穿刺行经皮椎体成形术对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效

　　骨质疏松引起的椎体压缩性骨折往往导致骨折后椎体变形、脊柱生理曲度异常改变，不仅疼痛剧烈，严重者还可伴有脊髓损伤及继发性截瘫等临床症状。椎弓根穿刺行经皮椎体成形术(pereutaneousvertebroplasty，PVP)的手术创伤小、时间短，不但缓解疼痛快，还可以加固和稳定伤椎，是治疗这类疾病的有效方法。2010 年 1 月 ～ 2012 年 2 月，我们采用单侧穿刺 PVP 治疗 57 例老年骨质疏松性椎体压缩骨折(共 71 个椎体)，取得较好的疗效，报道如下。

　　1 材料与方法

　　1． 1 病例资料 本组 57 例，男 19 例，女 38 例，年龄 61 ～82 岁。受伤或出现疼痛至手术时间 3 d ～1 个月。患者均有外伤致背部疼痛史。临床症状:腰背部疼痛，活动时明显，翻身、坐、卧、咳嗽时疼痛均加剧，但无神经脊髓损伤症状。查体:叩痛椎体节段与 X 线片和 MRI 相符，MRI T2加权像上显示为高信号。CT 扫描及重建确认椎体后壁无骨折，术前相关检查未见手术禁忌证。椎体骨折范围:单节段骨折 45 例(T83 个、T93 个、T113 个、T1210 个、L18个、L212 个、L32 个、L44 个)，双节段骨折 10 例( T92 个、T127 个、L15 个、L23 个、L32 个、L41 个)，3 节段骨折 2 例(T81 个 、T112 个、L11 个、L31 个、L41个)。

　　1． 2 手术方法 进针点用 1% 利多卡因局部浸润麻醉。患者取俯卧位，前胸、髂前两侧软垫抬高，腹部悬空。2 台 C 臂机交叉正、侧位透视定位，取得伤椎体标准正、侧位影像，伤椎欲行穿刺点椎弓根定位标记(我们的经验是椎体上缘、下缘成一条线为标准正位或侧位像，如上缘或下缘为椭圆形，则调节 C臂机投照方向)。术野常规消毒、铺巾，C 臂机透视下将穿刺针针尖置于前后位椎弓根投影的外上缘(左侧 10 点钟、右侧 2 点钟位置)，侧位位于椎弓根内，进针角度估计不会穿出椎体上下缘，以锤子轻轻叩击穿刺针套筒尾端，当穿刺针进入椎体后壁前方5 ～ 8 mm 后，退出针芯，插入导针后退出穿刺针套，插入扩张管和工作套管，取出扩张套管后用骨钻扩张骨道至椎体前 1/4 ～1/3 处。在 C 臂机透视下，经工作套管将调配好的骨水泥(拉丝后期) 缓慢注入，观察骨水泥有无渗漏，如出现渗漏，则暂停注射，等待 30 s 后再次缓慢注入，至骨水泥分布满意为止，骨水泥用量 3 ～5 ml。术毕，加压止血并包扎切口，切口不缝合。

　　1． 3 术后处理 术后 6 h 可卧床活动肢体及翻身，卧床 24 h 后戴腰围下床行走，腰围保护 3 周。均予常规抗骨质疏松药物(鲑降钙素鼻喷剂喷鼻、口服维 D 钙咀嚼片及阿仑膦酸钠片)治疗。

　　1． 4 观察指标 ① 记录术前、术后 72 h、6 个月的疼痛视觉模拟评分(VAS);②分别在侧位 X 线片上测量手术前后椎体前缘、中间的高度;③在侧位 X线片上测量椎体后凸 Cobb 角。

　　1． 5 统计学处理 采用 SAS 6． 12 软件进行统计学分析。计量数据以 x珋 ± s 表示，采用 t 检验、ANOVA方差检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　术中有 17 个椎体出现不同程度的骨水泥向椎间隙及椎前渗漏，患者无明显刺激症状，未行特殊处理。57 例患者均获随访 6 个月。典型病例见图 1。

　　除 3 例术后疼痛恢复不明显外，其余患者术后 72 h伤椎处疼痛明显缓解，VAS 评分术后 72 h、6 个月与术前比较差异均有统计学意义(P ＜ 0. 05)，术后 6个月与术后 72 h 比较差异无统计学意义 (P ＞0. 05) 。椎体前缘、中间的高度及椎体 Cobb 角度术后 45 例有恢复，其余 12 例变化不明显，但总体差异无统计学意义(P ＞ 0. 05)，说明椎弓根穿刺 PVP 术不能显着改变椎体形态。具体数据见表 1。【表1】

