一亦可多种，大体有五大系统疾病可导致： 泌尿系统、盆腔脏器、肌肉骨骼、神经源性、子宫源性。CPP 患者中有部分可用腹腔镜等手段找出明确病因，临床上尚有许多患者仅由轻微的病理变化或无器质性病变，按照现代生物-社会-心理医学模式则归类为心理（ 精神） 性 CPP,其多发生于心理承受能力较差或有心理障碍者，是埋藏于内心深处的思维情感紊乱的一种临床表现。本文病例为 2009 年 4 月至 2011 年 12 月在我院就诊的临床诊断为心理性（ 精神性） CPP 患者，现回顾性分析如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1. 1 一般资料
　　本研究 236 例 CPP 患者，年龄 23 ~48 岁，平均 34 岁； 病程 0. 5 ~ 5 年，平均 2. 4 年，均有性生活史。来院就诊后，排除内、外、妇科器质性病变，症状以反复发作的下腹坠痛、腰骶部酸痛、髋关节疼痛为主。

　　1. 2 疼痛的心理测量
　　采用临床上常用的体表面积评分法（ BARS）,测量疼痛范围及强度。将人体表面分为 45 个区域，各区标码，被测者将疼痛部位在相应区域标示，凃盖一个区，该区记为 1 分，其余为0 分。评分标准为： （ 1） 每个区无论大小均记为 1 分，总评分为疼痛数目； （ 2） 用不同颜色的笔标示不同疼痛强度，分别为无色表示无痛，黄色表示轻度痛，红色表示中度痛，黑色表示重度痛。

　　1. 3 分组与方法
　　治疗前与患者充分沟通，因文化程度差异、经济能力悬殊，接受整体化治疗和单纯药物治疗的 CPP 患者分别为治疗组（ 152 例） 和对照组（ 84 例） .治疗组采用如下方法。（ 1） 非甾体类抗炎药物： 奇诺力，每日 2 次，每次 0. 2 g; 抗抑郁剂舍曲林片 40 mg,每日 1 次，轻度疼痛 3 周 1 个疗程，中度疼痛 4 周 1 个疗程，重度疼痛 6 周 1 个疗程； （ 2） 中药：湿热型 CPP,则以清热利湿、活血化瘀为主，方药用丹参 18 g,赤芍 15 g,木香 12 g,桃仁 9 g,金银花 30 g,蒲公英 30 g,茯苓 12 g,丹皮 9 g,生地 9 g,重者加延胡索 9 g; 寒凝气滞型 CPP,治则以温经散寒、行气活血为主，常用桂枝茯苓汤加减，气虚者加党参 15 g,白术 9 g,黄芪 15 g.（ 3） 物理疗法： 采用直肠微波和腹部光谱疗法形成温热的良性刺激，促进盆腔的血液循环，改善组织营养状态，促进新陈代谢，达到有效的止痛作用。腹部光谱按照疼痛标记的区域照射。（ 4） 心理治疗： 在治疗开始和结束时分别采用汉密尔顿焦虑量表（ HAMA） 的 14 个项目观察记录患者的焦虑程度、最关心的问题、目前状态及因焦虑而引发的各系统症状等，充分了解患者的心理需求，营造一种安全和畅所欲言的氛围，科学合理地向患者解释心理性 CPP 的病理、隐患，介绍目前的治疗方案，通过耐心的倾听、细致地解释和患者反复的交流，建立可信赖的医患关系，使患者积极参与疾病的诊治过程，配合实施特殊的心理治疗技术，如放松疗法、认知疗法、支持疗法、催眠术等，同时鼓励患者持之以恒的进行力所能及的体育锻炼。对照组采用非甾体类抗炎药物奇诺力每日 2 次，每次 0. 2 g; 抗抑郁剂舍曲林片40 mg,每日 1 次，轻度疼痛 3 周 1 个疗程； 中度疼痛 4周 1 个疗程； 重度疼痛 6 周 1 个疗程。

