新医改方案提出“完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”.在新医改环境下，公立医院要体现公益性，适应改革和发展需要，充分调动职工的工作积极性、主动性和创造性，确保医院持续稳定地发展。为实现这些目标，如何充分利用奖金分配这一经济杠杆，建立科学、合理、公平并且适合医院实际情况的奖金分配制度，成为医院管理者亟待解决的问题。
结余提成法的不足
某院在实行以工作量为基础的医院奖金分配改革之前，采用大部分医院实施的“成本核算、结余提成”的奖金分配方法。这种分配模式能有效刺激医院各个科室增收节支的积级性，在提高医院的经济效益上功不可没.但是在分配过程中存在以下弊端，迫切需要改进和完善。
1.无法全面反映不同科室、不同医疗服务高技术、高风险的价值含量。无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险因素。尤其是我国目前的医疗收费价格体系尚不十分完善，某些项目的医疗价格并不能真实地反映其劳动的复杂性和技术水平的高低，以“医疗经济价值”代替“医疗服务价值”进行绩效衡量与评价，显然是不合理的.
2.科室奖金数与工作量的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化，医生和护理人员的工作全部以收入来实现，无法反映各自工作数量和质量。
3.在奖金分配中未定基本工作任务，淡化了超额劳动的概念，背离了“超额劳动是奖金的源泉”的马克思主义劳动价值论.
4.未以医院发展目标为导向，体现公益性较差，容易导致医疗费用快速增长。
基于工作量的绩效分配新模式
1.新月度奖金分配原则和特点
某院从2012年6月开始实行新的月度奖金分配方案，这一分配方案充分体现了“多劳多得，优绩优酬”,向临床一线倾斜，向责任重、风险大、技术难的岗位倾斜，同时兼顾院内相对平衡的分配原则，新的月度奖金方案具有如下特点：
1.1 重视工作量奖励
内科工作量月度奖金约占科室奖金总额的50-60%,外科工作量月度奖金约占科室奖金总额的60-70%.
1.2 激励急诊收住，鼓励疑难危重收治
医院设置了急诊人次、急诊入院、急诊手术、疑难危重奖励。
1.3 侧重手工操作、治疗性收入
2.临床科室奖金核算办法
药品收入和计价的材料收入不计提科室奖金。首先根据医院历史工作量情况，设定一个基本工作量，使月度奖金旨在体现科室的超额劳动量。经过前期的反复测算，医院确定以前三年工作量的月平均值为基数，完成基数的50%部分不计奖。其次对工作量模块的核算，采用阶梯核算法。即月实际完成基数的50%以内部分不计奖，当月完成基数的50%-100%部分按一倍绩效单价计奖，100%以上部分按1.5倍绩效单价计奖。
临床科室月度奖金主要与科室当月完成的工作量和治疗等收入挂钩。临床科室月奖总额=∑（科室当月完成的各项业务数量×绩效单价）+∑（科室当月完成的各项治疗等收入金额×各治疗等收入项目计奖比率）±奖罚金额-负性指标扣奖金额。
2.1 工作量模块奖金
为了更好的体现各科室医生、护士的工作努力程度、工作负担和医生的实际价值贡献，按照客观性、全面性和可操作性原则，借鉴KPI理论思路，最终采用门诊人次、出院人次、实际占用床日、手术工作量为主要工作量指标来核算科室工作量月度奖金。其中手术工作量以手术单元为计算单位，根据手术级别分别设定。此外，还设置了新技术、新项目的开展奖励以及急诊收住、疑难危重收治奖励。对于不同科室的工作量绩效单价，根据病种平均住院日情况、人力投入、耗时等情况分档确定。
2.2 治疗操作类收入模块奖金
对于治疗操作类收入，主要包括治疗费、检查治疗收入、监护监测费、护理费等。根据其技术、责任、风险、效益等因素确定计奖比率。技术、责任、风险越高，其计奖比率越高。纯手工治疗、设备配合治疗计奖比率高；主要使用设备治疗，计奖比率低。花费时间多者，分配比率高，反之则分配比率低.一般提比在5-20%范围。
2.3 奖罚项目
扣罚项目包括科室办公用品超额扣罚、医疗纠纷赔偿、医保扣款、病人欠费扣奖、其他扣奖等。奖励项目根据一定时期医院管理目标进行确定。
2.4 负性指标
为避免数量考核月度奖金分配方案出现追求数量提高的同时忽略质量和成本控制等现象，设置床位利用率控制指标、全成本结余指标、药品占比指标等作为月度奖金的负性指标。
3.医技科室月度奖金
