有创-无创序贯机械通气对COPD并发呼吸衰竭患者的作用

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive PulmonaryDiseases，COPD) 是临床上常见的一种慢性进行性的呼吸系统疾病，患病人数多，且病死率高，据世界卫生经济学评估，目前 COPD 处于疾病负担的首位，给社会造成了巨大的负担，受到了世界各国的重视。而慢性阻塞性肺疾病严重呼吸衰竭是指 COPD 发展到一定严重程度时的并发症。常规的 COPD 并发呼吸衰竭治疗方法为有创机械通气和无创双水平正压机械通气(BiPAP) 治疗，但有创机械通气的长时间通气易引起呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumo-nia，VAP)，患者一旦发生 VAP，则会产生呼吸机依赖性，进而延长住院时间，增加患者经济负担，病情严重时甚至会威胁患者的生命。我院分别采用有创机械通气和有创－无创序贯机械通气治疗 COPD 并发呼吸衰竭患者，观察两种方法治疗的效果，现报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1．1 一般资料: 病例均为我院 2010 年 7 月至 2013 年5 月收治的慢性阻塞性肺疾病并发急性呼吸衰竭患者，共 52 例，其中男 34 例，女 28 例，年龄 39－66 岁，平均(51．4±10．3) 岁。所有患者诊断均符合 COPD 的诊断标准且均达到使用有创正压通气的要求。排除合并肺性脑病等其他中枢系统疾病的患者，且近期行腹部手术的患者除外。将患者随机分为两组，分别为序贯组及有创组，两组患者在年龄、性别、病情等方面均无统计学差异，具有可比性(P＞0．05) 。本研究均告知患者及其家属，并由患者签署知情同意书。

　　1．2 方法: 序贯组和有创组患者均给予抗感染药物，调节体内酸碱平衡、纠正电解质紊乱，给予营养支持等综合治疗，以防止继发多器官功能衰竭，然后再同时分别进行序贯治疗和有创治疗。

　　所有患者开始时均采用经鼻气管插管接呼吸机，初始模式均为容量控制型，先采用间歇正压通气(IP-PV) ，随着患者呼吸能力的恢复，病情改善，逐渐转为同步间歇指令通气(SIMV) 联合压力支持通气，在此期间需根据患者的身体状况，随时进行通气频率和水平的调节。而后随着患者病情的进一步恢复和通气换气功能的好转，可逐渐降低 SIMV 频率至 12 次/min，PSV 水平降至 10 cmH2O 后不再降低，直至肺部感染控制窗出现。

　　序贯组: 将气管插管拔除后，采用口鼻面罩，双水平无创正压通气，选择口鼻面罩需适合面形大小，使面部与面罩紧贴使之不漏气，置 S/T 模式，呼吸频率设置为 16 次/min，将吸气压力(IPAP) 从 8 cmH2O 逐渐上调，在患者的耐受水平下，保持氧饱和度(SpO2)大于 90%，呼气压力(EP－AP) 4－8 cmH2O，随后根据患者恢复情况，逐渐降低 PSV 水平，直至患者能够稳定自主的呼吸，即可将呼吸机撤除。无创通气期间患者可以咳痰、饮水、进食。同时应注意为取得患者的积极配合、消除其精神方面的焦虑，在拔除气管插管，应用无创呼吸机之前，应将确定好的治疗方案和注意事项提前告知患者。

　　有创组: 患者继续采用经气管插管机械通气，直至同步间歇指令通气频率为 6 次/min，压力支持通气水平为(5－7) cmH2O 后，保持稳定呼吸 5h，即可撤机。

　　1．3 肺部感染控制窗标准: 患者 X 线胸片感染影无融合斑影，肺部感染潜在感染基本得到控制; 体温下降，且低于 38℃; 有自主呼吸，且频率小于 28 次/min; 可自主咳嗽，痰液小于 30mL / d，外周血白细胞 ＜10×109L－1，或与之前相比下降＞2×109L－1。

