股骨颈骨折和股骨转子间骨折的差异

　　髋部脆性骨折是骨质疏松症的最严重并发症之一，2000 年全世界脆性髋部骨折人数约为 150万，而据估计到 2050 年这一数字将达到 626 万，其中亚洲将占 50% 以上[1].我国髋部骨折发病率呈上升趋势，2002 至 2006 年髋部骨折发病率约每年增加 10%[2].由于患者高龄、常合并多种内科疾病和手术拖延，具有较高的病死率[3-4].已知髋部骨折的危险因子有骨密度低下和髋部几何结构改变等，股骨颈骨密度每降低一个标准差，髋部骨折风险增加 2. 6 倍。股骨近端结构的髋轴长、颈轴长、颈宽度、颈干角、皮质厚度与髋部骨折相关[5-7].髋部骨折可分为股骨颈骨折和股骨转子间骨折，股骨颈位于关节囊内，转子间位于关节囊外，转子间具有比股骨颈多的松质骨，因此，股骨颈骨折和股骨转子间骨折可能具有不同的发生骨折机制。上述危险因素对不同类型的髋部骨折影响是否一样？ 本研究利用双能 X 线吸收测定法 （ dual energy x-ray absorptiometry,DXA）髋关节结构分析系统 （ hip structure analysis,HSA） ,对两种类型髋部骨折的骨密度与结构参数进行比较。

　　资料与方法

　　基本情况选取 2013 年 3 月至 2014 年 7 月，在福建医科大学附属第二医院诊治的 50 岁或以上绝经后女性脆性髋部骨折患者共计 95 例，进行骨密度检测和髋部结构强度分析，患者年龄 53 ~ 91 岁，平均年龄 （ 76. 60 ±9. 36） 岁，均为绝经后女性，平均绝经年龄 （ 48.67 ±3.60） 岁，体质量指数 （ body massindex,BMI ） 为 13. 3 ~ 32. 0 kg / m2,平 均 BMI 为（ 20.88 ±3. 72） kg/m2; 股骨颈骨折 55 例，患者平均年龄 （ 74. 67 ±9. 90） 岁，平均 BMI 为 （ 20. 74 ±3. 30） kg / m2; 股骨转子间骨折 40 例，患者平均年龄 （ 79. 25 ± 7. 94） 岁，平均 BMI 为 （ 21. 07 ±4. 26） kg / m2.

　　骨密度检测和髋部结构强度分析采用 Hologic Discovery A DXA 骨密度仪，机器精度≤1%,精确度误差： % 变异系数 （ % CV） 为0. 25% ,标准体位，检测髋部骨密度和腰椎骨密度，取股骨颈骨密度，根据世界卫生组织 （ WorldHealth Organization,WHO） 的诊断标准，骨量正常： T≥ -1,骨量减少： - 2. 5 < T < - 1,骨质疏松： T≤ - 2. 5.同时进行髋部结构强度分析，获得髋轴长 （ hip axis length,HAL） 、颈干角 （ neck-shaft angle,NSA） 以及股骨颈和转子间的结构强度参数，即骨横截面积 （ cross surface area,CSA） 、皮质厚度 （ cortical thickness,CT） 和屈曲应力比（ buckling ratio,BR） 数值。并进行二组间参数统计学分析。

　　统计学方法使用 SPSS 18. 0 统计学软件进行分析，计量资料以均数 ± 标准差 （ x ± s） 表示，两组间参数的比较采用 t 检验，以 P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　结 果

　　骨密度股骨颈骨折组： 股骨颈骨密度为 0. 228 ~0. 671 g / cm2,T 值： - 1. 6 ~ - 5. 6,11 例为骨量减少，44 例为骨质疏松。

　　股骨转子间骨折组： 股骨颈骨密度为 0. 279 ~0. 671 g / cm2,T 值： -1. 6 ~ -5. 1,2 例为骨量减少，38 例为骨质疏松。

　　髋部结构颈干角： 股骨颈骨折组： 121° ~ 140°，平均（ 129. 73 ± 4. 16） °； 股骨转子间骨折组： 123° ~140°，平均 （ 130. 05 ± 4. 52） °，两组比较，差异无统计学意义 （ P =0. 733） .

　　髋轴长： 股骨颈骨折组： 91 ~ 116 cm,平均（ 102. 24 ±5. 90） cm; 股子间骨折组： 91 ~115 cm,平均 （ 101. 90 ± 6. 02） cm,两组比较，差异无统计学意义 （ P = 0. 771） .CSA、CT 和 BR: 不管是在股骨颈或转子间，股骨颈骨折组和股骨转子间骨折组间各组参数比较，差异无统计学意义 （ P >0. 05） （ 表 1） .

