中医四诊技术教学中行为主义和建构主义学习理论的应用

　　摘要：“四诊”技能培训是中医诊断学课程的组成部分。基于行为主义和建构主义的学习理论，结合“四诊”技能培训的特点，构建了望诊、切诊“刺激-反应-强化-重复-形成”的培训模式及问诊“情境模拟-主动思考-交流互动”的培训模式，两种模式的建立旨在帮助学生掌握诊查方法的规范化操作，对所涉及的知识点有正确认知和有效辨识，并促进学生辨证思维能力的形成和拓展，从而达到掌握中医四诊技能并能应用于中医临床和构建辨证思维能力的目的。
　　
　　关键词：行为主义；建构主义；中医诊断学；四诊技能；教学模式。
　　
　　“四诊”技能培训是中医诊断学课程的组成部分。通过对学生进行望、闻、问、切的基本技能、基本知识的临床前集中模拟训练，让学生正确掌握中医四诊的使用方法，准确识别由四诊采集的临床症状的特征，并能判断其临床意义，从而培养学生具备综合分析四诊资料而做出合理辨识病证的能力。四诊技能是每一名中医医学生应该具备的基本专业素质。因此，如何通过“四诊”技能培训的有效教学帮助学生具备这样的专业素质，是其教学目标，是每一名教学人员应该思考的问题。以教育心理学理论为依据产生的学习理论，描述了教育中存在的普遍规律性，遵循学习理论可为构建教学模式提供一定的科学依据。笔者基于行为主义和建构主义学习理论，结合“四诊”技能培训的特点构建了该课程的教学模式。
　　
　　1 基于行为主义学习理论结合四诊技能培训特点构建教学模式。
　　
　　新行为主义者斯金纳在古典行为主义者华生的“刺激-反应联结”基础上提出了强化的概念，强调强化训练是解释机体学习过程的主要机制，形成了学习过程是“刺激-反应-强化”过程的基本观点，提出了教师的直线式编序和学生的填充式反应方式，即传统的灌输式学习方法。基于这种理论的学习模式适合于概念式知识的传授及标准操作方法和程序的学习。
　　
　　中医“四诊”技能培训需要通过教师或借助多媒体将四诊的标准化操作方法及步骤演示给学生，在培训中，强调方法传授时的准确性及可重复性，即学生在学习了标准的操作手法后，能够准确重复出来。同时通过借助显示临床症状特征的图片或课件演示，让学生将常见临床症状的特征记忆下来并具备识别的能力。这就要求按照行为主义学习理论的内容，将所需讲授的内容细节化。在培训中形成了“刺激（教师示范或通过多媒体视频示范）-反应（学生模仿）-强化（教师纠正不足及强调要点）-重复（学生反复训练）-形成（考核后达标）”的模式。现就望诊及切诊培训模式做一介绍。
　　
　　望诊训练一般包括对全身及局部进行望诊的方法，常见征象的识别和临床意义分析等训练内容。训练中，方法上的标准化培训尤其体现在舌象的诊查，为了达到训练目的，训练时通过多媒体的课件演示及教师示范，要将伸舌的正确方法细化为具体的环节并将规范操作演示给学生，如体位，伸舌的长度及姿态、舌尖摆放的位置，具体伸舌的时间等。而望诊部分的图片演示是让学生能识别常见望诊所得征象的重要手段，这部分内容也是望诊训练中的重点，如全身望诊中神、色、形、态等各种临床常见征象及局部望诊的常见征象均可以图片的形式展现给学生，在图片演示中，要注意不同征象之间的比较，如“望神”中“有神”“少神”“无神”“失神”图片的比较，可给学生在识别征象时更有效的刺激，让学生通过对比由视觉的感知形成大脑的认知，从而有助于有效记忆。在望诊培训中借助多媒体进行图片演示，这种图片的集中演示往往内容详尽而全面，避免了在有限的临床见习或实习中有些临床问题难以遇到的不足。以舌象训练为例，尽可能地给学生展示了所能涉及的包括舌质、舌苔多方面信息的图片，如包括舌神的荣枯；舌色的淡红、淡白、红绛、青紫；舌形的胖瘦、点刺、裂纹、齿痕；舌态的痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩；舌下络脉形态的长短、粗细或其他形态改变及颜色的浅淡紫暗等；舌苔苔质的厚薄、腐腻、润燥、偏全及苔色的白、黄、灰黑等内容，通过演示，让学生具备辨识常见舌象特征的能力。在望诊图片演示中除了对同一内容多次重复展示，以强化记忆外，还通过图片辨识的考核的方式促进学生的主动学习，以达到准确识别的目的。
