住院总医师在实习生临床教学中的作用

　　神经病学是一门专业性很强、涉及面较广的临床学科，在大学理论教学中，神经病学临床课时少，同时大脑、脊髓复杂神经解剖理论均增加了实习医生入科实习时的畏难情绪，不利于临床教学的实施。常规神经内科实习时间为 2 周，虽然住院总医师不是实习医师的直接带教老师，但由于住院总医师“住”在病房的优势，教学时间和机会均多于科室普通带教老师。为了进一步提高临床实习质量，本文就住院总医师在实习生临床教学中的作用进行了初步探索和思考。

　　一、研究对象

　　2011 年 11 月至 2012 年 4 月间，至某三甲医院神经内科96 名实习学生随机分为会诊带教组和对照组 2 组，所有的实习学生均在同一病区实习，80 人为 2008 级临床医学专业，16人为七年制临床专业。

　　二、研究方法

　　根据医科大学的带教要求，对照组进行常规的临床教学，包括治疗组查房带教，专科病历书写讲课，临床基本技能培训，疑难病例讨论; 会诊带教组在常规实习教学基础上，要求每人 2 次晚间跟随住院总参加兄弟科室及抢救室会诊。实习结束时进行考试及问卷调查，进一步进行结果分析。考试包括客观选择题( 满分 60 分) 和常见病例分析题( 满分 40 分) ，病例分析题根据神经内科护理常规、检查检验、治疗原则分为 3 个得分点。2 组按照成绩进行 t 检验。

　　问卷调查为无记名形式，除了专业和性别的设置外，包括在实习带教中( 1) 带教重点是否明确具体; ( 2) 神经内科急症诊疗带教; ( 3) 危重患者的诊疗示范; ( 4) 带教老师沟通技巧评价; ( 5) 实习医生值班强度; ( 6) 带教形式多样化; ( 7)临床操作实践; ( 8) 带教综合评分 8 项问题设置。这一项问卷按照 likert 5 分量表计分，极不满意为1 分，不满意为2 分，不确定为 3 分，满意 4 分，非常满意 5 分。

　　三、研究结果

　　( 一) 会诊带教组实施情况总结

　　48 名学生均按照要求跟随住院总医师参加了晚间的会诊值班两次，时间为 3 个小时，其中急诊抢救室会诊 133 次，包括昏迷待查 76 次，头痛待查 23 次，精神症状待查 34 次，大内科会诊 92 次，外科急诊会诊 15 次，其中术后烦躁 12次，昏迷待查 3 次。

　　( 二) 笔试成绩分析

　　带教组与对照组在笔试客观题部分成绩没有显著性差异，但在常见病例分析题的得分较对照组明显提高，P ＜0．05。

　　( 三) 教学问卷调查结果

　　本次问卷发放 96 份，回收有效问卷 96 份，应答率100% ，如表 2 所示，会诊带教组实习医生在带教重点掌握，急症处理，自信度评价及综合满意度方面明显高于常规实习组( P ＜0． 01) ，需要指出的是，虽然会诊带教组学生被要求夜晚跟随住院总夜查房及会诊，但 2 组实习学生在值班强度上的评价相对满意，两组无显著性差异( P = 0． 16) 。结果同时显示，两组实习同学均认为实习过程中临床操作机会偏少，实践机会不多。

　　四、讨 论

　　在大学教学中，神经病学是相对比较难于记忆的学科之一，神经系统疾病的诊断与内科系统疾病诊断思路不同，要求医师根据神经病学的理论知识结合必要的临床资料而建立，强调定位诊断及定性诊断。多数医学生存在对于神经病学畏难情绪，一定程度上影响了实习的质量，也容易滋生实习倦怠情绪。近年，以问题为中心的教学方法得到了较为广泛的研究和推广，神经病学教育者也开展了标准化病人，分专题教学等课堂教学研究，在此基础上，结合综合医院内神经内科科室会诊较多的特点，开展本研究项目，其本质上也是一种以问题为中心的教学方法，学科间的交叉可以帮助实习医生更好地理解疾病之间的纵横联系，消除倦怠感，同时在询问病史，查体方面可以得到一对一的指导。

　　本研究发现，在夜间带教的过程中，实习医生可以在会诊时更方便、及时与带教老师有针对性沟通，熟悉掌握神经科常见疾病的诊疗思路及处理方法，相对减弱了“你说我听”被动的实习模式。在工作量方面，问卷调查结果未提示实习医生认为参与会诊增加了实习工作强度，而对于与患者家属沟通能力，处理危重患者处理的自信心增加可能与急诊抢救室会诊经历有关。实习医生普遍反映的临床操作机会偏少出了与当今医疗环境有关，神经科临床操作以腰椎穿刺术多见也可能是重要原因，在模拟人上操作可部分弥补不足。

　　研究结束后，开展了实习学生实习反馈问卷调查，实施带教的住院总医师高票当选优秀带教老师，从侧面证明了实习学生对于住院总会诊带教这一教学内容的肯定。

　　本研究实施中也发现一些需要思考和改进的问题，急会诊强调时间上的急迫性，会诊现场后进一步总结可能更有利于实习医生综合临床思维能力的培养，同时，为避免此带教流于形式，带教住院总医师积极主动性和医院相关配套的质控制度也是保证实施效果的重要因素。我们同时认为，目前环境下，重视临床住院总医师带教角色有利于提高临床实习质量，教学相长，也有利于培养德才兼备的医生，系统化的总结相关的经验需要更长期的研究。

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