偏执型人格障碍的认知治疗案例1则

　　摘    要：　案例中对一名具有偏执型人障碍倾向的来访者采用认知治疗方法进行治疗, 在对患者进行详细的横向和纵向案例解析基础上, 经过10次的中短期咨询, 一定程度上缓解了来访者存在的问题, 并适时进行了转介。

　　关键词：　人格障碍; 偏执型; 认知行为疗法;

　　人格在一个人成长的经历中形成, 随着人格发展的成熟, 它又会反作用于个体的发展, 对个体的认知和行为产生深远的影响, 偏执型人格障碍, 表现为固执, 敏感多疑, 过分警觉, 心胸狭隘, 好嫉妒, 自我评价高, 体验到自己过分重要[1]。

　　改变其认知在一定程度上有助于来访者对于自己非理性观念的觉察, 克服对他人的敌意。

　　一、个案信息

　　(一) 一般资料

　　来访者李某, 男, 21岁, 某高校大三学生。身高约1.7米, 体态匀称, 衣着得体, 意识清醒, 叙事缺乏条理, 说话语速慢, 回答问题避重就轻, 在谈及人际关系时, 会出现反问, 以此来逃避问题。且会表现类似情感倒错的现象, 与事实不符的微笑。

　　出生于普通农村家庭, 父母健在, 均为农民, 父亲沉默寡言, 不苟言笑, 对待来访者的态度往往是听之任之, 对于其出现的问题显得手足无措, 母亲对来访者从小较为溺爱, 其提出的所有要求均会满足。

　　(二) 求助动机

　　来访者外宿后, 因怀疑合租室友在背后议论自己, 与室友发生了肢体冲突, 遂在辅导员老师建议下前来咨询。

　　(三) 曾经的诊疗经历

　　在咨询之前, 来访者去医院做过心理测评 (精神科类量表) , 结果显示未见明显异常。来访者在拿到医院的诊断后, 表示自己没问题, 认为学校老师就是爱整人。

　　由此可见, 来访者在心理测评时可能存在有意识的迎合心态, 避免了一些问题的暴露。

　　二、主诉和个人陈述

　　主诉:觉得周围人对自己不友好, 在背地里说自己坏话。

　　个人陈述:我容易跟同学发生矛盾, 但是我觉得问题不在我, 是他们常常因为小事和我过不去, 还会偷偷议论我, 是别人先冒犯或者故意挑衅, 我的做法只是在自我保护, 维护自我尊严。

　　三、诊断与评估

　　初诊接待发现, 对于个案的初始印象集中为自我中心、易激惹、敌意、攻击、敏感这几方面, 来访者对于他人的言语有着很强的戒备心, 他强烈的感受到来自他人的敌意和攻击, 曾频繁与室友发生争吵, 在别人的劝阻下, 仍无法调整自己的情绪, 且冲突后没有内疚、自责, 归咎原因总认为错误方在于别人。其不正常行为持续时间在近一年内表现较明显, 表现出明显的偏执倾向, 因此诊断为偏执型人格障碍倾向。

　　四、个案概念化

　　(一) 问题清单

　　通过摄入性谈话, 明确了来访者目前存在的问题, (1) 过度自我中心主义, 看待问题总是以“我”为出发点; (2) 对他人持有很强的戒备心; (3) 敏感、易怒。

　　(二) 咨询师对问题的概念化

　　对于来访者目前的情况, 咨询师采用认知行为疗法对其问题进行分析。

　　首先, 对来访者个案进行纵向分析, 将来访者的主要问题和成长经历、重要生活事件、家庭环境、重要的人际关系、社会支持、自动思维、潜在的核心信念/规则假设等因素连接起来, 对问题的起因与形成进行解析, 为构建治疗方案提供指导蓝图[2]。

　　根据来访者描述的家庭情况和成长经历, 基本思路为来访者从小在充满鼓励与溺爱的家庭环境中长大, 逐渐发展出了“我很厉害, 别人都得围着我转, 生活中必须是事事如我心意”等一系列关于自我和他人的核心信念。以自我为中心的核心信念让来访者在面对环境的突变后, 感到异常痛苦, 为了避免核心信念的崩塌, 他又逐渐发展出了一些认知的、行为的应对机制, 即中间信念 (“别人不能小看我”) 和补偿性的行为策略 (“在别人欺负我之前, 我必须要让别人觉得我很厉害, 不惜采取一些暴力的方式”) 。然而在他新发展的认知指引下, 并没能够改变现实情况, 情况越来越糟, 因此激活了被隐藏的核心信念“我是对的, 你们都是错的, 你们都是想害我”, 人格上偏执的特点暴露了出来。