　　
　　切诊训练包括脉诊和按诊训练。对诊脉方法的培训，可通过多媒体视频示教及教师现场示范完成，在现场示范时由带教老师选择学生志愿者，教师为诊脉者，学生为被诊者，带教老师演示正确的指法，完成寸口定位、寸、关、尺三部定位、布指、运指的诊脉操作过程。因诊脉手法直观可见，故比较容易掌握。切脉培训中的重点及难点是对脉象体象特征识别能力的培训，因脉象是诊脉者通过手指对寸口部桡动脉的切按而感知到的有关脉动位置深浅、速率快慢、节律整齐与否、有力无力以及脉形粗细、长短、紧松、滑涩等信息反映于人脑而得出的总体印象，具有抽象性。因此，对脉象体象特征的培训如果只用言语的描述是很难让学生掌握的。而模拟脉象的仪器为临床前脉象体象特征识别能力的形成提供了条件和媒介，而且还可克服临床见习或实习中一些脉象难以遇到的不足，让学生对脉象特征有较为全面的认识。
     
       此外，根据加涅提出的学习等级或累积学习的观点，在掌握复杂的行为单元之前，应该先掌握简单的、更小的行为单元。这一理论应用于脉诊体象特征识别的训练中是有意义的，如“位、数、形、势”四要素是公认的脉象构成的要素，具体可包括脉位（浮沉）、脉率（快慢）、节律（匀整与否）、长短、宽细、软硬、利涩（流利与艰涩）、张驰（紧张与松弛）、搏动力的强弱及有根无根等要素。在脉象特征训练时，针对常见的脉象要素对学生进行训练，如通过脉象模拟训练仪或挑选出有典型脉象表现的学生作为被示范对象，让学生体会脉的浮、沉要素，迟、数要素，节律匀整与不齐要素，长、短要素，宽、细要素，软、硬要素，力量的强、弱要素，流利、艰涩要素等。通过训练，可使学生对脉象有自己比较聚象的认知。
　　
　　为了达到让学生掌握诊脉方法及正确辨识脉象要素及识别脉象的培训目的，需要不断强化，不断重复，且通过考核来评价培训目标完成的情况。具体考核方式如下：①由学生自愿组合，两人为一组，互相扮演诊脉者和被诊者，分别完成诊脉过程，教师对其诊脉方法作出评定。②借助脉象模拟手考核对某种脉象特征掌握的情况，可随机选出10种常见脉象，让学生切脉后，描述脉象的特征，并说出具体的脉象名称。
　　
　　按诊训练中有触、摸、按、扣4种手法，且不同部位与不同病证所用手法不同，故目前一些单位制作的针对不同部位、不同病证的手法演示及征象辨识的多媒体课件为训练提供了全面而直观的示范。在培训中，通过学生之间的相互模拟练习，可达到训练目的。
　　
　　2 基于建构主义学习理论结合四诊技能培训的特点构建培训模式。
　　
　　建构主义学习理论是在认知心理学理论基础上提出的学习理论。该理论强调教学应以培养学生的自主学习能力为目标。建构主义学习理论有以下几个观点：①学生不是知识被动的接受者，而是学习的主体。教师不主宰课堂，而要帮助和促进学生思维的建构。②应在与现实情况基本一致或类似的情境中进行学习。教师应根据教学内容和目标，创设与学习主题相关的情境，引导学生多角度、多层次地探讨问题。③注重学生实践能力和创新能力的培养。④学生之间、师生之间应有协作交流。在合作情境中学习，增加学生与他人分享经验的机会，通过交流可以接触新观点或新方法，可转换思考的方向，从而达到独自学习时所得不到的对知识的理解。
　　
　　研究者认为简化的、有控制的教学环境在训练学生的基本技能方面虽然有效，但学生形成的认识可能是割裂、分离、与实际脱节的，其理解水平以及熟练地解决问题的能力是非常有限的。
　　
　　因此，基于上述建构主义学习理论的观点，主动性学习及开放性情境教学方式对于学生综合现象以分析规律的思维能力培养及在现有知识基础上拓展思维而提出新认识、新观点的创新能力培养是有帮助的。
　　
