北京朝阳医院 （以下简称该院） 自2011年7月先后进行医保总额预付制、取消药品加成、住院DRGS付费等多项公立医院改革试点，这些改革措施，完全颠覆了医院以前的管理模式，给该院的经济管理提出更高的要求。财务部门必须转变职能，加强规划、预算、绩效和成本管理，规范经济业务流程。
1 医院全面预算管理的流程
该院全面预算管理实行三级预算管理体系，按归口管理的垂直管理模式，上传下达，层层落实。第一级为预算管理委员会 （党政联席会），负责制定医院战略目标；第二级为各职能管理部门，负责编制归口管理的经济业务的项目预算，财务处为预算日常管理机构；第三级为基层医疗业务部门预算，由归口管理部门负责将将工作量、次均费用、药占比、成本控制率等指标分解至各医疗业务部门，明确医院内部各层级、各部门的责、权、利。通过预算编制、预算执行和预算考核三个环节之间的相互关联和作用，实现对医院所有经济活动的有效控制 （图1）。
2 全面预算管理的关键环节及实施
全面预算管理是将医院经营目标量化，并通过有效配置和使用医院资源来实现其目标的过程。在实践中，该院注重全面预算管理与医院战略管理的有效结合，实施以预算为导向，以平衡记分卡为核心的综合目标管理，并通过预算管理加强资金和成本的管控。
2.1预算目标的分解与综合目标管理控制
2.1.1科学合理编制预算，提高预算执行的准确性。该院编制收入预算时，主要结合预算年度医院发展目标和工作要点，主管部门对公立医院的考核指标，采用移动平均的统计方法预测各种医疗效率指标，形成医疗收入预算；原则上财政补助收入不做增长。
支出预算普遍采用零基预算的编制方法，按照“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则编制[1].财务部门依据各归口管理职能部门上报的预算项目和资金汇总后报预算管理委员会召开预算讨论会，由各归口管理部门负责人汇报预算的编制依据和经费使用范围，经过“二上二下”的讨论、审议后形成医院收支预算，并将部门项目预算下达至各职能管理部门。培训费、会议费、三公经费实行单项控制，分别由科研处、院办、总务处等部门负责预算编制和经费管理。财务处根据医院总体预算目标预留医院机动经费 （总收入的0.5%） 用于政策性任务和突发事件，杜绝各部门为争取经费而虚报预算的现象。
2.1.2细化分解预算目标，是综合目标管理的基础。预算目标分解是对医院预算指标细化和落实的过程，将预算目标层层分解至各基层医疗业务部门，落实到具体的预算执行部门，作为预算执行和考核的基础，目的是保证医院预算目标的实现。预算目标分解一般采用基数法，即按照各部门上一年度预算执行状况，预测预算年度增长速度，在此基础上确定科室预算目标。指标分解时要注意兼顾个体，避免出现“鞭打快牛”和“直接放弃”的现象。按照 《国家卫生计生委办公厅关于印发公立医院预决算报告制度暂行规定的通知》（国卫办财务发 〔2015〕17号） 的要求：不得将医院收入指标分解到各科室。该院为保证预算目标的实现，引导科室合理诊疗行为，充分利用医疗资源，增加社会效益，医院对医疗服务效率指标进行分解；对于支出预算指标，实行职能部门归口管理的模式，由各归口管理部门将卫生材料、办公用品、低值易耗、水费、电费及维修、物业等可控成本，细化分解至各基层医疗业务部门，各项成本指标要略低于医院成本费用总量控制指标。
2.1.3优化绩效考评体系，确定综合目标管理指标。该院实行预算引导下的综合目标管理，从定量指标和定性指标两方面对基层医疗业务部门进行考核。绩效考核指标体系以平衡记分卡为工具，重点从财务、内部流程、患者、学习和成长等4个维度进行指标设计，抓住关键业绩指标 （KPI），并赋予不同的权重和分值，形成完整的综合目标管理绩效考核体系。
该院的关键指标包括患者满意度、工作量、床位使用率、平均住院日、病房手术例数、医疗投诉发生率、感染漏报率、病案返修率、药占比及成本控制率等指标，同时设定辅助考核指标，通过签订目标管理责任书的方式，与绩效考核相结合，形成完整的预算执行体系和科室综合目标管理体系。综合目标管理可以充分调动员工积极性，发挥绩效指挥棒的作用，更好地服务于医院战略目标。综合目标管理体系的建立成为保证预算执行的重要手段，是建立全面预算管理激励和约束机制的重要保障。
2.2编制现金流量表预算，合理调配医院资金
现金流量表预算不仅可以系统展示预算年度医院不同业务活动产生的现金流入和现金流出，反映医院现金收支平衡情况，而且有利于分析现金收支的合理性，促使医院合理调配和使用资金，控制资金短缺风险，保证资金供应，提高资金使用效率和效果。
2.2.1加强资产配置预算管理，提高资金使用效率。要牢固树立依法理财的观念，优化资金投向，规范资金使用方式，提高资金使用效益。要遵循稳健性原则，对大型设备和基本建设支出等重大项目进行可行性研究和论证，对不具备实施条件的项目一律不予安排。
该院在每年6月份安排设备购置论证，经审计等职能部门论证通过后报医院专家组评议，按得分排序，初步确定下年度采购计划；购置计划上报医院办公会，根据医院资金情况、预算年度医院发展目标，确定优先购置设备项目及资金总额，其余购置项目排序后纳入医院采购项目库管理；财务处和物资管理部门根据设备新旧程度、维修率、使用年限等数据，综合确定紧急采购、维修预算额度。信息办负责测算办公设备购置预算额度。为保证自有资金使用效率，同时制定设备评价体系，如：设备回报率、设备周转率等考核指标。
2.2.2树立预算权威性，有效控制预算外资金。推行全面预算管理实际上是在医院构建一种新的运营模式，即：以预算为标准，控制医院的经营活动和资金流向。无论是领导审批或财务部门报销均要看是否有预算，对于科室预算外项目原则上不予执行。遇有特殊情况，由科室提出追加预算申请，经预算管理委员会集体讨论，同意后方可执行资金渠道由医院预留机动经费开支。
2.3适当的预算调整，提高预算的可执行性
预算在执行过程中，由于主、客观条件的发展变化，会出现预算脱离实际的情况，必须对预算进行调整。恰当的预算调整不但保证预算权威性，还可以发现预算编制中存在问题，使预算更加具有可操作性，从而达到预算控制的目的。根据现行预算执行情况和执行进度，该院一般选择在3月和7月进行预算调整。预算的调整必须遵循严格、规范的审批流程，由预算执行部门提出预算调整申请和方案，财务处集中编制预算调整方案，经预算管理委员会审议批准后执行调整预算。
