异位妊娠病人的超声图像分析

    本文对我院 2010 -06 ~2012 -06 收治的 103例异位妊娠病人的超声图像进行了回顾性分析，并对异位妊娠的误、漏诊原因进行了分析和讨论。

　　1 资料与方法

　　1. 1 研究对象

　　本组 103 例病人中，年龄 21 ~ 46 岁，平均 35岁。99 例有明确停经史，停经时间 38 ~70d.异位妊娠有三大典型临床症状： 停经、阴道流血、腹痛。

　　病人多有突发下腹剧痛，或在持续性下腹痛基础上突然加重，肛门坠胀及排便感； 伴有不规则阴道出血； 部分有不同程度休克症状。全部病例均经手术、β - HCG 测定或化疗后复查超声证实。

　　1. 2 仪器和方法

　　采用 PHILIPS HD9 彩色超声诊断仪，探头频率为 7MHz.本组病人部分为床旁急诊 B 超检查。

　　进行盆腔多切面扫查，重点观察子宫大小，子宫内膜厚度，宫腔内有无妊娠囊，附件区及盆腔有无包块、包块位置、形态大小，内部回声及周围图像变化，包块周围有无血流信号，并观察盆腹腔有无游离液性暗区，测量液性暗区深度，推测液体量。必要时病人排空膀胱后行阴式超声。

　　2 结果

　　本组超声诊断符合率90. 3% （ 93/103） ,误、漏诊 10 例占9. 7% （ 10/103） .103 例异位妊娠病人中输卵管妊娠 82 例（ 占79. 6%,其中1 例为试管婴儿术后） ,子宫瘢痕处妊娠 7 例（ 占6. 8%） ,宫角妊娠 1 例（ 占1. 0%） ,子宫颈妊娠 1 例（ 占1. 0%） ,腹腔妊娠 1 例（ 占1. 0%） .其超声表现见附表所示。

　　3 讨论

　　异位妊娠（ EP） 是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的 2%,异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良因素有关[1]病死率约占孕产妇死亡总数的 9% ~10%,近 20 年来，EP 的发生率已增加 4 倍[2].因此早期、准确诊断异位妊娠是我们目前急需解决的问题，明确异位妊娠囊的具体位置、大小、是否破裂、腹腔出血量的多少是临床医师确定下一步治疗方案的重要依据。95% 以上的异位妊娠发生于输卵管，而输卵管以壶腹部最为常见。受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂[3]; 少见的异位妊娠包括宫角妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和残角子宫妊娠，剖宫产瘢痕部位妊娠（ CSP） .宫角妊娠是一种特殊部位的宫内异位妊娠[4]; 宫颈妊娠较少见，其发病率占异位妊娠的1. 0%[5]; 腹腔妊娠大多数是继发的，多继发于输卵管妊娠流产或破裂，孕囊落入腹腔，种植于腹膜、腹腔的脏器表面或肠系膜，着床后继续发育成为腹腔妊娠[6].另外随着剖腹产率的增加，剖宫产瘢痕部位妊娠发生率也逐渐上升，已不再少见，该疾病危险性众所周知[7,8],常引起大出血。

　　不同部位不同类型 EP 超声声像图表现不同，应进行综合分析。未破裂的异位妊娠无明显腹痛症状，超声图像也不典型时，应仔细结合临床及化验检查，以免造成误、漏诊。本组误诊病人 8 例： 1例陈旧型宫外孕病人，曾有腹痛史，后逐渐缓解，超声见附件区混合性回声包块、盆腔少量积液误诊为炎性包块； 2 例黄体破裂病人和 1 例清宫后下腹痛病人，超声见盆腔内低回声包块伴有腹痛误诊为宫外孕； 1 例慢性盆腔炎病人，婚后 3 年不孕，有腹痛史，超声见盆腔内低回声包块及少量积液而误诊为炎性包块； 1 例超声见宫腔内圆形无回声区误诊为宫腔内妊娠； 1 例正常部位妊娠发生流产胎囊移位至子宫下段，超声图像表现为子宫峡部瘢痕局部膨隆伴其内变形胚囊误诊 CSP; 1 例为子宫峡部腺肌瘤超声图像表现为子宫峡部瘢痕局部膨隆呈不均质回声团，CDFI 示周边血流信号丰富，病人月经不调伴停经史而误诊为 CSP.2 例漏诊病人： 1 例超声见宫腔内有囊样结构，复查超声囊样结构增大仍未见胎芽，考虑为枯萎孕囊而忽略了输卵管伞端的妊娠囊导致漏诊； 1 例输卵管壶腹部妊娠早期超声未探及异常而漏诊。

