镇痛镇静对ARDS患者呼吸力学的影响

　　镇痛镇静治疗通过控制过度应激对重症患者的病理生理产生影响，并起到预防多器官功能衰竭的作用。今天的镇痛镇静，已不仅仅局限于患者的舒服和不躁动，其已经成为预防和治疗器官功能衰竭的重要手段。本文研究通过镇痛镇静对 ARDS 患者呼吸力学的影响，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料 2011 年 4 月—2013 年 4 月入住本院重症医学科确诊为 ARDS 患者 60 例，利用 SAS 软件，采用随机数字分组方法产生随机分组表，分为 2 组，每组 30 例，因患者死亡、自动出院等原因，实际 51 例，所有患者均接受气管插管，机械通气治疗。常规治疗组(A 组) 27 例 ( 男性 17 例，女性 10 例) ，年龄 38 ～ 73岁，APACHEⅡ评分 20． 1 ±4． 7。镇痛镇静组(B 组)24例(男性 16 例，女性 8 例)，年龄 42 ～ 80 岁，APACHEⅡ评分 19． 8 ±5． 7。

　　1. 2 研究方法

　　1. 2. 1 常规治疗组 气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗感染，解痉平喘，应用小剂量激素，营养支持，维持水电解质稳定，对症处理。呼吸治疗采用小潮量肺保护性通气策略-压力控制通气 + 呼气末正压(PCV + PEEP)模式，平台压(Pplat≤35 mm Hg，1 mm Hg = 0． 133kPa) 呼吸频率 16 ～ 18 次 / min，潮气量 8 ml / kg，根据 P-V 曲线低位转折点压力 + 2 cm H2O(1 cm H2O = 0． 098kPa)确定 PEEP 值。

　　1. 2. 2 镇痛镇静组 在常规组治疗的基础上给予镇痛镇静治疗，具体方法，芬太尼(湖北宜昌)0． 5 ～ 10μg/(kg·h)+ 咪唑安定( 徐州恩华) 0． 05 ～ 0． 3 mg /(kg·h)。根据 Ramay 镇静标准和 FPS 镇痛标准调整镇痛镇静药物剂量。

　　1. 2. 3 血气监测 采用 GEM3000 血气分析仪，治疗前，治疗12 h、24 h、48 h 采集动脉血气分压(PaO2)，并同时记录吸氧体积分数(FiO2)，计算氧合指数(PaO2/FiO2)值。

　　1. 2. 4 呼吸力学监测 通过呼吸机( Drager Evita 4)监测 2 组治疗前，治疗 12 h、24 h、48 h 各时间点平台压(Pplat)运用呼吸机自带功能采用呼吸暂停法记录肺准静态顺应性(Cst)。

　　1. 3 统计学方法 采用 SPSS 15． 0 软件进行分析，计量数据以(x ± s)表示，采用配对 t 检验，组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。
　　
　　2 结 果

　　2. 1 一般资料
　　
　　2 组研究对象年龄、性别等基础资料比较差异无统计学意义(均 P ＞0． 05)。2 组患者治疗前 APAGHEⅡ评分差异无统计学意义(t =0． 895，P ＞0． 05)。

　　2. 2 镇痛镇静对呼吸力学及血气分析的影响 治疗前、治疗 12 h 两组 Pplat、Cst 比较差异无统计学意义(P ＞0． 05)。治疗 24 h 后 2 组 Pplat 均呈明显下降趋势，在 24 h、48 h 同时间点比较 B 组低于 A 组(P ＜0． 05，P ＜ 0． 01) 。Cst 在治疗后呈上升趋势，24 h、48 h比较 B 组高于 A 组(P ＜0． 05，P ＜0． 01)。治疗前2 组PaO2/ FiO2比较差异无统计学意义(P ＞0． 05);治疗后2 组 PaO2/ FiO2均呈上升趋势，B 组在治疗 24 h、48 h同时间点与 A 组比较均增加(P ＜0． 01)，见表 1。【表1】

　　
　　3 讨 论

　　对于重症医学而言，ARDS 是一个非常熟悉的话题，虽然在今天 ARDS 的治疗技术有了很大的进步，但是其总的病死率仍高达 40%。因此，改善 ARDS 预后成为重症医学的重要挑战之一。ARDS 治疗包括病因治疗和支持治疗。由于 ARDS 的突出表现为呼吸衰竭，所以呼吸支持就成为 ARDS 支持治疗中非常重要的一环。在众多的治疗策略中，循环医学证据显示能明显改善 ARDS 预后的治疗仅有的两项为采用小潮气量的保护性通气策略及重症 ARDS 中的镇静肌松药治疗。

　　美国的相关指南推荐，对于 ICU 患者，镇痛镇静剂应该使患者安全和舒适，而对于机械通气的患者来说，必须镇痛镇静治疗。我国的指南指出，患者有权利获得足够的镇痛镇静治疗。马朋林教授的一项多中心研究观察机械通气患者镇痛镇静的实际状况，完全没有镇静的患者大约占一半的比例，对于机械通气患者，也有近 40% 的患者没有给予镇痛镇静治疗。其原因是镇痛镇静的作用认识不够，忽视了镇痛镇静的目的不仅仅是让患者舒服，更重要的是对患者器官功能的保护，对患者的预后也有好处。