　　其次, 为进一步增强患者改变歪曲认知和适应不良行为模式的动机, 结合具体的问题情景, 从思维、情绪、行为、躯体反应4个层面进行水平分析, 引导来访者理解4个层面之间的关系。举一个来访者日常在宿舍的例子, 在进入宿舍之前 (预期阶段) , 来访者通常会启动一系列负面自动思维“我不在宿舍的时候, 他们几个一定在说我的坏话”, 由此产生愤怒情绪, 并表现出怒目而视、紧闭双唇的躯体反应, 以上反应将激活负面的自我信念, 产生大吵一架的冲动。在进入宿舍后, 来访者会对室友的表现产生更多的消极评价, 加剧负面情绪及生理反应, 而为了排解心中的不满, 极容易采取攻击行为, 与室友无端争吵、发脾气等, 然而这种行为恰恰阻止了来访者检验现实, 反而会向更加强化负性认知。在离开宿舍后 (事后加工阶段) , 来访者不停地回想在宿舍中的表现, 将问题的原因归结为室友, 强化负性信念。

　　五、咨询方案

　　(一) 理论依据

　　认知行为治疗 (cognitive-behavioral therapy, CBT) 根据认知影响情绪和行为的理论, 通过认知和行为技术来改变病人不良认知, 从而矫正不良行为的一种心理治疗方法[3]。在个案中, 来访者有着很明确的绝对化要求、畸形思维模式等非理性信念, 符合非理性信念的定义。因此, 确定采用此种方法将认知矫正和行为矫正结合起来, 在一定程度上改善来访者人格上的偏执倾向。

　　(二) 咨询目标

　　咨询目标短期包括通过改善造成其困扰的歪曲或错误认知 (自我中心) , 使来访者从目前易怒、易激惹的情绪中解脱, 矫正不良行为, 恢复社会功能, 能够完成学习和与他人的交往。

　　长期目标为帮助来访者了解自己问题形成的机制和原因, 从人格上调整并改善自己, 提高心理健康水平[4]。

　　六、咨询过程

　　此案例为高校咨询, 除去学生假期, 咨询历时5个月, 分为4个阶段, 共计10次咨询。

　　(一) 关系建立和信息收集:第1-2次

　　通过共情、理解、关注等技术与来访者初步建立良好的咨询关系。对于某些关键要点, 如父子关系, 交友状况等采用开放式提问和具体化技术, 以便详细收集与案例相关的资料。

　　第一次咨询:

　　来访者:我之前的室友挺讨厌的, 大家都是一个班的同学, 但是他们为什么就不能对我好一点, 还总在背地里说我的坏话。 (来访者身体前倾, 情绪有点愤怒, 似乎是回忆起什么, 急于表达出来)

　　咨询师:你觉得你跟室友相处起来不舒服, 很难吗? (澄清问题)

　　来访者:是的。

　　咨询师:室友具体做了什么事情, 使你认为他们对你不好? (采用具体化技术进一步澄清)

　　来访者:我说过了啊, 他们总在我不在宿舍的时候说我坏话。

　　咨询师:你有听到他们说你坏话吗, 他们为什么要说你坏话? (咨询师检查证据, 排除来访者幻听的可能)

　　来访者:我不在宿舍怎么会听到他们说什么, 但是每次一回宿舍他们都不理我, 这肯定是刚说完坏话。 (来访者存在的歪曲思维)

　　咨询师:每当这个时候, 你会采取什么态度或者方式与他们相处?

　　来访者:我会先观察, 他们总会露出点什么狐狸尾巴, 比如当我躺在床上后, 他们总有人会制造点声响, 这就说明是对我有意见。

　　咨询师:在你休息的时候宿舍有声响就是他们对你有意见的表现?那你在别人休息时, 可以做到悄无声息吗? (来访者有双重标准, 引导来访者进行换位思考)

　　来访者:那肯定不能。 (来访者笑了下, 但还是想辩解什么)

　　经过前两次咨询, 来访者在人际交往上的存在的问题已得到初步展现, 歪曲的认知导致了与室友的低融合度, 在此阶段尽管采用了咨询技巧试图使来访者开始正视问题, 但由于来访者偏执的个性特点, 还需要进一步疏通。

　　(二) 正式治疗阶段:第3-6次

　　通过会谈使来访者领悟自己的问题与不合理信念的关系, 帮助来访者找到自己的不合理信念, 以逐步缓解偏执型倾向的人格特征。

　　一是自动思维的识别与评估。通过李某描述之前与室友起冲突的情景, 逐步分析, 总结人际互动中的心理机制。首先有别人对我有意见的预先假设, 在实际生活情境中, 对他人就有着很强的敌意, 正常的语言和行为, 就被其视为在故意针对自己, 并定义为带有轻视或者嘲笑的意思。考虑到来访者较为敏感, 治疗中没有直接挑战其自动思维, 而是引导来访者评估自动思维是否正确, 从而设计新的适应性反应, 改善其行为方式, 获得新体验[5]。