根据医技科室不同业务特点，分为服务项目绩效系数法和核算收入绩效系数法。服务项目绩效系数法首先根据科室实际情况选定计奖服务项目，确定一个基本项目的绩效系数为1,其它主要项目则根据收费标准、操作时间、人力投入等确定各自的绩效系数。医技科室月奖金总额=平均每绩效系数奖金×∑（各项目基数〔50%-100%〕工作量×各项目绩效系数）+1.5×平均每绩效系数奖金×∑（各项目基数100%以上部分工作量×各项目绩效系数）±奖罚金额。因个别医技科室服务项目繁多，劳务投入差异不明显，为简化核算方案，使用净收入提成的方法核定科室月奖水平。
4.组织实施
为了保证新的月度奖金分配方案的顺利实施，医院成立了医院月度绩效奖金管理小组，由院长担任组长，主要负责奖金方针政策的制定和有关重大事项的决策。
管理小组负责月度绩效奖金的分配审核，并根据每月发放情况和业务运行情况进行分析，对科室进行指导，确保月度奖金激励效果落到实处。新月度奖金方案在正式实施之前，还必须经过前期分析调研、方案设计、建立预测模型等反复推敲和试验等环节，特别是在方案实施前必须让每个科室都能了解新方案，并充分听取大家意见，不断完善与调整，这样才使新方案正式进入实施。配合新方案实施，出台二次分配方案指导意见。
实施效果
1.公益性得到提高，促进医院又好又快发展
通过以工作量为基础的奖金分配改革，今年1-5月比去年同期工作数量明显提高，门诊量上升了9%,出院病人增加了10%,手术人次增加了14%,而实际占用总床日只提高了1%.主要原因是医院病床使用率已满负荷且为了保证质量控制加床，因此增长幅度相对较低；药品比率下降了2%,门诊均次费用下降了0.36%;运行效率有所提高，平均住院日缩短了0.7天，床位利用率提高了1.9%;病人满意度也有所提高，在一定程度上缓解了群众看病难、就医难的问题，医院美誉度不断提升，社会影响力逐渐加强。
2.进一步激发职工积极性、主动性、创造性
实践证明，以工作量为基础的奖金分配方案，绩效单价体现了劳动价值，激励点更准确，员工的积级性、主动性得到了充分提升和挖掘，从而尽其所能更好地为患者服务。新奖金分配方案通过设置特殊项目，对高新项目给予较大倾斜，医师、护理人员不断创新工作，新技术不断应用到临床中，医疗手段的多样化也提高了病人的满意度。同时绩效提高了，职工满意度也得到了提高。
3.核算工作效率大幅度提高
新的奖金分配方案计算简便，可操作性强。医院正在开发奖金核算分析系统，实现与HIS系统对接，极大提高了工作效率，奖金核算人员可以将更多时间投放到奖金发放后的跟踪反馈和分析上。
新月度奖金方案讨论
1.“发展”是解决奖金核算与分配的真正“钥匙”
新的月度奖金分配是一个进取型的方案，通过“自己和自己比”,对于工作量采用阶梯核算法。在一定时期内，月实际完成基数的50%以内部分不计奖是不变的，随着工作量的增加，工作量奖金金额的增长率将大于工作量的增长率。新的方案用发展的办法解决奖金分配的问题，体现了奖金分配目的绝不仅仅是对医院目前已有的蛋糕进行切分和为这种分蛋糕的方法提供适当的依据，而是通过分蛋糕的方法和依据使医院将来的蛋糕做得更大。
2.制定负性指标，控制负面效应
经济政策是一种导向，任何一项制度的出台都有可能带来某种负面效应，所以在制定奖金分配政策时必须制定相应的制约措施，避免趋利心理可能导致的不良后果.新的月度奖金分配通过奖金分配与工作量直接挂钩可以最大程度的调动医师、护士积极性，从而提供更多优质服务。同时为避免数量计奖导致追求数量提高的同时忽略质量和成本控制等现象，设置了相关负性指标，确保数量与质量、社会经济效益协调发展。
3.建立信息反馈机制，持续优化新方案
经管理小组讨论通过后，核算人员及时将数据反馈给科室。各科室可以清楚了解奖金变动的主要原因，以及科室如何能对奖金的分配产生有利影响，奖金的激励效果得到了明显提升。对于月度奖金连续3个月以上异常偏低的科室，进行及时走访、沟通，分析连续偏低的原因，提出改进建议并跟踪改进情况。此外，多次在片区、护士长会议上对新月度奖金方案特点、核算流程等进行解读，对变动工作量下人均奖金变动杠杆分析，并收集汇总反馈意见，使医院管理层能及时了解新方案是否达到了期望中的效果，不断改进和完善新月度奖金分配方案的科学性、合理性、公平性。
4.医院和科室质量效率兼顾公平
由于医院的特殊性，决定了医院的一切工作，以质量效率为中心，在奖金分配中，要体现质量和效率的基础上还要兼顾公平，如重症监护室、急诊科等，由于其病人性质、承担社会公益责任等特点，给予一定政策倾斜。同时方案要考虑医院的实际情况和同等级同城医院之间的平衡性，要符合医院自身文化导向。
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