抑郁症患者采用ICBT疗法的现状与实施效果

　　摘    要：　认知行为疗法已被广泛的应用于治疗抑郁症之中。近年来，随着互联网的发展，互联网与认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)相结合，网络认知行为疗法(Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT)应运而生，并逐渐成为治疗抑郁症创新有效的方法。本文将从ICBT的概念及形式、应用现状、实施效果及不足之处四个方面进行综述，以期为国内开展相关治疗提供参考。

　　关键词：　互联网; 认知行为疗法; 抑郁症;

　　抑郁症是最常见的精神疾病之一，全球有3.22亿人口被抑郁症困扰[1]。抑郁症是高致残、高复发性疾病，预计到2030年将成为全球疾病负担最主要的来源。虽然目前治疗抑郁症的方法颇多，但研究发现仅16.5%的抑郁症患者能够获最低限度的治疗[2]。就传统的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy,CBT）而言，治疗过程中存在限制性因素，如专业人员缺乏、治疗地点受限、治疗费用高、疾病病耻感等。目前，互联网与传统的CBT相结合，网络认知行为疗法（Internet-based Cognitive Behavioral Therapy,ICBT）应运而生，一定程度上解决了传统CBT治疗过程中的障碍，从而改善抑郁症患者治疗不足的问题。

　　一、ICBT的概述

　　CBT通过改变思维和行为来改变不良认知，是以消除不良情绪和行为为目的的短程心理疗法。ICBT则是以贝克的认知模型和行为激活为基础，采用标准化、结构化的形式，借助互联网平台提供与传统CBT治疗相似的信息和技能。ICBT因其可接受性、有效性与可行性而广受欢迎。ICBT分为治疗师指导式和自助式两种形式。治疗师指导式ICBT一般包括在线课程学习、课后作业、每周10-30分钟治疗师的指导与支持，主要辅助途径是电话、邮件等。一项meta分析表明治疗师指导式ICBT和传统的CBT在各个年龄段抑郁症患者中具有同等的治疗效果[3]。自助式ICBT指没有治疗师的指导，仅参与者自己按时完成课程及作业。目前，国外治疗抑郁症的ICBT程序主要有Managing Your Mood Course、Space from Depression、program No Dep、Wellbeing Course、Mood GYM，每个程序约有5-8个模块，核心内容为心理教育、行为激活、认知结构调整、技能学习和预防复发等，以文本、幻灯片、视频或音频等形式呈现。国内的ICBT平台主要有30天自助心理平台、汉化版Mood GYM。ICBT作为新兴有效的治疗抑郁症的方式，既可以单独使用也可以作为治疗抑郁症的辅助手段。
 

　　二、ICBT在抑郁症患者中的应用现状

　　在国内，有研究者开展了汉化版Mood GYM在抑郁症患者中的作用机制与效果的研究，纳入了62个大学生抑郁症患者，结果表明ICBT组52.94%的患者有临床意义上的改变，对照组仅9.09%[4]。随后，谢国军等[5]将汉化版的Mood GYM用于改善护理人员抑郁焦虑情绪，试验组在改善抑郁焦虑、提升工作满意度和主观幸福感方面的效应较对照组更明显。李金阳等[6]还研究了计算机化CBT在中国人群中的应用情况，结果表明对于改善抑郁症状具有一定的效果，但脱落率高达78%。总的来说，我国目前对ICBT应用的研究较少，还处在探索阶段，有很大的发展空间。在国外，ICBT治疗方式发展较为成熟且应用颇为广泛，主要从三个角度概述其应用。

　　1 、ICBT在不同年龄段抑郁症患者中的应用

　　ICBT的治疗包含青少年并逐步过渡到老年人的各个人群。Topooco等[7]对33个青少年抑郁症患者进行了ICBT治疗干预，与对照组相比，患者的贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory-II,BDI-II）和患者健康问卷抑郁量（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）平均评分分别由33.1降至19.9、15.2降至9.7。这种干预对青少年减少抑郁症状有明显的效果，同时患者的一般自我效能感也显着增强。患有抑郁症的成年人经过ICBT治疗后，PHQ-9评分下降（P<0.05），不仅抑郁症状减轻，更为重要的是患者对临床治疗的反应明显提高[8]。另外，29例老年抑郁症患者接受ICBT干预后PHQ-9评分由11.04降至3.96，广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder,GAD-7）评分由7.44降至2.96，抑郁症状明显改善[9]。

　　2、 ICBT在不同场所中的应用

　　ICBT应用范围逐步扩大，部分国家已将其应用于门诊和初级卫生保健中心，且具有较好的治疗效果。Mathiasen等[10]对丹麦某门诊60例抑郁症患者给予ICBT治疗，治疗后PHQ-9评分显示抑郁症状明显缓解，且治疗效果与在该程序花费的时间存在正相关关系。另外，在瑞典的精神病门诊接受ICBT治疗的患者，医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression,HADS-D）评分下降，抑郁症状减轻，6个月和12个月随访时症状减轻效果仍维持[11]。2014年，加拿大地区鼓励在精神卫生保健中心广泛使用ICBT[12]。此外，英国的学者也研究了ICBT应用于初级卫生保健中心的效果，治疗后和一年随访时接受ICBT治疗患者与接受常规药物治疗及心理治疗患者的BDI-II评分没有差别[13]。

