采用单操作孔VATS治疗自发性气胸126例

　　电视胸腔镜手术(video － assisted thoracoscopicsurgery，VATS)是胸外科主要手术方法之一，其微创和临床优势已成为共识。VATS 肺大疱切除是治疗自发性气胸的首选手术方式，传统 VATS多为 3 个切口。近年来，有作者采用单操作孔VATS 治疗自发性气胸，单操作孔 VATS 较传统VATS 更微创、更美观。我院自 2007 －12 ～2013－ 12 采用单操作孔 VATS 治疗自发性气胸 126 例次，疗效满意，报告如下。

　　1、 对象与方法

　　1． 1 临床资料

　　本组共126 例，男89 例、女37 例;年龄16 ～77岁，平均26． 7岁。术前均经胸片及胸部 CT 确诊为自发性气胸，发生于右侧者 66 例，左侧者 60 例，其中有 9 例合并血胸。首次发病者 42 例，再次发病者 84 例。临床表现主要为呼吸困难、胸闷，部分病人伴胸痛。入院后呼吸困难明显者行胸腔闭式引流术 33 例，已行胸腔闭式引流由外院转入者 17例，胸管持续漏气者 31 例。术前胸片或胸部 CT检查发现有明显肺大疱者 97 例。有 8 例病人同期行双侧肺大疱切除手术，4 例病人先后两次分别行对侧肺大疱切除，两次手术间隔 14d ～3a。

　　1． 2 手术方法

　　所有病例均常规采用静脉复合全麻，双腔气管插管。术前准备与开胸手术相同，全组均使用 30。10mm 胸腔镜及光源。健侧卧位，术者位于腹侧操作，术中健侧单肺通气，胸腔镜观察孔位于腋中线第 7 或第 8 肋间，切开后置入胸腔镜，在胸腔镜监视下于腋前线第 3 或第 4 肋间另作 1 个长约 2 ～3cm 的操作切口。胸腔镜探查胸膜黏连及各肺叶情况，确定有无肺大疱及肺大疱部位、大小、数目。

　　胸腔黏连者，采用腔镜吸引器配合电钩游离，如条索状黏连带较粗，可先以 Hem － o － lok 夹闭后再用电钩切断，或直接用超声刀切断。合并有黏连带撕裂出血者，电灼、超声刀止血或钛夹止血。单发、较大的肺大疱或多发肺大疱集中者用 Endo － GIA 切割缝合。术中发现多发、散在的肺大疱，要尽可能处理所见到的肺大疱，除采用 Endo － GIA 切割，处理方法还包括镜下可吸收线缝合、电刀或超声刀烧灼肺大疱。经反复探查未发现有肺大疱者或明显漏气病人，术中用 Endo － GIA 行肺尖段部分肺组织的楔形切除。手术结束前，生理盐水冲洗胸腔，双肺通气，逐渐加压膨肺，检查无漏气，并再次检查有无肺大疱被遗漏。用干纱布磨擦壁层胸膜、50℅高糖涂抹肺表面和壁层胸膜行胸膜固定术。

　　1． 3 术后处理

　　病人术后均拔除气管插管返回胸外科恢复室，术后第 1d 下地活动，必要时口服止痛药止痛。根据引流的气体、液体量情况决定复查胸片时间，根据胸片结果决定是否拔除胸管。

　　2、 结果

　　全组均顺利完成手术，无增加操作孔或中转开胸者。手术时间 30 ～ 70min，平均35． 6min。术中出血 10 ～50mL，平均15． 2mL。术后胸管引流量 80～ 300mL，平均142． 5mL。术后 3 ～ 7d 拔除胸管，平均3． 3d。术后住院 4 ～8d，平均5． 1d。1 例病人术后第 3d 拔除胸管后，拔管处漏气出现气胸，于第 2肋间置入艾贝尔 8F 中心静脉导管(“猪尾巴”)行胸腔闭式引流术，全组病人未出现严重并发症，均治愈出院。随访 1 ～ 36mo，有 2 例复发，复发率1． 6% 。1 例病人术后 1mo 上体育课用力抛实心球后复发，采用艾贝尔 8F 中心静脉导管行胸腔闭式引流术治愈，随访 1a 未再复发。另 1 例病人无明显诱因于术后 1a 复发，再次单操作孔胸腔镜手术后治愈，随访 2a 无复发。

　　3、 讨论

　　随着器械的改进和手术技术的提高以及施术者操作技巧的日益成熟，国内外众多学者开始尝试减少 VATS 切口数量及长度，以减轻病人术后疼痛及感觉功能障碍，带来更加微创的效果。近年来，单操作孔 VATS 的应用逐渐增多，我们自2007 年开始逐渐将单操作孔 VATS 用于自发性气胸、肺肿瘤、脓胸、纵隔肿瘤、胸外伤、胸膜活检等的手术治疗。

