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抑郁症患者采用ICBT疗法的现状与实施效果

来源:国际精神病学杂志 作者:崔倩,张雨,邹海欧
发布于:2021-03-29 共5530字

  摘    要: 认知行为疗法已被广泛的应用于治疗抑郁症之中。近年来,随着互联网的发展,互联网与认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)相结合,网络认知行为疗法(Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT)应运而生,并逐渐成为治疗抑郁症创新有效的方法。本文将从ICBT的概念及形式、应用现状、实施效果及不足之处四个方面进行综述,以期为国内开展相关治疗提供参考。

  关键词: 互联网; 认知行为疗法; 抑郁症;

  抑郁症是最常见的精神疾病之一,全球有3.22亿人口被抑郁症困扰[1]。抑郁症是高致残、高复发性疾病,预计到2030年将成为全球疾病负担最主要的来源。虽然目前治疗抑郁症的方法颇多,但研究发现仅16.5%的抑郁症患者能够获最低限度的治疗[2]。就传统的认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)而言,治疗过程中存在限制性因素,如专业人员缺乏、治疗地点受限、治疗费用高、疾病病耻感等。目前,互联网与传统的CBT相结合,网络认知行为疗法(Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT)应运而生,一定程度上解决了传统CBT治疗过程中的障碍,从而改善抑郁症患者治疗不足的问题。

  一、ICBT的概述

  CBT通过改变思维和行为来改变不良认知,是以消除不良情绪和行为为目的的短程心理疗法。ICBT则是以贝克的认知模型和行为激活为基础,采用标准化、结构化的形式,借助互联网平台提供与传统CBT治疗相似的信息和技能。ICBT因其可接受性、有效性与可行性而广受欢迎。ICBT分为治疗师指导式和自助式两种形式。治疗师指导式ICBT一般包括在线课程学习、课后作业、每周10-30分钟治疗师的指导与支持,主要辅助途径是电话、邮件等。一项meta分析表明治疗师指导式ICBT和传统的CBT在各个年龄段抑郁症患者中具有同等的治疗效果[3]。自助式ICBT指没有治疗师的指导,仅参与者自己按时完成课程及作业。目前,国外治疗抑郁症的ICBT程序主要有Managing Your Mood Course、Space from Depression、program No Dep、Wellbeing Course、Mood GYM,每个程序约有5-8个模块,核心内容为心理教育、行为激活、认知结构调整、技能学习和预防复发等,以文本、幻灯片、视频或音频等形式呈现。国内的ICBT平台主要有30天自助心理平台、汉化版Mood GYM。ICBT作为新兴有效的治疗抑郁症的方式,既可以单独使用也可以作为治疗抑郁症的辅助手段。
 

抑郁症患者采用ICBT疗法的现状与实施效果
 

  二、ICBT在抑郁症患者中的应用现状

  在国内,有研究者开展了汉化版Mood GYM在抑郁症患者中的作用机制与效果的研究,纳入了62个大学生抑郁症患者,结果表明ICBT组52.94%的患者有临床意义上的改变,对照组仅9.09%[4]。随后,谢国军等[5]将汉化版的Mood GYM用于改善护理人员抑郁焦虑情绪,试验组在改善抑郁焦虑、提升工作满意度和主观幸福感方面的效应较对照组更明显。李金阳等[6]还研究了计算机化CBT在中国人群中的应用情况,结果表明对于改善抑郁症状具有一定的效果,但脱落率高达78%。总的来说,我国目前对ICBT应用的研究较少,还处在探索阶段,有很大的发展空间。在国外,ICBT治疗方式发展较为成熟且应用颇为广泛,主要从三个角度概述其应用。

  1 、ICBT在不同年龄段抑郁症患者中的应用

  ICBT的治疗包含青少年并逐步过渡到老年人的各个人群。Topooco等[7]对33个青少年抑郁症患者进行了ICBT治疗干预,与对照组相比,患者的贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)和患者健康问卷抑郁量(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)平均评分分别由33.1降至19.9、15.2降至9.7。这种干预对青少年减少抑郁症状有明显的效果,同时患者的一般自我效能感也显着增强。患有抑郁症的成年人经过ICBT治疗后,PHQ-9评分下降(P<0.05),不仅抑郁症状减轻,更为重要的是患者对临床治疗的反应明显提高[8]。另外,29例老年抑郁症患者接受ICBT干预后PHQ-9评分由11.04降至3.96,广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)评分由7.44降至2.96,抑郁症状明显改善[9]。

  2、 ICBT在不同场所中的应用

  ICBT应用范围逐步扩大,部分国家已将其应用于门诊和初级卫生保健中心,且具有较好的治疗效果。Mathiasen等[10]对丹麦某门诊60例抑郁症患者给予ICBT治疗,治疗后PHQ-9评分显示抑郁症状明显缓解,且治疗效果与在该程序花费的时间存在正相关关系。另外,在瑞典的精神病门诊接受ICBT治疗的患者,医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression,HADS-D)评分下降,抑郁症状减轻,6个月和12个月随访时症状减轻效果仍维持[11]。2014年,加拿大地区鼓励在精神卫生保健中心广泛使用ICBT[12]。此外,英国的学者也研究了ICBT应用于初级卫生保健中心的效果,治疗后和一年随访时接受ICBT治疗患者与接受常规药物治疗及心理治疗患者的BDI-II评分没有差别[13]。