　　3、 ICBT在不同抑郁程度患者中的应用

　　十年前，ICBT相关研究主要针对轻中度抑郁症患者，不包括重度抑郁症、有自杀意念的患者。近年来，越来越多研究者关注ICBT对重度抑郁症和有自杀意念患者的治疗效果，Richards等[14]和Mewton等[15]分别验证了ICBT在重度抑郁症和有自杀意念人群中都具有积极的治疗作用。抑郁症和焦虑具有高度共患病性，Mathiasen等[10]也发现ICBT能改善抑郁和焦虑共病患者的症状。ICBT不仅仅局限于治疗轻中度抑郁症，对有自杀意念的抑郁症患者、重度抑郁症患者和伴焦虑的抑郁症患者同样具有较好的治疗效果。

　　三、ICBT的有效性

　　1、减少自杀观念的产生

　　抑郁症是自杀和自杀相关行为的主要危险因素，但多数研究将有自杀意念的患者排除。Mewton等[15]研究了ICBT对抑郁症患者的自杀观念的影响，484名参与者完成六节在线课程后，自杀意念发生率从50%下降到27%，具有显着的效果。ICBT对降低抑郁症患者的自杀率具有重要意义。

　　2、改善抑郁症状，预防复发

　　亚临床抑郁是指没有达到抑郁症的诊断标准，但具有抑郁症所具备的症状[16]。目前，亚临床抑郁症非常普遍，它与生活质量水平下降、经济成本和死亡率增加相关。Earley等[17]将29个BDI-II评分在14-28的参与者纳入，干预后参与者自我效能感提高、掌握并应用新的管理症状和情绪技巧，降低了向抑郁症发展的可能。此外，一项meta分析表明ICBT不仅对亚临床抑郁患者的抑郁症状有明显的改善，还提高了个人的社交功能[18]。ICBT可以帮助亚临床抑郁患者改善抑郁症状，降低了向抑郁症发展的可能性，值得被推广。

　　3、节约资源，降低治疗成本

　　传统的CBT需要专业的精神科医生，而治疗师经过相应的培训并在精神科医生的监督下就可以实施ICBT治疗，这在一定程度上解决了医务人员不足的问题。ICBT治疗方式决定其具有省时的作用，治疗师根据患者情况反应每周提供10-30分钟的指导，多数为10-15分钟即可。关于ICBT治疗抑郁的成本效益分析有很多，一项meta分析综合了多国学者对ICBT成本效益的研究，从社会和卫生服务提供者的角度分析发现ICBT是一种具有较高成本效益的治疗方法[19]。

　　四、ICBT的不足之处

　　1、脱落率高，依从性差

　　由于ICBT的课程都是采用标准化的内容和结构化的形式开展的，而且治疗师不能够及时根据患者的反应做出反馈并调整方案，这也影响了患者的依从性。与随机临床对照实验环境中89%患者完成所有课程相比，李金阳等[6]发现ICBT治疗过程中的脱落率高达78%。

　　2、实际运作中面临的问题多且复杂

　　欧洲五个不同的国家实施ICBT均面临如何将其整合到精神卫生保健系统、如何招募患者、如何保障治疗师的工作质量及提供长期可持续的ICBT治疗等问题[20]。与此同时，技术层面问题和相关基础设施的建立需要大量的人力、物力和财力，患者的数据安全和隐私方面也具有一定的安全隐患。这些因素阻碍了ICBT发挥长期治疗效果的作用，探索ICBT实际运作方式、克服实施障碍成为该领域进一步发展的核心。

　　3、影响因素多且不明确

　　患者和治疗师在治疗过程中的行为会对结果产生至关重要的影响。目前，关于影响治疗结果因素的研究比较少，一项研究从患者和治疗师邮件内容探讨影响因素，发现治疗师的肯定、鼓励和自我暴露对治疗结果有积极的影响[21]。在今后实施治疗的过程中要逐步强化正相关的行为，并需进一步探究其它影响因素以提高ICBT治疗效果。

　　五、小结

　　我国ICBT的发展相对欠缺，而国外开展的ICBT不仅为我国开展相关研究提供思路，还为我国应用ICBT治疗提供参考和借鉴。首先，在国内可以进一步开展有关ICBT治疗的研究，开发符合本国文化的ICBT治疗方式；其次，要攻克技术难题，保障患者的信息安全，建立ICBT相应的基础设施和专业团队来管理平台，并将其整合到精神卫生服务体系当中；最后，成立专业化的ICBT团队，为该团队提供关于现有ICBT程序的可用性、有效性等知识教育和相关技能培训，以提高患者的依从性并降低脱落率，提高治疗效果，发挥其长期治疗效果。总的来说，ICBT还存在许多不足和障碍，但随着对该治疗方法的深入研究和不断完善，它有潜力成为今后治疗抑郁症的重要方式之一。

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