　　1. 4 焦虑因子分析
　　HAMA 总分能较好的反应焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。按照我国量表协作组提供的资料： 总分≥29 分，可能为严重焦虑； ≥21 分，肯定有明显焦虑； ≥14 分，肯定有焦虑； >7 分，可能有焦虑； <7 分，没有焦虑症状.治疗组152 例患者，治疗前后分别由本院两名医生采用交谈与观察的方式，采集入组患者治疗前后症状与病情的变化。

　　1. 5 疗效判定标准
　　参照《中药新药临床研究指导原则（ 试行） 》标准拟定如下: （ 1） 临床痊愈： 自觉疼痛消失，半个月以上未复发； （ 2） 显效： 自觉仍有疼痛，但症状随着治疗日渐减轻； （ 3） 无效： 经治疗症状无明显改善，或停药后半个月以内复发。

　　1. 6 统计学方法
　　采用 SPSS 12. 0 软件包进行统计分析。等级资料的比较采用秩和检验； 计数资料采用χ2检验。P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　经焦虑量表测定，治疗组治疗后焦虑症状较治疗前明显减轻（ P <0. 01） .见表 1.经治疗后，治疗组总有效率 99. 34%,对照组总有效率 44. 05%,两组比较差异有统计学意义（ P <0. 01） .见表 2.【表1.2】

　　
　　3 讨论
　　
　　人的大脑皮质的前回联络疼痛的认知、运动和情感活动，它与网状结构相连，认知及精神因素例如儿童期的经历、以往状况，与其他学习行为、焦虑、应激都可以影响疼痛的感受，尤其是焦虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素。可能导致非器质性 CPP 的心理因素： 夫妻感情不合、性生活不和谐、多年不育、术后焦虑、婆媳关系紧张、工作压力大等。CPP 患者多经历了长时间的临床诊治，辗转多科都没有明确的诊断，只是对症处理，导致疼痛迁延不愈，患者焦虑和疼痛互为因果，恶性循环。因此，药物和理疗联合心理干预整体化治疗非器质性 CPP 大有必要。

　　3. 1 抗抑郁剂
　　舍曲林片是神经元强效和特异的 5-羟色胺再摄取抑制剂，有增强 5-羟色胺传递效应，改善焦虑症状和止痛目的； 非甾体类药物在体内产生的环氧化酶抑制剂，能减少前列腺素合成、抑制血管和平滑肌强烈收缩，具有很好的止痛作用; CPP 患者体内多湿热或寒凝气滞，中药以清热利湿、行气活血为主辅佐治疗; 理疗时温热的良性刺激可促进盆腔血液循环，加快新陈代谢，有效缓解疼痛.

　　3. 2 心理干预
　　从治疗组患者疗程开始和结束时的HAMA 评分情况分析，治疗前患者都有较严重或明显的焦虑情绪，治疗后焦虑情绪明显减轻或消失。非器质性 CPP 患者因疼痛时间较久，就诊次数频繁，大多无明确的诊断和治疗方案，造成严重的心理障碍和焦虑情绪，所以，心理干预非常必要。具体实施心理治疗时必须注意几点： （ 1） 从与患者接触的开始就要努力建立一种可信赖的医患关系，要把医生的角色从治疗方面转为对患者的关心上来，相信她们的疼痛确实存在，使她们信赖医生，才能减轻焦虑； （ 2） 形成医患共同参与型模式，医生与患者以平等关系为基础，共同参与，积极主动地寻求医疗方案并共同实施，医生有意识的培养和增强患者战胜疾病的信心； （ 3） 医生应尽可能详实的了解可能诱发疼痛的心理和社会原因，如儿时的记忆、性伤害、家庭关系紧张等，以便落实最佳的心理治疗方案； （ 4） 医生在进行心理健康评估时要充满自信，要结合患者的具体情况详细解释，让患者明白医生能很好的指导解决个人和家庭的情感问题，要努力让患者充分表达和宣泄，并加以疏导； （ 5） 合理地进行体育锻炼不仅能增加机体免疫力，还可以刺激机体内啡肽的释放，使身心得以放松。合理的营养、科学的锻炼和休息是慢性疼痛得以恢复的前提。

　　心理性 CPP 病程长、社会及心理因素复杂，患者多有明显的焦虑情绪，药物及理疗辅以心理干预整体化治疗经临床验证，可明显减轻患者的负面情绪，消除慢性疼痛。

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