胰十二指肠切除术后并发胃排空障碍的护理经验(2)

　　3.4 胃排空障碍期间的心理护理和营养管理
　　
　　3.4.1 药物联合聚焦解决模式改善患者抑郁
　　
　　患者并发胃排空障碍初期，情绪变化并不明显。
　　
　　在接受1周治疗后，由于症状改善不明显，患者再度出现抑郁情绪，HAMD评分23分。 消化科医生会诊后，加用氟哌噻吨美利曲辛片口服，该药物不仅具有稳定心境、抗抑郁的作用，还能促进患者胃肠道症状的缓解[17]. 心理科医生指导护士运用聚焦解决模式[18]改善患者情绪。 ①描述问题。 当患者表达“我每天都靠机器输营养液，要姐姐一刻不离的照顾，像个废人”时，引导患者正确认识胃排空障碍是任何个体在行胰十二指肠切除术后都有可能发生的，只要配合治疗就会好转。 以关注和引导的方式提问：“以往遭遇不顺时，你是如何调整心态的？ ”②构建具体可行的目标。 和患者一起探讨奇迹：“如果你明天早上醒来，发现自己的不适症状消失了，你会做什么？”以患者的描述作为前进目标：“顺利吃下东西，自理日常生活，减轻姐姐的照顾负担。 ”③探讨例外。 “你曾经发生过消化不良吗？ 用什么方法可以改善？ ”当患者提出想借助活动促进胃排空时，护士予以充分肯定，并提供步行器和移动肠内营养输注泵，方便患者进行力所能及的洗漱、如厕、散步等日常活动，增加自身效能感。 ④给予反馈。 及时称赞患者所获得的进步：“最近你的下床活动时间增加了，胃液引流量减少了”“你病情好转了，你姐姐这几天笑容也多了”.
　　
　　⑤评价进步。使用刻度化提问：“假如你期望的状态是10分，之前的状况是3分，那么现在的状况是几分？ ”一旦分值提高，就给予赞扬，鼓励患者继续朝着“经口进食、康复出院”的目标前进。 干预16 d后，HAMD评分12分，减分率47.82%,提示干预有效。
　　
　　3.4.2 营养评估与护理
　　
　　合理的营养支持是胃排空障碍患者康复的重要条件[19]. 营养科医生制订等氮等热量肠内营养方案，每日提供总能量为105 kJ/kg,护士做好相关护理。 ①每周测量患者体重和皮下脂肪厚度，评估患者营养状况的变化趋势。 静脉使用胰岛素降血糖期间，每2 h监测血糖，血糖目标值设置为11.7 mmol/L. 遵医嘱每隔1 d复查血清钾，血清钾目标值维持在4 mmol/L.
　　
　　②指导患者每日早、中、晚咀嚼无糖口香糖20 min.
　　
　　通过模仿进食动作刺激咽部感受器，通过迷走神经反射引起胃体肌肉及胃底肌肉舒张，对抗由于胃动素的作用引发的移行性运动，缓解胃肠道的不良反应[20].
　　
　　唾液中的溶菌酶、IgA、硫氢酸盐、乳铁蛋白等还具有抑菌作用，有利于保持口腔清洁21]. ③入院后第22天，经鼻肠管交替注入5%葡萄糖氯化钠溶液及短肽型肠内营养混悬液，入院后第28天过渡到全量短肽型肠内营养混悬液。 入院后第30天，患者出现轻度腹泻，遵医嘱予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、复合乳酸菌胶囊口服后好转。肠内营养期间，患者血糖波动在8.8~13.6 mmol/L, 血清钾波动在3.76~4.13 mmol/L,出院前体重上升3 kg,各项营养恢复正常。
　　
　　3.5 实施延续性护理，保障患者居家安全
　　
　　出院前，护士与患者家属共同制订家庭照护计划，重点做好下列健康教育。①患者出院后搬至姐姐家同住。 家属保管药物，每天协助患者服药到口。 每月到胰腺外科、心理科门诊复查。 一旦出现情绪、言行改变，恶心呕吐、腹部不适、发热等异常，及时就诊。 ②教会患者和家属掌握血糖测定方法及胰岛素笔的使用方法。③发放《出院健康教育手册》，内含此次诊治经过、出院后注意事项、随访内容、主管医生和随访医护人员的联系方法、科室微信公众号等，鼓励患者及家属配合长期随访管理。 患者出院后的随访频率为出院后1周、2周、4周、6周、8周，此后每2个月进行电话随访。 出院后5个月的随访结果：患者情绪稳定，日常参与社区手工编织坊，已经接受辅助化疗，无明显化疗不良反应发生。
　　
　　4 建议
　　
　　抑郁是癌症患者最常见的心理危机[22]. 与其他癌症相比，胰腺癌相关性抑郁具有发生率高、症状重的特点，早期发现和正确干预具有重要的临床意义[23]. 本例患者抑郁情绪贯穿围手术期，呈现出不同的表现形式，加大了护理难度。 对此，护士依托多学科团队，整合不同的心理干预模式和支持资源，有计划、分阶段地实施心理护理。 在入院初期，唤起患者的求生欲望、加强安全管理是重点；手术后，采用认知行为疗法改变患者关于疼痛的不正确认知，增强自我控制感；并发胃排空障碍期间，在药物治疗的前提下，应用聚焦解决模式，激发患者的内在潜能，找到建设性的解决方案，整个护理过程体现了一种更为积极和尊重患者的心理干预模式，促进患者身心康复。
　　
　　参 考 文 献
　　
　　[1] 张硕。 癌症患者抑郁状态的研究现状[J]. 国际护理学杂志，2015,34（15）：2017-2021.　　