  3、 ICBT在不同抑郁程度患者中的应用

  十年前,ICBT相关研究主要针对轻中度抑郁症患者,不包括重度抑郁症、有自杀意念的患者。近年来,越来越多研究者关注ICBT对重度抑郁症和有自杀意念患者的治疗效果,Richards等[14]和Mewton等[15]分别验证了ICBT在重度抑郁症和有自杀意念人群中都具有积极的治疗作用。抑郁症和焦虑具有高度共患病性,Mathiasen等[10]也发现ICBT能改善抑郁和焦虑共病患者的症状。ICBT不仅仅局限于治疗轻中度抑郁症,对有自杀意念的抑郁症患者、重度抑郁症患者和伴焦虑的抑郁症患者同样具有较好的治疗效果。

  三、ICBT的有效性

  1、减少自杀观念的产生

  抑郁症是自杀和自杀相关行为的主要危险因素,但多数研究将有自杀意念的患者排除。Mewton等[15]研究了ICBT对抑郁症患者的自杀观念的影响,484名参与者完成六节在线课程后,自杀意念发生率从50%下降到27%,具有显着的效果。ICBT对降低抑郁症患者的自杀率具有重要意义。

  2、改善抑郁症状,预防复发

  亚临床抑郁是指没有达到抑郁症的诊断标准,但具有抑郁症所具备的症状[16]。目前,亚临床抑郁症非常普遍,它与生活质量水平下降、经济成本和死亡率增加相关。Earley等[17]将29个BDI-II评分在14-28的参与者纳入,干预后参与者自我效能感提高、掌握并应用新的管理症状和情绪技巧,降低了向抑郁症发展的可能。此外,一项meta分析表明ICBT不仅对亚临床抑郁患者的抑郁症状有明显的改善,还提高了个人的社交功能[18]。ICBT可以帮助亚临床抑郁患者改善抑郁症状,降低了向抑郁症发展的可能性,值得被推广。

  3、节约资源,降低治疗成本

  传统的CBT需要专业的精神科医生,而治疗师经过相应的培训并在精神科医生的监督下就可以实施ICBT治疗,这在一定程度上解决了医务人员不足的问题。ICBT治疗方式决定其具有省时的作用,治疗师根据患者情况反应每周提供10-30分钟的指导,多数为10-15分钟即可。关于ICBT治疗抑郁的成本效益分析有很多,一项meta分析综合了多国学者对ICBT成本效益的研究,从社会和卫生服务提供者的角度分析发现ICBT是一种具有较高成本效益的治疗方法[19]。

  四、ICBT的不足之处

  1、脱落率高,依从性差

  由于ICBT的课程都是采用标准化的内容和结构化的形式开展的,而且治疗师不能够及时根据患者的反应做出反馈并调整方案,这也影响了患者的依从性。与随机临床对照实验环境中89%患者完成所有课程相比,李金阳等[6]发现ICBT治疗过程中的脱落率高达78%。

  2、实际运作中面临的问题多且复杂

  欧洲五个不同的国家实施ICBT均面临如何将其整合到精神卫生保健系统、如何招募患者、如何保障治疗师的工作质量及提供长期可持续的ICBT治疗等问题[20]。与此同时,技术层面问题和相关基础设施的建立需要大量的人力、物力和财力,患者的数据安全和隐私方面也具有一定的安全隐患。这些因素阻碍了ICBT发挥长期治疗效果的作用,探索ICBT实际运作方式、克服实施障碍成为该领域进一步发展的核心。

  3、影响因素多且不明确

  患者和治疗师在治疗过程中的行为会对结果产生至关重要的影响。目前,关于影响治疗结果因素的研究比较少,一项研究从患者和治疗师邮件内容探讨影响因素,发现治疗师的肯定、鼓励和自我暴露对治疗结果有积极的影响[21]。在今后实施治疗的过程中要逐步强化正相关的行为,并需进一步探究其它影响因素以提高ICBT治疗效果。

  五、小结

  我国ICBT的发展相对欠缺,而国外开展的ICBT不仅为我国开展相关研究提供思路,还为我国应用ICBT治疗提供参考和借鉴。首先,在国内可以进一步开展有关ICBT治疗的研究,开发符合本国文化的ICBT治疗方式;其次,要攻克技术难题,保障患者的信息安全,建立ICBT相应的基础设施和专业团队来管理平台,并将其整合到精神卫生服务体系当中;最后,成立专业化的ICBT团队,为该团队提供关于现有ICBT程序的可用性、有效性等知识教育和相关技能培训,以提高患者的依从性并降低脱落率,提高治疗效果,发挥其长期治疗效果。总的来说,ICBT还存在许多不足和障碍,但随着对该治疗方法的深入研究和不断完善,它有潜力成为今后治疗抑郁症的重要方式之一。

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作者单位:北京协和医学院护理学院
原文出处:崔倩,张雨,邹海欧.网络认知行为疗法在抑郁症患者中的应用[J].国际精神病学杂志,2021,48(01):10-12.
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