　　讨 论

　　本研究证实脆性股骨颈骨折组和股骨转子间骨折组均具有比较低的股骨颈骨密度，股骨颈骨折组与股骨转子间骨折组在股骨颈骨密度和髋结构参数包括颈干角、髋轴长、CSA、CT 及 BR 差异均无统计学意义 （ P >0. 05） .

　　股骨颈骨折和股骨转子间骨折均是常见的髋部骨折类型，股骨转子间骨折患者年龄比股骨颈骨折患者显著升高，约高 5 岁。骨密度随增龄降低，65岁前股骨颈骨密度年降低率为 0. 64%,65 岁后股骨颈骨密度年降低率为 0. 36%[8].低骨密度与髋部骨折密切相关，股骨颈骨密度是最强预测髋部骨折的指标，Gnudi 等[9]报告股骨转子间骨折女性较股骨颈骨折具有较低的股骨颈和转子区骨密度。本研究中股骨颈骨折组和股骨转子间骨折组的平均股骨颈骨密度均在骨质疏松阈值以下 （ T≤ - 2. 5） ,但股骨转子间骨折组的股骨颈骨密度与股骨颈骨折组骨密度，差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,因此骨密度降低并不是导致不同髋部骨折类型的因素。

　　髋部结构也随年龄发生变化，增龄会引起女性股骨近端皮质变薄和髓腔增大，也会引起髋部结构强度参数发生变化[6,10].髋轴长和颈干角等多个髋部结构参数与髋部骨折相关[5,7],它们是否是导致不同类型髋部骨折的原因？ Duboeuf 等[11]认为髋轴长仅可以预测股骨颈骨折。Gnudi 等[9]报告股骨转子间骨折的女性具有较短的髋轴长和较小的颈干角。

　　Pulkkinen 等[12]报告颈干角是预测髋部骨折类型的最佳因子，股骨颈骨折患者具有较大的颈干角。但也有报告股骨颈骨折患者的颈干角与正常人无显著差别[6].Panula 等[13]认为颈轴长和颈干角在女性或男性股骨颈骨折与转子间骨折比较，差异无统计学意义，颈轴长和颈干角不能解释股骨颈骨折与转子间骨折的不同发病机制。本研究中，股骨颈骨折组与股骨转子间骨折组间的髋轴长和颈干角差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,因此也不支持髋轴长和颈干角是导致不同类型髋部骨折的因素。髋部骨折患者在股骨颈和转子间的结构强度参数 CSA 和 CT均显著降低，BR 均显著升高，提示股骨近端脆性增加，骨强度降低。在本研究中，尽管股骨转子间骨折组年龄显著高于股骨颈骨折组，但髋部结构参数比较，差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,提示CSA、CT 和 BR 也不是造成不同类型髋部骨折的因素。Pulkkinen 等[12]对尸体股骨近端进行机械测试研究，发现结构机械强度最低的易发生股骨颈骨折，转子间骨折则常在较高的负荷才发生。临床上转子间骨折患者年龄更高，理论上骨的结构机械强度应该更低，这提示决定髋部骨折类型并不是骨强度降低。因此造成不同类型髋部骨折的因素可能是髋部以外，Tal 等[14]报道女性、脆弱、跌倒、低钙和低血红蛋白是发生股骨转子间骨折的有意义危险因子，而帕金森病患者发生股骨转子间骨折的风险较低。90%的髋部骨折具有跌倒史，侧身跌倒髋部骨折风险增加 3 ~ 5 倍，若跌倒直接撞击股骨大转子，则髋部骨折风险增加 30 倍[15].或许高龄等危险因子使患者对跌倒的保护性反应不同，造成暴力的大小和传导方向的不同，使股骨颈部或转子间部成为身体重力与暴力作用力之间的相互作用点，如作用点在转子间，该部位的骨强度又不足以对抗应力则发生转子间骨折； 如作用点在股骨颈，则发生股骨颈骨折。

　　尽管笔者希望从髋部内在因素发现导致不同类型髋部骨折的相关因素，但股骨颈骨折与股骨转子间骨折比较，股骨颈骨密度和髋部结构强度参数差异无统计学意义 （ P > 0. 05） ,或许造成不同类型髋部骨折的因素是髋部以外。