　　二是核心信念的总结和矫正。在治疗中, 引导来访者总结不同场景下自动思维的共同主题。来访者自我为中心的核心信念源于青春期父母和老师对其的溺爱和宽容, 这些经历都一次次的强化着核心信念的形成。进入大学后, 核心信念仍然不断引发其与大学同学之间的冲突, 两者相互作用, 陷入恶性循环。为修正核心信念, 引导来访者在现实中寻找与事件相反的例子, 以期减少来访者的敌对思维, 进而采取积极的行为方式, 避免出现攻击行为[5]。

　　(三) 咨询师接受小组督导

　　随着咨询的深入, 来访者多次出现阻抗, 面对关键话题戒备心极强, 甚至不停将咨询师的问题反问回去, 咨询关系表面良好, 但无法深入挖掘问题形成的深层次原因。第二阶段咨询结束后接受了小组督导, 通过与小组成员的讨论, 一致认为来访者目前的阻抗, 背后反映出来的是其对于咨询的错误认识, 将咨询师的治疗错误理解为对自身的限制或者说是某方面的强制, 鉴于来访者偏执型倾向的人格特点和曾经出现的攻击行为, 仍需要接受咨询, 但侧重点应放在缓解其情绪的角度。

　　(四) 第三阶段:第7-9次

　　咨询师讲述了自己曾经十分糟糕的人际交往经历, 扭转来访者认为彼此是对立关系的局面, 消解其对心理咨询的戒备心。

　　采用支持性心理疗法, 对于来访者积极配合的方面给予正向的反馈, 以来访者当前的疑虑为主要咨询重点, 来访者态度发生了改变, 又能开始说一些个人的想法, 对于咨询师提出的情绪管理方法也表示愿意去尝试。借此机会, 引导其在出现问题时应善于利用各种“资源”, 向周围人寻求帮助, 同学、老师都是好人或比较好的人, 都是可以信赖的。

　　(五) 结束阶段:第10次

　　新学期第一次咨询, 来访者面临着严重的学业问题, 情绪产生了很大的变化, 考虑到新学期来产生的巨大变化, 避免出现与以往类似的攻击行为, 建议其去专业医院精神科做治疗, 因此, 在本次咨询结束后, 与其父亲取得了联系, 后期办理了休学手续去医院接受系统治疗。

　　七、咨询效果

　　经过10次咨询, 李某与室友关系有所改善, 没有再出现攻击行为, 与班级同学也能和平相处, 也尝试和周围人沟通, 但因沟通技巧欠缺, 时而受自我为中心的思维模式干扰, 仍没能发展一段良好的人际关系。

　　八、案例评价及反思

　　在咨询结束后, 通过对案例的梳理, 有以下三方面的思考:

　　(一) 正确的治疗联盟

　　在咨询中, 正确的治疗方案对于改善来访者的心理问题起着重要的作用, 良好的治疗关系的建立, 同样是保证治疗必不可少的前提, 在来访者出现阻抗的情况下, 采用支持性心理疗法, 对于改善咨询关系有很大的帮助, 尤其是对于该案例中本身就具有一定的戒备心和猜疑心的来访者来说, 真诚的接纳和充分的尊重, 不仅能让其打消对立的心态, 还可以对咨询保持积极、配合的态度。

　　(二) 警惕来访者的身上所发生事件对于来访者的影响

　　在最后一次咨询中, 明显感受到来访者偏执、易怒的特点卷土重来, 重要事件 (挂科) 对于其情绪产生了很大的影响, 不良情绪又反作用于其对于周围人或事的认知, 形成恶性循环, 因此, 果断采取转介是刻不容缓的。

　　(三) 对于认知行为疗法在治疗人格障碍的有效性问题上

　　还是能够看到一定的作用, 但需要咨询师有很好的把控能力, 由于人格障碍可能是精神疾病发生的素质因素之一, 如在治疗过程中发现来访者适应不良的情况有所加深, 则需要及时转介, 避免延误病情。

　　参考文献

　　[1]曾文洁.论编辑心理健康与维护[J].湖南省社会主义学院学报, 2006, 30 (2) :136-139.
　　[2]罗佳, 李占江, 刘竞.一例社交焦虑障碍的认知行为治疗[J].中国心理卫生杂志, 2018, 32 (4) :294-299.
　　[3] 罗维, 焦文燕, 刘欣.偏执型人格障碍的认知行为咨询案例报告[J].中国心理卫生杂志, 2015, 30 (8) :95-99.
　　[4]王纯, 张宁.一例广泛性焦虑障碍患者认知行为治疗的个案概念化报告[J].中国心理卫生杂志, 2018, 28 (12) :932-936.
　　[5]李阿特.偏执型人格障碍的认知治疗个案报告[J].中国电力教育, 2012, 19 (1) :132-135.