　　通过对以上误、漏诊病例的分析我们有以下几点体会： （ 1） 诊断异位妊娠时，必需将声像图特征与临床资料结合起来综合分析，非急诊病人常规做β - HCG 测定。黄体破裂伴盆腹腔的病人，临床症状及超声图像均与宫外孕极为相似，但仔细询问病史，常常无停经史，发病日期与排卵期接近，妊娠试验阴性。另外还应与右下腹阑尾穿孔伴肠间积液相鉴别，坏疽性及穿孔性阑尾炎时，阑尾壁多呈不对称性或层次结构不清，阑尾浆膜层连续性中断，阑尾周围液体量较多，可显示为右下腹混合性包块伴积液[9]（ 见图 1） .但阑尾炎的病人常有右下腹压痛、反跳痛，部分有恶心、呕吐的胃肠道症状，血常规白细胞及中性粒细胞升高而妊娠试验阴性。（ 2） 当血 β - HCG 阳性时，经腹超声显示宫内无妊娠囊、宫旁及附件区无包块时，不能轻易排除异位妊娠，这时阴式超声有可能更早发现异常[10,11],更清晰观察输卵管有无局限性增粗及积液，早期发现早孕孕囊回声。（ 3） 注意与宫内假妊娠囊的鉴别。宫内正常妊娠囊常在宫腔线的一侧内膜层内，呈圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形，常呈“双环征”.而假妊娠囊常为单环状且位于宫腔正中[12],沿宫腔线纵切时常变为条形液暗。（ 4） 对有患性盆腔炎病史、近期有人流史及不孕病人也应高度重视，仔细地进行超声检查，必要时做动态超声追踪观察。（ 5） 根据 Vial 等提出的诊断标准[13]对于典型的剖宫产瘢痕处妊娠的诊断并不困难，但应注意以下情况： （ 1） 当病人合并有子宫峡部肌瘤伴液化、子宫峡部腺肌瘤、剖宫产切口处有子宫内膜异位症病灶时，其声像图都可以表现为子宫峡部向外突出的杂乱回声包块，周边也可以血流信号增多。（ 2） 较多剖宫产者存在子宫瘢痕，这些病人即使正常部位妊娠，当发生流产，胚囊移位至子宫下段时，超声图像可表现为子宫峡部瘢痕局部膨隆伴其内变形胚囊或不均回声团。（ 3） 瘢痕妊娠若未明确诊断，草率清宫时常会出现大出血，再次就诊时，超声图像常表现为子宫峡部混合型团块（ 见图 2） ,血流丰富，不能很好显示孕囊回声，常误诊为子宫肌瘤，这时要仔细学问病史明确诊断。（ 6） 宫角妊娠与宫腔内临近宫角妊娠的鉴别（ 图 3,图 4） .妊娠时，子宫内膜明显增厚呈蜕膜样改变，即使临近宫角，妊娠囊只要在内膜层内，也属于宫内妊娠，临床医师可清宫或药流。但宫角妊娠或输卵管间质部妊娠常位于子宫肌层内，妊娠囊周围缺乏内膜环绕，临床医师常手术，两者处理方法不同，做阴式超声更有优势。还需与宫颈妊娠、子宫峡部滋养叶肿瘤、宫腔操作引起损伤等情况鉴别。

　　综上所述，超声检查方便、快捷，能及时、准确的提供异位妊娠的部位、大小、是否破裂及盆腹腔积液情况，为临床医师制定治疗方案提供有效影像学依据，对于异位妊娠诊断和后期治疗效果的动态监测具有很高的临床价值。在诊断时要充分结合病史及实验室检查或其他影像学诊断方法，综合分析，总结经验，尽量减少误诊漏诊率的发生。

　　参考文献

　　[1]谢红宁。 妇产科超声诊断学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2005: 6

　　[2]欧俊，吴效科。 异位妊娠的治疗现状[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003; 19（ 5） : 309

　　[3]周永昌，郭万学。 超声医学[M]. 北京： 科学技术文献出版社，1999: 1208 -1209

　　[4]张敏，郑兰付，江浩。 彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的价值[J]. 中国现代影像学杂志，2009; 6 （ 9） :113 - 115