　　1．4 评价指标: 对序贯组和有创组患者的有创通气时间、总通气时间、总住院时间、撤机成功率、呼吸机相关性肺炎(VAP) 发生率和病死率进行比较。

　　1．5 统计学方法: 应用 SPSS19．0 软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验; 计数资料采用百分比表示，数据对比采取 X2校验，P＜0．05，差异具有统计学意义，P＜0．01，差异具有显著统计学意义。

　　2、 结 果

　　2．1 治疗时间: 有创通气时间、总通气时间、总住院时间均为治疗时间。从表 1 的结果中可以看出，序贯组患者的平均有创通气时间、总住院时间均明显少于有创组(P＜0．05) ，表明序贯机械通气方案能够有效缩短治疗时间，使患者能够减少病痛，但总通气时间与有创组比较无明显差异(P＞0．05) 。

　　2．2 其他指标: 同时从表 1 结果可以得知，序贯组患者 VAP 发生率、病死率明显低于有创组(P＜0．05) ，且撤机成功率也明显高于有创组(P＜0．05) ，表明相对单一的持续有创通气来说，序贯通气机械通气方案能够显著降低 VAP 的发生率，有效提高撤机成功率，死亡率也得到明显的控制，具有更优的治疗效果。

　　3、 讨 论

　　COPD 是由慢性支气管炎等呼吸系统疾病逐步发展而来的一种慢性进行性疾病。该病的炎性反应易引起呼吸道黏膜上皮细胞的变性、坏死，黏膜纤毛的变短、倒伏，并发生粘连和脱落。当 COPD 处于缓解期时，黏膜上皮细胞会进行修复、增生，并形成肉芽肿，此时分泌亢进，易引起分泌物潴留; 而当其急性加重后，分泌物会进一步增加，导致黏膜纤毛运动的能力减弱，此时呼吸道则易被痰液阻塞，从而引起患者缺氧、呼吸障碍，并发感染、呼吸衰竭等一系列严重并发症。

　　气管插管机械通气是临床上治疗 COPD 并发呼吸衰竭的有效方法，该方式的优势在于，可迅速改善患者的通气功能，打开气道，避免窒息，从而挽救患者的生命。但是长时间的进行有创通气易引起气道损伤、呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。

　　无创机械通气对患者的创伤小，在不影响患者进食和语言功能的基础上，还能保护呼吸道机体防御功能不受损害，在缓解疲劳的同时又能有效避免 VAP 的发生，但由于多数 COPD 患者呼吸道分泌物多，气道阻塞严重，呼吸不畅，严重缺氧，如此时给与无创通气，很难解决患者气道分泌物引流不畅的问题，严重时甚至会危及患者的生命。

　　有创－无创序贯通气在患者肺部感染控制窗出现时拔管，变有创通气为无创通气，它结合了两种通气方式的优势，并克服了两者的不足，近几年来在治疗COPD 并发呼吸衰竭患者中受到了越来越多的重视。

　　本研究采用序贯通气法治疗 COPD 患者，并与有创通气组疗效相比较，结果表明序贯通气组患者的有创通气时间、总住院时间、VAP 发生率、撤机成功率以及死亡率均明显低于有创组(P＜0．05) ，且撤机成功率明显高于有创组(P＜0．05) ，体现出了有创－无创序贯机械通气策略的优势。序贯机械通气以使患者能够成功撤离呼吸机、恢复患者的自主呼吸为最终目的，对 COPD并发呼吸衰竭患者实施有创－无创序贯机械通气治疗能够有效减少治疗时间，并降低并发症的发生，不但为患者减少了病痛，还节省了医用资源，不失为一种安全有效的治疗方式，值得临床推广和应用。

　　参考文献:
　　［1］ 张文江．瘀毒阻络—慢性阻塞性肺疾病的病因病机初探［J］．世界中医药 ISTIC，2012，7(1) : 7－8．
　　［2］ 赵海潇．慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展［J］．中外医疗，2010，29(8) : 172－173．