　　[2] Panagiotarakou M,Gupta A,Syrigos K,et al. Use of supportivecare for symptom management in pancreatic cancer:applicationof clinical research to patient care[J]. JOP,2012,13（4）：342-344.　　
　　[3] Fazal S,Saif MW. Supportive and plliative care of pancreatic-cancer[J]. JOP,2007,8（2）：240-253.　　
　　[4] 杨玉兴 , 魏品康 , 权元文 , 等 . 消化系癌症并发抑郁症发病情况及相关因素分析[J]. 中华老年器官疾病杂志，2014,13（3）：200-204.　　
　　[5] 翁美芳 ,王惠琴。 癌症相关抑郁的补充替代治疗研究进展 [J].护士进修杂志，2015,30（9）：786-789.　　
　　[6] 中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组。胰腺癌多学科综合治疗协作组专家共识[J]. 中华肿瘤杂志，2013,35（5）：398-400.　　
　　[7] 叶振伟 ,王在国 ,林志强 ,等。胰十二指肠切除术后胃瘫的诊治策略[J].中国肿瘤外科杂志，2012,4（1）：18-20.　　
　　[8] Parmar AD,Sheffield KM,Vargas GM,et al. Factors associatedwith delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy[J].HPB（Oxford），2013,15（10）：763-772.　　
　　[9] 孙媛媛 ,谢军 ,鲍健 ,等。 癌症患者疼痛与抑郁的相关分析 [J].安徽医学，2013,34（9）：1283-1284.
　　[10] Wente MN,Bassi C,Dervenis C,et a1. Delayed gastric emp-tying（DGE） after pancreatic surgery:a suggested definition bythe International Study Group of Pancreatic Surgery（ISGPS）[J].Surgery,2007,142（5）：761-768.
　　[11] 张洪领， 杨春敏。 功能性消化不良的脑肠轴机制研究进展 [J].实用医学杂志，2010,26（17）：3265-3266.　　
　　[12] 杜家文，宁武，裴东坡，等。 胰十二指肠切除术后胃排空障碍危险因素的Logistic回归分析[J].中华肝胆外科杂志，2009,15（5）：365-367.　　
　　[13] 贾林，尚鸳鸯，江舒曼，等。 胰腺癌患者抑郁症状与生存质量的关系[J]. 中华医学杂志，2009,89（26）：1847-1849.　　
　　[14] 喻东山。 减分率公式的修正[J]. 临床精神医学杂志，1995（1）：7.　　
　　[15] 翟西菊，李瑞卿。 奥氮平治疗肿瘤相关性抑郁与焦虑的效果分析[J]. 临床肿瘤学杂志，2014,19（5）：435-438.　　
　　[16] Ligthart L,Visscher CM,van Houtem CM,et a1. Comorbidityamong multiple pain symptoms and anxious depression in aDutch population sample[J]. J Pain,2014,15（9）：945-955.　　
　　[17] Keohane J,Quigley EM.Functional dyspepsia:the ro1e of vis-ceral hypersensitivity in its pathogenesis[J]. World J Gastroen-terol,2006,12（17）：2672-2676.　
　　[18] 骆宏，叶志弘，王菊香。 聚焦解决模式在临床护理中的应用[J].中华护理杂志，2007,42（6）：568-569.　　
　　[19] Kollmar O,Sperling J,Moussavian MR,et al. Delayed gastricemptying after pancreaticoduodenectomy:influence of the or-thotopictechnique of reconstruction and intestinal motilin re-ceptor expression[J].J Gastrointest Surg,2011,15（7）：1158-1167.　
　　[20] Parnaby CN,MacDonald AJ,Jenkins JT. Sham feed or sham?Ameta-analysis of randomized clinical trials assessing the effectof gum chewing on gut function after elective colorectalsurgery[J]. Int J Colorectat Dis,2009,24（5）：585-592.
　　[21] Craciunas L,Sajid MS,Ahmed AS,et a1. Chewing gum in pre-venting postoperative ileus in women undergoing caesareansection:a systematic review and meta-analysis of randomisedcontrolled trials[J]. BJOG,2014,121（7）：793-799.　　
　　[22] 吴俊兰，肖菊香。 癌症相关性抑郁的发生机制[J]. 现代肿瘤医学，2011,19（2）：380-382.　　
　　[23] 江舒曼，贾林，尚鸳鸳，等。 广州地区胰腺癌相关抑郁症的临床发病状况调查[J]. 中华胰腺病杂志，2012,10（1）：18-20.