　　镇痛镇静可改善 ARDS 患者氧合。对于 ARDS 患者，肺泡塌陷引起呼吸窘迫是 ARDS 病理基础。当平静呼吸时，呼吸肌的氧耗占全身总体氧耗 3% ～ 5%，而对于 ARDS 患者来说，呼吸肌的氧耗可以增加到50% 以上，此时机体通过增加心排出量等增加氧输送的代偿是有限的，机体必然出现缺血、缺氧情况。但在机体发生缺氧时，总是内脏器官做出“牺牲”，因此，肠道、肾脏出现缺血、缺氧就是不可避免的。，镇痛镇静降低了患者的氧耗本研究 ARDS 患者实施镇痛镇静治疗，治疗后患者 PaO2/ FiO2均呈上升趋势，B 组在治疗24 h、48 h 同时间点与 A 组比较均增加( P ＜ 0． 01 ) 。

　　患者呼吸肌及各脏器的氧耗降下来，也避免内脏器官缺氧。镇痛镇静可改善 ARDS 人机同步。ARDS 患者机械通气时，经常发生人机不同步的现象，表现在通气时间、通气支持的水平的不同步，以及触发的不同步等。人机不同步可以引起呼吸机疲劳，机械通气时间延长，肺损伤加重等情况。不同步指数越高的患者，病死率越高。镇痛镇静可改善人机的不同步，机械通气效率能够更好地发挥，使得整个气体在肺部的分步更加均匀，V/Q 比率的改善，会更好地提高氧合。

　　镇痛镇静可避免呼吸机通气肺损伤。呼吸机相关肺损伤一直被关注，不管是肺泡萎陷、气压伤、容积伤或生物伤，都对 ARDS 的预后有明显影响。本研究结果治疗后两组 Pplat 均呈下降趋势，在 24 h、48 h 同时间点比较 B 组低于 A 组(P ＜ 0． 05，P ＜ 0． 01)。显示通过限制平台压可防止出现呼吸机相关肺损伤，实际上限制平台压就是限制肺泡过度膨胀，改善肺顺应性。机械通气患者有很强的自主呼吸时，平台压可能不高，但是如果患者吸气非常强烈时，导致肺泡过度膨胀，甚至破裂，出现明显的容积伤和气压伤。对于这类患者，要限制平台压是能够低于 28 cm H2O，甚至有研究认为低于 25 cm H2O，更需要关注肺顺应性。本研究 Cst 在治疗后呈上升趋势，24 h、48 h 比较 B 组高于A 组( P ＜ 0． 05，P ＜ 0． 01) 。本研究观察了不同镇静水平对肺顺应性的影响，镇静程度加深，肺顺应性会越好。强烈提示对于呼吸窘迫明显的 ARDS 患者，予以镇静治疗可以改善肺顺应性。有研究镇静程度加深，跨肺压会明显下降。强烈提示对于呼吸窘迫明显的ARDS 患者，予以镇静治疗可以降低跨肺压，防止肺泡的过度膨胀，提高肺顺应性，减少肺损伤。

　　镇痛镇静可减少气道阻力，气道阻力增高不是ARDS 最突出的特征，这与哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)不完全一样。对于哮喘患者而言，如果能够给予合适的镇痛镇静治疗，气道阻力会明显下降。对于 COPD 患者而言，给予镇静治疗后，气道阻力也会明显下降。对于 COPD 患者，如果降低气道阻力，也能降低呼吸肌的后负荷，从而减少呼吸做功。给予镇静治疗后，气道阻力也会明显下降，降低呼吸肌的后负荷，改善肺功能。

　　镇痛镇静可减轻炎症反应。过度的炎症反应依然是导致 ARDS 发生的一个重要的病理生理机制，调控机体的炎症反应是 ARDS 治疗的方向。体外试验显示，肺泡Ⅱ型上皮细胞在体外培养时，内毒素和镇静药物共同孵育，炎症因子的产生会明显下降，且与镇静药物剂量相关。在本研究也显示同样的结果，镇痛镇静可以通过减轻炎症改善肺功能。

　　ARDS 于 1967 年首次报道以来，医学工作者研究如火如荼，直到现在急性肺损伤(ALI)和 ARDS 是影响肺功能一个主要原因，ARDS 以肺功能残气量减少，肺顺应性降低，肺内分流量增加为病理生理特点，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点。邱海波教授通过镇静对膈肌电生理影响研究(还未发表)提示 Ramsay 镇静评分 2 分逐渐增加到到 4 分的过程中，膈肌电活动明显降低，更好控制患者反常呼吸，改善呼吸系统功能。2013 年美国危重病学院组织了多学科、多单位的 20 名专家重新制定 ICU 成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指出 ICU 成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善 ARDS 患者临床结局，提高患者的生理应激反应，但是不会增加患者心肌缺血的发生率。建议对于 ARDS 患者推荐常规实施每日间断镇静或轻度镇静策略。

　　总之，对于 ARDS 机械通气患者来说，镇痛镇静应该是其常规治疗的一部分，不仅仅会让患者感到舒服，更重要的是其肺保护作用。因此，镇痛镇静是实施ARDS 肺保护的有效手段。