ICU人工气道患者运用气囊风险管理疗效

　　

        人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸，建立人工气道会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能。风险管理指在患者人工气道置管期间分析气囊可能出现的风险并采取措施规避的一种手段。笔者对 ICU 人工气道患者进行气囊风险管理，取得良好效果，现报道如下：
　　
　　1  资料与方法
　　
　　1.1  对象与分组  选择 2013 年 5 月至 2014 年 4 月未实施风险管理的人工气道患者 161 例，设为对照组。其中男107 例，女 54 例；年龄（70.4 ± 8.7）岁；置管次数：气管插管 172 次，气管切开 25 次；平均置管（30.5 ± 11.2）天；原发疾病：肺部疾病 59 例（36.6%），脑卒中 31 例（19.3%），休克 21 例（13.0%），心脏疾病 13 例（8.1%），创伤性疾病 12 例（7.5%），心肺复苏术后缺血缺氧性脑病7 例（4. 3%），肾或多脏器衰竭 8 例（5. 0%），其他 10 例（6.2%）。选择 2014 年 5 月至 2015 年 4 月实施风险管理的人工气道患者 178 例，设为观察组。其中男 116 例，女62 例；年龄（72.0 ± 7.9）岁；置管次数：气管插管 175次，气管切开 35 次；平均置管天数（28.3 ± 11.0）天；原发疾病：肺部疾病 64 例（36.0%），脑卒中 33 例（18.5%），休克 22 例（12.4%），心脏疾病 16 例（9.0%），创伤性疾病13 例（7.3%），心肺复苏术后缺血缺氧性脑病 9 例（5.1%），肾或多脏器功能衰竭 11 例（6.2%），其他 10 例（5.6%）。两组一般资料接近。
　　
　　1 . 2  护 理方 法
　　
　　1.2.1  对照组  予常规护理，要求每 12 小时监测 1 次气囊压，避免气囊漏气。管理未予特别关注，通过医生查房、患者呛咳等监督护士气囊压管理，护士使用气囊测压表、指触法估算等方法测压。气囊充气方法有针筒充气、测压表充气等。在气道管理中进行气囊压管理培训，知识来源于外出学习交流。
　　
　　1. 2. 2  观察组  护士和护士长针对人工气道气囊可能发生的护理风险，进行循证护理、查找关于气囊压监测的相关文献[ 2- 5],通过反复培训，使护士掌握气囊管理相关知识。如①正常气囊压、监测频率、可靠规范的气囊测压方法；②提供充足的气囊测压表，方便护士取用；③强调可靠的气囊测压方法，减少指触法估算气囊压；④增加气囊监测频率，调节人力资源、机动执行 4~6 小时监测，调整和提醒中午、夜间易漏测时间段的监测；⑤持续质量改进规范监测执行力，护士长加大监管力度，不定期抽查；⑥促使护士树立“没有异常气囊压，异常压力必定有异常原因”的理念，主动管理气囊压，做好交接，及时查找特殊患者高压才不会漏气的原因，并去除原因，落实改进措施。
　　
　　1 .3  评价指标  风险 管理前后人工气道患者的风险发生情况：气囊监测情况（通过护士长、组长质控检查，通常在管床护士常规监测后半小时检查气囊压力）、气囊高压并发症及 1 周内呼吸机相关性肺炎的发生情况。
　　
　　1.4  统计学方法  采用 SPSS18.0 软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
　　
　　2  结果
　　
　　2.1  两组气囊压监测情况比较（表 1）  观察组气囊压监测正常合格率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=42.02,P < 0 . 0 1 ）。
　　 　　
　　2. 2  两 组 并 发 症 情况   气囊 高压 并 发 症 : 对 照 组 4 例（2.5%），其中气管食管瘘、气道软化各 1 例，气管肉芽肿 2 例；观察组未见气囊高压并发症；两组差异无统计学意义（χ2= 2 . 6 0 ,P > 0. 05 ）。呼吸 机相关性 肺炎 :对照组 28 例（17.4%），观察组 17 例（9.6%）；差异有统计学意义（χ2=4 . 5 1 ,P < 0. 05 ）。
　　
　　3  讨论
　　
　　人工气道气囊压力过高会影响气管内膜的血液循环甚至血液供应障碍，引起神经麻痹、气管食管瘘、气管瘢痕或狭窄等并发症；压力过低则不能有效封闭气道，不能正常进行正压通气，易引起呼吸机相关性肺炎。结果显示，对照组气囊高压并发症及呼吸机相关性肺炎发生率均高于观察组。
　　
　　护理人员常用指触法估测气囊压力，操作方便但压力不准。实行气囊风险管理，规范气囊压监测方法，减少指触法评估、落实可靠的气囊测压表使用。结果显示，对照组气囊压监测正常合格率低于观察组。
　　
　　气囊管理风险不仅涉及医护人员因素、监测方法、频率，还与患者体位[4]、导管选择等因素有关。拍背、吸痰、吞咽功能等因素对气囊压有影响，长期置管、高龄、慢性阻塞性肺炎患者的气道软化及剑鞘样气管等，均影响气囊的封闭功能。通过气囊管理风险意识评估，医护人员明确原因，就能针对原因及时调整、增加监测频率，杜绝一味地加大气囊压减少漏气。另外，导管的大小、型号也影响局部气囊压力，导管过小会出现小气囊高压状态。长期置管患者使用普通气管套管，气囊持久压迫同一位置，更易导致局部气道软化，可选择可调节深度的气管套管，避开软化部位。这类因素需医护人员通过风险管理识别，选择有效措施，进一步减少气囊高压的几率。
　　
　　参  考  文  献
　　
　　[1] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组。 人工气道气囊的管理专家共识（草案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2014,37（11）： 816.
　　[2] 陈姝怡，王海燕。 病毒性脑炎患者行机械通气并发气管食管瘘1例的原因分析及护理对策[J]. 护理与康复，2014,13（3）： 297.
　　[3] 郭丽芬，王艳芳，周红波，等。 应用气管插管改善气管切开术后并发肉芽组织增生患者通气的护理[J]. 护理与康复，2014,13（9）：913.
　　[4] 杨晶，何莺，尹建敏，等。 不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J]. 护理学报，2010,17（19）：51.
　　[5] 陈璐，李水莉。 人工气道气囊压力管理研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2009,15（21）：49.