联合自体微粒皮与脂肪颗粒移植促进烧伤创面愈合

　　大面积深度烧伤患者没有足够的自体皮源，选择有效覆盖创面是治疗和恢复的关键。脂肪组织在烧伤创面愈合中对脂蛋白分解合成、能量存储、白细胞介素6、血管内皮生长因子和瘦素释放等环节中皆有重要作用。本研究联合自体微粒皮与脂肪颗粒移植促进烧伤创面愈合，改善关节功能活动度效果显著。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取40例大面积深度烧伤患者，依照入院顺序随机分为研究组和对照组。研究组患者20例，男13例，女7例；年龄17~59岁，平均年龄(32.8±6.1)岁；Ⅲ度烧伤面积均>30%TBSA，烧伤平均面积(46.9±0.8)%TBSA，伤后7d之内手术治疗。对照组患者20例，男12例，女8例；年龄17~57岁，平均年龄(32.3±3.8)岁；Ⅲ度烧伤面积均>30%TBSA，烧伤平均面积(46.1±0.9)%TTBSA，伤后7d之内手术治疗。两组患者均无化学烧伤、电击伤、创面脓毒症及创面侵袭性感染，性别、年龄、烧伤情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2方法

　　手术：手术切痂直至深筋膜处，规范止血后测量并记录患者创面面积。焦痂切除后创面彻底止血，清洗创面，抗生素盐水纱布覆盖，以待植皮。脂肪颗粒、微粒皮制备：鼓式取皮刀或电动取皮刀切取厚度0.2mm的刃厚皮片，维持1:15的取皮面积与切痂面积，之后用生理盐水充分冲洗、放入灭菌器皿内，剪成0.2mm2大小的颗粒状。取患者自体健康的脂肪组织，生理盐水彻底冲洗后剪成0.2mm2大小的颗粒状，再次用双层纱布包裹以生理盐水冲洗。制备完毕后，对照组将微粒皮备用，研究组将制备好的脂肪颗粒及微粒皮以1:1的体积比例混合均匀。

　　异体皮制备和微粒皮移植手术：根据患者创面实际大小、形状剪裁异体皮，对照组将微粒皮涂抹在异体皮之上，贴敷在创面上，对齐后缝合、加压包扎和固定。研究组则将自体微粒皮、脂肪颗粒混合物与自体脂肪颗粒在异体皮上均匀涂抹，之后贴敷在创面之上，对齐后缝合处理，加压包扎、固定。

　　术后处理：两组患者均营养支持、抗感染，术后7d打开敷料、如有皮下积血积液应及时处理，并改用薄层纱布包扎，热吹风护理，7~10d去除植皮区敷料继续热吹风护理。异体皮自然脱落之后使用0.075%洗必泰溶液浸泡异体皮，减少了术后创面感染率。

　　1.3效果评价

　　创面愈合率=愈合面积/治疗前创面面积×100%关节活动度为患者关节自主活动最大角度。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS16.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计数资料的对比应用χ2检验，而计量资料的对比应用t检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

　　2、结果

　　2.1创面愈合情况

　　研究组术后7、14、21d创面愈合率均高于对照组(P<0.05)（表1）。

　　2.2关节活动度

　　研究组术后30、60、90d关节最大活动度均高于对照组(P<0.05)（表2）。

　　2.3瘦素、IL-6、血管内皮生长因子水平

　　研究组烧伤治疗7d后瘦素、IL-6、血管内皮生长因子水平均优于对照组(P<0.05)（表3）。

　　3、讨论

　　烧伤感染主要来源于创面，大面积深度烧伤，创面大量组织坏死，为细菌提供良好的培养基，易引起局部感染和全身炎症反应综合征(SIRS)，进而并发多脏器功能障碍综合征(MODS)的重要因素。因此，早期切除坏死组织，封密创面，能从根本上阻断创面所引起的炎症介质、内毒素及细菌的入侵，从而起到防治SIRS，保护脏器功能而防治MODS的作用。

　　大面积深度烧伤的患者都有自体皮源不足的缺陷，若创面得不到及时有效覆盖，引发创面脓毒症导致死亡，因此选择有效覆盖创面促进创面闭合是避免感染、并发症的关键。近年来，国内外学者都致力于此方面的研究，包括自体上皮细胞混悬液和异体真皮碎粒块形成细胞混合培养、表皮细胞膜片培养及复合皮使用，在此基础上得到应用的治疗方法有异体皮覆盖自体微粒皮移植、异体皮开洞嵌植小块自体皮等，上述治疗手段均存在缺陷，创面封闭效果不理想。

　　脂肪组织来源于间充质细胞，有研究表明其功能不仅仅是一个能量贮存库，还是一个内分泌器官，其中瘦素是脂肪细胞分泌的一种重要细胞因子。本研究表明研究组瘦素水平增高，升高幅度显著，其参与创面修复机制可能通过刺激JAK细胞内信号传导途径促发STAT活性，并将细胞外刺激信号转入细胞核内，通过细胞外信号调节激酶磷酸化，能够使伤口边缘角质形成细胞的增殖能力增强。瘦素参与创面修复另一机制为对血管形成蛋白2的作用，起到类似血管形成因子的功能，参与肉芽组织形成促进创面修复。

　　脂肪细胞作为内分泌器官，其能分泌的细胞因子迄今为止有几十种之多，其中包括血管内皮细胞生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)和胰岛素样生长因子(IGF)等。其产生的因子可进入循环作用于远隔器官，同时也可以自分泌、旁分泌形式作用于邻近的组织和细胞。VEGF是一种强效血管生长促进因子，它通过影响血管内皮细胞的迁移、增殖和分化而发挥作用，本研究表明研究组血管内皮细胞生长因子水平增高，升高幅度显著。

　　本研究结合最新临床研究报道，认为烧伤创面的封闭和愈合是复杂的生物学过程，在经过炎性反应和肉芽组织形成阶段后，还要经历再上皮化、创面闭合后塑性等阶段，临床治疗需合理促进上述阶段顺利过渡，研究中采用微粒皮和脂肪颗粒移植治疗方式，有效促进创面表皮分化作用、局部愈合更快速、增殖分化效果更佳，促进机体分泌血管内皮生长因子、促炎因子(肿瘤坏死因子，IL-6)、瘦素等，脂肪组织还可直接提供创面所需营养，促进修复。随着脂肪细胞诸多对其他组织器官生物学新功能的不断发现，为我们进行烧伤创面愈合机制的研究开拓了新领域。

　　参考文献：
　　[1]蔡玉娥.保留脂肪组织削痂治疗Ⅲ度烧伤的临床探讨[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2010,05(4):488-491.
　　[2]朱桂英.脂肪间充质干细胞促进皮肤创面修复及其作用机制探讨[J].中国美容医学,2012,21(3):519-522.
　　[3]原博,王西樵,姜育智等.真皮及脂肪组织创伤后愈合差异性观察[J].上海交通大学学报(医学版),2009,29(4):408-411,425.