人工关节置换在股骨颈骨折内固定失败患者治疗中的应用

　　股骨颈骨折内固定手术后存在内固定失败率较高的问题，往往需要Ⅱ期行全髋关节置换手术（totalhip arthroplasty,THA）治疗[1]. 由于此类患者多合并局部骨量差、螺钉存留、髓腔畸形、骨缺损或潜在感染等，Ⅱ期行全髋关节置换具有一定的风险，且临床效果不如Ⅰ期置换，影响患者生活质量[2]. 自 2007 年6 月至 2014 年 1 月，笔者采用人工关节置换治疗股骨颈骨折内固定失败的患者 29 例， 取得满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　本组 29 例 29 髋，其中男 12 例，女 17 例；29 例均采用全髋关节置换。 年龄 43~83 岁，平均 60.3 岁。伤前生活均能自理。 左髋 16 例，右髋 13 例。 内固定距关节置换时间 23.3 个月（3~48 个月）。合并高血压者 2 例，糖尿病者 2 例，冠心病 1 例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病 1 例，患肢深静脉血栓形成 1 例。 本组 29 例中，23 例患者存在不同程度的骨质疏松（Singh 指数[3]Ⅳ级 6 例，Ⅲ级 10 例，Ⅱ级 7 例）。 内固定术前股骨颈骨折的 AO 分型 :B1.2 型 5 例 ,B1.3 型 7 例，B2.2 型 11 例，B3.2 型 6 例。 原有内固定类型：多根空心加压螺纹钉固定 26 例，PFNA3 例 . 股骨头坏死 12 例 , 内固定自股骨头穿出17 例，其中 2 例合并髋臼节段性骨缺损。 术前 Harris评分[4]
51.1±7.5（41.4~67.3 分），均有明显疼痛；屈髋（58±19）°（35°~80°），髋关节外展（5±3）°（0°~10°），伸展外旋（5±2）°（0°~10°），伸展内旋（2±1.4）°（0°~5°），内收（5±3.9）°（0°~15°）。

　　1. 2 治疗方法

　　1. 2. 1 手术方法 入院后评估患者的全身状况，尽快完成术前准备。术前 B 超引导下行关节穿刺，取关节液培养，以排除感染。术中麻醉后，取侧卧位，采用髋关节后外侧入路，逐层切开，暴露原有内固定物、髋关节股骨颈及骨折部位。取出内固定物，取局部肉芽组织送冰冻病检排除感染；脱位后于小粗隆上1 cm 处行股骨颈截骨并取出股骨头。 显露髋臼，明确髋臼侧有无骨缺损及缺损类型， 磨臼至合适大小后修复髋臼侧骨缺损，安放臼杯。股骨髓腔扩髓后以股骨髁平面确定前倾角，逐步扩大髓腔，直至型号合适，再次核对前倾角及肢体长度后置入股骨柄。试模合适后选用合适颈长的股骨头假体， 复位后检查髋关节活动度、松紧度及双下肢长度。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊，紧密缝合各层组织，关闭切口。术前合并患肢深静脉血栓的患者行下腔静脉滤网置入后进行关节置换。

　　1. 2. 2 术后处理 术后双下肢间放梯形枕保持患肢外展位。 术后 24 h 拔除引流管，口服利伐沙班 30 d,复查双髋正位片及患侧正侧位片，调整内环境。预防性静脉应用抗生素使用 72 h. 27 例生物杯固定患者术后 2~3 d 下地， 髋臼植骨修复缺损钛网杯固定后骨水泥臼杯固定 2 例术后 4 周下床活动在助行器辅助下行走锻炼。 每 3 个月定期复查 X 线片。

　　1. 3 观察项目

　　观察记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术中输血量、术后输血量、术中补液量等指标。 观察有无近期及远期并发症。 末次随访时测量记录髋关节活动范围，包括屈髋、髋关节外展、伸展外旋、伸展内旋、内收共 5 个动作。

　　1. 4 疗效评价

　　术前和末次随访时采用 Harris 评分[4]对患者髋关节功能进行评估，包括疼痛、功能及活动范围。

　　1. 5 统计学分析采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x軃±s）表示，术前和末次随访活动范围及 Harris 评分比较采用配对 t 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 观察结果及随访

　　本组手术时间（115±38） min（70~250 min）。术中出血量 （420±175） ml （150~800 ml）， 术后引流量（240±119） ml（50~500 ml），术中输血量（200±220） ml（0 ~800 ml）， 术 中 补 液 量 （2 200 ±400） ml （1 300 ~3 000 ml），术后输血量（300±200） ml（0~800 ml）。 29 例中直接生物杯固定 20 例，植骨修复缺损后生物杯固定 7 例， 植骨修复缺损钛网杯固定后骨水泥臼杯固定 2 例；股骨柄生物型柄 13 例，骨水泥柄 16 例。 术中无并发症发生；术后早期脱位 1 例，复查 X 线片发现股骨近端内侧骨痂形成，前方关节缘撞击，经松解、骨痂切除后复位，未再次脱位。 27 例患者术后3 d 内下床活动，髋臼植骨修复缺损钛网杯固定后骨水泥臼杯固定；2 例术后 4 周下床活动， 无肺炎、褥疮等并发症发生。 29 例患者均获得随访，时间 5~24 个月，平均 14.7 个月，均愈合良好，未发生假体下沉、松动、脱位等现象。 2 例 PFNA 固定患者，股骨假体长度未超过远端螺钉孔，但无应力骨折发生。术后随访无疼痛 27 例，弱疼痛 1 例，轻度疼痛 1 例。