　　相对于传统的三孔 VATS 术式，单操作孔VATS 有以下优点:(1) 传统 VATS 的副操作孔位于腋后线附近，此处胸壁肌肉厚、肋间窄，器械进出易损伤肋间神经，术后早期胸痛明显，影响病人生活质量;而单操作孔手术取消了副操作孔，将操作切口选择在腋前线第 3 ～5 肋间，此处胸壁肌肉薄、出血少、肋间宽，方便器械出入进行手术操作;(2)单操作孔手术是术者单人双手操作，除扶镜者外，不特别强调固定助手的配合，可以节约人力。由此可见，单操作孔 VATS 具有创伤更小、恢复更快、失血更少等优点，能更加明显地发挥微创外科的优越性。本组所有病人均未增加操作切口，采用单操作孔顺利完成手术。当然，单操作孔 VATS 也有其缺点:操作切口限制了更多的器械进入胸腔，主要由2 个器械操作，且容易相互干扰，如遇到较难的操作，必要时可增加切口或中转开胸。单操作孔VATS 早期多用于操作相对简单的手术，待操作熟练后可用于复杂的胸腔手术，如肺癌的肺叶切除及淋巴结清扫术等。

　　自发性气胸是胸外科常见疾病，治疗自发性气胸成功的关键在于术中能够准确地发现所有肺大泡，方法包括：(1)自上而下仔细检查，不能满足于发现一个肺大疱，不遗漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、背面、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根与心包之间。(2)经全面检查后仍然没有发现肺大疱者，可胸腔内注水后鼓肺以发现漏气部位，并再次检查有无肺大疱。反复探查仍然没有发现肺大疱者，且漏气病灶不确切者，术中用 Endo － GIA 行肺尖段部分肺组织的楔形切除，这种方法已得到一些作者的认可，认为可以减少自发性气胸术后的复发。

　　肺大疱的处理方法包括腔镜切割缝合器切除、镜下缝合、电钩或超声刀烧灼。本组所有病人术中均行胸膜固定术:用干纱布块反复摩擦壁层胸膜，以微有渗血为宜，摩擦后用 50 ℅高糖涂抹肺表面和壁层胸膜形成局部黏连，达到减少复发目的。也有研究报道在 VATS 治疗复发的自发性气胸时，采用壁层胸膜下注射生理盐水剥离胸膜后，切除胸膜，预防病人术后气胸再次复发。自发性气胸病人多年轻，我们认为不宜使用滑石粉喷洒以免造成日后引起与石棉相关的其他疾病。

　　术后气胸的复发是临床医师较为关注的问题，Ayed 等报道了 VATS 治疗自发性气胸 94 例，全组平均随访 48mo，气胸的复发率为3． 1% (3/94)。卜梁等报道了 VATS 治疗自发性气胸 409 例，气胸的复发率为3． 42% (14/409)。本组随访有 2例复发，气胸复发率为1． 6% (2/126)，复发率较低，可能与本组所有病人均行胸膜固定术有关。目前的研究认为:病人术前气胸发作的次数越多、术中所见肺大疱的数量越多、术中未行胸膜固定术及术后胸管留置时间越长，病人 VATS 术后的气胸复发率就越高。术后复发气胸的治疗要根据病人的实际情况，可选择保守治疗、也可再次 VATS治疗。本组有 1 例病人行胸腔闭式引流术治愈，另 1 例再次行单操作孔 VATS 治愈。

　　综上所述，单操作孔 VATS 治疗自发性气胸效果好、更微创，值得临床推广应用。随着技术水平的提高，单操作孔 VATS 将应用于更多的胸外科疾病手术治疗中。

　　参考文献：
　　［1］车国卫，梅龙勇，梅建东，等． 单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺部疾病 158 例临床分析［J］． 中国胸心血管外科临床杂志，2012;19(2):116 －119．
　　［2］Treasure T． Minimal access surgery for pneumothorax［J］．Lancet，2007;370(9584):294 － 295．
　　［3］古卫权，杨劼，叶国麟，等． 单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸［J］． 中华胸心血管外科杂志，2012;28(3):176．
　　［4］陈焕文，杜铭，吴庆琛，等． 单操作孔胸腔镜手术治疗肺部周围性、孤立肿瘤［J］． 重庆医科大学学报，2010;35(3) :469 － 470．
　　［5］初向阳，薛志强，刘毅，等． 单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床研究［J］． 中国胸心血管外科临床杂志，2012;19(2):113 －115．
　　［6］郭占林，黄少君，孙嘉阳，等． 电视胸腔镜治疗青年自发性气胸的临床分析［J］． 内蒙古医科大学学报，2007;29(5):326 －328．