妇产科下腹部横切口手术方法及缝合技术研究

　　手术在妇产科疾病治疗中占有重要地位，但手术治疗是创伤的过程，存在切口感染的可能，而切口愈合不良，甚至切口感染是妇产科腹部手术常见的并发症，术后感染作为妇产科常见医院感染，不仅影响患者的手术恢复，而且处置不当易引起严重的后果，甚至危及生命，许多医患矛盾，医疗纠纷也缘于此因。目前，妇产科手术切口愈合问题持续困扰着临床，随着手术技巧的进步，抗生素的合理应用，医务人员认识水平的提高，手术后各种切口感染的发生率逐渐降低，预后也大为改善。

　　资料与方法：2011年1月-2013年8月收治妇产科下腹部横切口手术患者1560例，随机分为两组，观察组900例，采用分层撕开法开腹及皮下脂肪不缝合，直接用4-0的可吸收线皮内连续缝合；对照组660例，采用常规分层开腹法开腹，先缝合皮下脂肪，再用4-0的可吸收线皮内连续缝合。年龄16～72岁。两组年龄、手术原因、手术前准备、麻醉、术后治疗与护理、观察指标两组无差异，手术方法和缝合方法有差异。

　　手术原因：产科的有剖宫产指征，妇科的盆腔肿瘤有手术指征，异位妊娠腹盆腔大出血，甚至失血性休克，卵巢黄体破裂大出血、盆腔脓肿等，知情告知，签字要求手术者。手术前情况：术前常规做好相关检查，有并发症者，非急诊手术，先治疗并发症，待无手术禁忌，签手术协议，择日手术。术前常规围手术期用抗生素，剖宫产的在胎儿娩出后即用抗生素。麻醉：腰麻或腰硬联麻。

　　方法：两者均以下腹部横切口为入径。手术方法：取耻骨联合上2～3横指正中做1横切口，长5～12cm，若有陈旧疤痕，切除原瘢痕组织，观察组切开皮下脂肪2～3cm，深达腹直肌前鞘，术者和助手均匀用力向两侧钝性撕开，横形切开筋膜约3cm，术者和助手再将筋膜向两侧撕开，用止血钳自正中分开腹直肌，术者和助手各用双手示指和中指重叠后向两侧拉开松解腹直肌，术者和助手用手指在腹膜上抠1小口，再向上下钝性撕开。对照组按常规开腹方式。

　　手术后清理腹腔，剖宫产者若胎膜早破或者羊水粪染，用0.5%的甲硝唑清理宫腔，术后再清理盆腔；妇科手术后常规用0.5%的甲硝唑100ml清理腹腔，异位妊娠破裂或是卵巢黄体囊肿破裂大出血，或是盆腔脓肿术后，先用生理盐水清理腹盆腔，再用干盐水垫抹净，再置入0.5%甲硝唑100ml，清点器械、纱布无误，逐层关腹。缝合方法：用4-0的可吸收线连续缝合腹膜层，1-0或2-0的可吸收线连续缝合筋膜层，对合肌层，剖宫产用1-0的可吸收线间断缝合1～2针，因再次手术，分离粘连时肌肉断裂或术中不小心致肌肉断裂，对合后用可1-0吸收线缝合，认真清理皮下脂肪层的积血和渗液，有活动性出血者压迫止血或1号丝线结扎或缝扎止血，观察组不缝合皮下脂肪，直接用1-0的可吸收线皮内连续缝合，对照组先缝合皮下脂肪，再用1-0的可吸收线皮内连续缝合。术后治疗与护理：术后下腹部切口常规用沙袋(重量因人而异)压迫6～10小时，心电监护24小时，精心护理，做好心理治疗，健康宣教，禁食6小时后改半流质饮食，置长期尿管接无菌尿袋24～48小时，拔尿管后常规下腹部切口微波理疗，静滴抗生素48～72小时，如无特殊5～6天出院。

　　观察指标：两组均观察手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、切口疼痛情况、术后病率及甲级愈合、脂肪液化、伤口感染、硬结、住院天数、平均医疗费用、患者满意度调查、并进行术后随访。

　　结 果

　　两组手术观察指标比较。

　　讨 论

　　腹部切口感染多发生于切口出血、血肿、异物的基础上。而下腹部横切口手术采用分层钝性撕拉法开腹，使走形于其中的血管、神经，借助本身的弹性完整的保留下来，钝性撕拉分离不易伤及腹腔脏器，减少血管损伤。腹部切口的愈合，除与手术创伤、感染、营养等因素有关外，与手术时的缝合技巧有很大关系。我们认为手术缝合方法是影响切口愈合不良的主要因素。一般外科皮肤切口缝合的目的是促进愈合，切口缝合方法直接影响伤口的愈合，不正确的缝合者皮下形成张力，残留死腔。因此，连续缝合皮肤时，一定注意避免张力过高，缝合过后的腹部皮肤自然、美观，不能出现因进针过于表浅而显现的表面局部点状凹陷，不能出现因牵拉过紧而出现的表面皱折，类似橘皮样改变。否则因影响皮肤血供进而影响切口愈合。不缝合皮下脂肪层，使脂肪细胞不被破坏，脂肪液化减少。任何缝合都会发生急性炎性反应，即便用反应最小的缝线缝合切口，缝合部位的组织坏死、异物反应也较不缝合脂肪者重。观察组900例妇产科患者不缝合皮下脂肪层，结果伤口感染少，脂肪液化少，且伤口愈合快。缝不缝合皮下脂肪层，常考虑的问题是担心留下死腔，切口取的部位是人体皮肤张力线，皮肤予皮内缝合时，将皮下脂肪层自然对合，但不缝合的皮下脂肪区域组织炎性反应、组织坏死、异物反应轻，伤口愈合也最快。

　　采用可吸收线缝合筋膜，减少了常规丝线缝合的异物反应，从而也降低了术后病率，皮肤用4-0的可吸收线皮内缝合，不需拆线，解除了患者对拆线时疼痛的顾虑。另外，手术伤口愈合后表面平整、易被腹部皱褶遮盖，不影响体表美观。手术时间短，对上腹腔干扰少，术中对肠壁刺激小，患者术后6小时改半卧位，6小时后进食半流质，24～48小时拔尿管后下床活动，胃肠功能恢复快，肛门排气时间短，也加强了腹壁的重力作用，使脂肪自然下垂。微波照射理疗促进妇产科下腹部横切口的愈合，尤其是生育过后的妇女，脂肪分布大多集中于下腹部，该处脂肪组织厚，血运少，创伤后易出现脂肪细胞壁破裂，脂肪外渗，发生切口脂肪液化，甚至继发感染。

　　综上所述，妇产科下腹部横切口采用分层撕开法开腹及皮下脂肪不缝合，具有脂肪液化少、手术时间短、手术损伤小、手术出血少、术后病率低、术后疼痛轻、术后恢复快、不需拆线，伤口甲级愈合率高且美观，硬节少，住院时间短、节约资源、平均医疗费用少、群众满意度高、减少了医疗纠纷，获得了社会效益和经济效益。而且手术简便、快捷、安全易学会，深受广大医生的青睐，值得临床推广。

　　参考文献：
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