　　四诊技能培训中“问诊训练”的过程其实是在询问过程中建立辨证思维的过程，用建构主义学习理论进行该部分的训练是符合问诊训练的特征及训练目的的。问诊训练中“抓重点（主诉）”和“围绕重点全面询问及问辨结合”的方式是其关键点，而情境模式的设立有助于问诊过程的实施，故以学生为主导的医患角色扮演方式是问诊训练行之有效的方式，笔者在进行训练时即采用了这样的模式。训练前，告知学生以自愿方式组合成小组，每组4~5人，由教师布置问诊的主题，如“问疼痛”“问失眠”“问寒热”等，或给出某个案例或由学生自行选择案例，课前学生编排好演示脚本，实训演练时，每一组由2至多名同学分别扮演医生及病人角色进行问诊过程的模拟。在训练中形成了以下的培训模式：情境模拟（学生角色扮演）-主动思考（模拟演示的学生对四诊信息进行概括，并得出病证结论及分析）-交流互动（规定每个组选出学生代表，以评价演示过程中的优点及不足，并给出合理的分数，再由教师比较不同小组的演示情况，评价演示过程中的优点及不足，并给出合理的分数评断）。这样的训练模式激励了学生的学习主动性，角色扮演之前脚本的编写有助于激发学生对问诊过程中语言交流方式和询问技巧的思考，而问诊中语言交流方式和询问技巧并非固定程式，与患者所诉说的病证、需求、性格特征及医者的交流技巧有一定的关系，这种技能的学习通过以学生为主体的情境性模式让学生不仅能掌握基本技能，还可灵活变通。而学生的总结、点评及教师的点评促进了学生的主动思考及学生与学生之间、学生与教师之间的交流，促使学生通过交流建立兴趣，并转换思路，达到独自学习时所得不到的对知识点的理解，从而利于学生思辨能力的构建。
　　
　　上述培训内容的完成及目标的实现需建立在规范化的基础上，应以规范化操作文件和环境为依托和条件：①规范教学文件即四诊技能培训教案，内容除了说明培训时间安排、培训要求、培训内容、培训的重点及难点外，应该对某一操作手法的具体实施方法及步骤进行规范化描述。这种将四诊培训中的具体操作过程编排成具体步骤及细节的教案，可使每一位承担培训任务的老师能按照统一的要求，准确的方法对学生进行培训。②按照行为主义学习理论，要使学生积累大量的技能，就须提供相应的环境来支持教师或其他信息源向学生有效地传递信息，并且让学生有机会能反复操练技能，直至熟练掌握。故“四诊”技能培训应有相应的培训地点及设备做支撑。我们设立了专门的四诊培训室，配备了多媒体系统和相关的课件、图片等最基本的培训所需设施和媒介，还配备有舌象仪、舌象模型、脉象仪及可用于按诊训练的模拟人等。若条件允许，可建立配备局域网的多功能培训室及其他四诊辅助培训设备。
　　
　　3 小结

       基于学习理论，我们构建了望诊、切诊的“刺激-反应-强化-重复-形成”培训模式及问诊的“情境模拟-主动思考-交流互动”培训模式，自2007年开始，按照上述模式，对开设中医诊断学课程的各班级进行集中实训，人均培训时间为8学时，取得了较良好的培训效果。上述模式基于建构主义学习理论，结合四诊技能培训的特点和培训目标，其目的是帮助学生掌握诊查方法的规范化操作程序，对所涉及的知识点有正确的认知和有效的辨识，并促进学生思维能力的形成和扩展，从而达到掌握中医四诊技能并能应用于中医临床和构建辨证思维能力的目的。
　　
　　通过培训还发现一些问题，值得在今后的教学中进一步探索，比如如何结合教学实际要求使四诊训练仪器更加完善，并更好地应用于技能实践教学。另外，问诊模拟实训中涉及的临床问题常常单纯，问诊程序规范而具有操作性，但临床上常常遇到复杂的问题，所涉及的问诊内容庞杂而无规律性。若能针对某些复杂病例，将问诊过程录制下来并制作成教学光盘，在教学中通过光盘演示让学生能更好地针对临床复杂问题，在询问要点及问诊逻辑性方面有直观的、感性的认识，则利于学生面对实际临床病人时，能更加有效地实施问诊。
　　
　　参考文献：　　
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