　　
　　3 讨论

　　3． 1 手术适应证 老年人胸腰背痛主要因骨质疏松引起，当轻微外伤甚至无任何诱因胸腰部疼痛突然加重时，应考虑发生了骨质疏松性骨折，必须进行影像学检查。单纯 X 线片检查不能确定是否为新鲜骨折，有时误把陈旧性骨折当作责任椎。对骨质疏松引起压缩骨折者，必需进行常规 MRI 影像学检查。MRI 检查发现 T2加权像受累椎体内高信号，提示椎体新鲜骨折。我们认为，椎体后壁完整的新鲜骨折椎体均可以行 PVP 术，术前还需排除其它原因所致的病理性骨折，如多发性骨髓瘤等。

　　3． 2 手术体会 为了使 PVP 术取得最大的临床效果，手术时间应尽量早，在骨折后 1 个月内实施效果最佳。术前给予患者适度的腰背部过伸(即胸部及髋部逐渐垫高)，能使新鲜压缩椎体得到一定程度的复位，术中的体位复位也十分重要。PVP 术可采用单侧或双侧椎弓根穿刺进行，赵俊强 等研究发现单侧止痛和椎体加固效果与双侧穿刺手术相仿。笔者选择单侧穿刺进行手术，2 台 C 臂机交叉放置正、侧位透视定位，选择伤椎压缩较重侧椎弓根入路，进针点偏外，与矢状面呈 20° ～ 30°，采取“宁外勿内、宁上勿下”的原则，以保证穿刺针位于椎弓根的外上象限。如多节邻近椎体骨折，则同时行多节段椎体穿刺，再进行 C 臂机透视，一并确定穿刺针的行进过程，大大缩短手术时间，对患者呼吸循环功能影响也较小。

　　3． 3 并发症及预防 本组 3 例患者术后疼痛缓解不明显，分析原因:1 例可能为责任椎体前壁骨折，形成椎体“开合征”(伤椎上半部分椎体与下半部分分离)，注入的骨水泥未起到稳定和支撑作用;另2 例疼痛可能与伤椎无关。文献报道 PVP 手术并发症发生率为 0 ～ 6. 4%。骨水泥渗漏是其最常见的并发症，少量渗漏至椎体前缘及椎间隙，对患者无明显影响，但应避免渗漏至椎管内。要减少渗漏必须要注意以下几个方面:

　　①术中注射骨水泥所需压力较高，俯卧位时适度加大悬空腹部，伤椎前缘被动撑开，且穿刺成功后用骨钻开出骨道可获得一定的骨水泥容纳空间，降低注射阻力。

　　②注射时骨水泥要处于拉丝后期，先行注射 ＜1 ml，如发现渗漏沿静脉扩散或扩散至椎体外，可等待 30 s 后再注射，待先行注射的骨水泥稍凝固，即起到补漏效果，关键是术中应加强 C 臂机透视。骨水泥的注射量应根据术中 C 臂机透视椎体充盈情况决定。研究表明，术中骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性，相反，注射的骨水泥剂量越多，引起的并发症就越多。③ 由于采用局麻进行手术，因此在穿刺的过程中及推注骨水泥时需不断询问患者双下肢感觉变化，并检查运动情况，以便及时发现脊髓和神经根的损伤，避免发生严重的并发症。本组有 17例发生椎间隙或椎体前缘骨水泥渗漏，但均无明显症状，无椎管内渗漏发生。其余患者均在手术完毕后即感疼痛明显缓解，术后次日即可带腰围下床活动，随访 6 个月疼痛好转无反复，表明 PVP 术疗效持久。

　　综上所述，PVP 术在缓解疼痛、近期内稳定伤椎方面有显着效果，但根本措施是对患者进行规范的抗骨质疏松治疗，调整营养膳食结构及适度活动锻炼。

　　参考文献:

　　［1］ 温桃芳． 椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折［J］． 实用临床医学，2007，8(8): 55 －57．
　　［2］Korres D S，Boscainos P J，Papagelopoulos P J，et al． Multiple levelnoncontiguous fractures of the spine［J］． Clin Orthop Relat Res，2003(411):95 － 102．
　　［3］ 张文彬． 经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折［J］． 临床骨科杂志，2013，16(4):474．
　　［4］ 赵俊强，陈 琼，黄志坚，等． 单侧与双侧经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的前瞻性研究［J］． 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3):229 － 230．
　　［5］ 张德宏，王兴盛． Wiltse 椎旁入路治疗胸腰段压缩性骨折［J］．临床骨科杂志，2012，15(3):245 －247．