　　术后末次随访髋关节活动范围测量结果： 屈髋（108±17）°（85°~150°）， 髋关节外展 （30±4）°（25°~40° ）， 伸展外旋 （10 ±2.4）° （5° ~15° ）， 伸展内旋 （4 ±1.5）°（0°~5°），内收（10±2.5）°（5°~15°）。 与术前比较见表 1.

　　2. 2 疗效结果

　　本组 29 例患者术前后 Harris 评分见表 2,Har-ris 评 分由术前的 51.1 ±7.5 提高到末次随访时的88.5±6.4（75.7~95.4 分 ），手术前后比较差异有统计学意义（t=20.43,P<0.05）。 典型病例见图 1.

　　3 讨论

　　3. 1 原有内固定的问题

　　首先应仔细设计皮肤切口， 尽量利用原有切口完成手术。充分了解原有内固定的类型，仔细准备内固定取出的器械；并应有备用方案，做好无法完整的取出内固定材料的准备。 任何一个患者都应警惕感染的可能，术前 B 超引导下行关节穿刺、取关节液培养非常重要，术中局部组织涂片、培养、病检同样有助于判断有无感染的存在。 细菌学检查结果有助于指导术中抗生素、骨水泥和术后抗生素的使用，减少术后深部感染的发生。对于髓内固定的患者，股骨侧假体长度的设计非常重要， 尽量超过最远端的螺钉孔，以减少术后假体远端骨折的发生。

　　3. 2 术中股骨侧技术要点

　　3. 2. 1 原有钉道的处理 原有内固定取出后，应仔细刮出钉道内的软组织肉芽， 仔细检查有无内固定残留。对于生物型股骨柄的患者，在假体柄安放完毕后， 可以利用术中截取的股骨颈松质骨修复钉道外侧的皮质骨缺损。对于明显骨质疏松的患者，术中需要使用骨水泥柄，在股骨髓腔内打入骨水泥以前，可使助手采用松质骨或骨水泥封闭钉道外侧的股骨皮质骨缺损，以增加骨水泥灌注的压力；在骨水泥柄安放完毕、骨水泥凝固以前，清除钉道口的骨水泥，利用术中截取的股骨颈松质骨修复缺损。

　　3. 2. 2 术中假体中置及股骨距劈裂的预防 由于原有内固定材料的影响， 往往粗隆部的松质骨存在硬化，在扩髓及安放股骨柄的时候，容易误导假体的安放方向，常常导致股骨假体内翻畸形，甚至股骨柄远端穿出髓腔， 在安放股骨柄过程中也容易出现股骨距劈裂骨折。因此需要进行详细的术前计划，准确的判断髓腔中心点，仔细测量髓腔形状，从而确定假体类型及长度。确定髓腔中心点及股骨髓腔力线后，击入髓腔挫和假体真柄时动作要轻柔， 如果局部硬化骨对扩髓有干扰，可先用磨钻去除。远端髓腔往往由于骨质疏松比较宽大，需要假体远端中置器。

　　3. 2. 3 术中肢体长度的判断 由于髋关节长期的挛缩畸形以及肢体短缩，术中复位存在一定困难。采用以下方法进行综合处理：（1） 详细的术前计划，确定术中股骨颈截骨平面，与不同的颈长结合，以免股骨颈截骨异常和复位困难；（2）术前计划肢体延长的长度；（3）术前由于肢体短缩、局部瘢痕化，复位往往困难，需进行充分的松解，如仍有复位困难，则从短颈开始到加长颈的顺序逐一复位， 使关节周围软组织逐渐适应张力。

　　3. 3 髋臼侧技术要点
　　
　　术中显露髋臼后， 需仔细检查髋臼磨损情况以及髋臼侧骨缺损情况，结合患者年龄，确定髋臼置换假体类型以及是否需要植骨。 对于无缺损或者小的缺损，磨臼后直接置入生物杯即可；对于包容性骨缺损， 植骨后直接置入生物杯； 但对于大的节段性缺损，修复缺损后需要钛网杯固定后再安放骨水泥杯。

　　总之， 人工髋关节置换治疗内固定失败的股骨颈骨折可以使患者早期负重活动， 解决了再次常规内固定不牢的弊端，避免了骨折不愈合、髋内翻等畸形愈合， 也避免了因长期卧床或反复手术造成的诸多并发症，能迅速恢复患者的功能，明显提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。