中医药对腹膜透析并发症的防治效果研究

　　腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病患者的重要肾脏替代疗法。长期PD往往导致多种并发症，表现为腹膜透析相关性感染、营养不良、心血管事件等，严重影响了患者的透析疗效及生活质量。近年来，研究表明中医药在防治PD患者并发症，提高患者生存质量及生存率方面有较好的疗效，本文即对近年来关于此方面的研究作一综述。

　　1 腹膜透析相关性感染并发症

　　1.1 出口感染和隧道炎
　　
　　腹膜透析出口处感染和隧道炎是PD患者常见的并发症，临床主要表现为出口处及皮下隧道部红、肿、触痛、压痛，可有或无明显的脓肿形成，严重者可导致透析管的皮下涤纶套露出皮肤外，可伴有全身发热等症。应及时切除涤纶套的突出部分，同时可根据药敏结果，腹腔内、静脉、肌内或口服给药，严重者应及时更换透析管。在中医药治疗中，刘文军认为其证属中医热毒亢盛，治宜清热解毒，药用：金银花、野菊花、蒲公英、地丁、黄芩、麦冬、甘草，水煎服；同时予四黄膏（黄芩、黄连、黄柏、大黄）外敷。

　　1.2 腹膜炎

　　腹膜炎是PD最常见的并发症，治疗不及时或不当，均可导致PD技术失败、患者住院时间延长、并与患者死亡密切相关。应尽早腹腔中应用抗生素治疗。临床上治疗腹膜炎可根据药敏结果，应用中药配合抗生素治疗，包括中药加入PD液中透析及口服中药汤剂联合抗生素治疗。

　　王秀梅等观察含麦冬注射液的腹膜透析液能减轻腹膜炎的发病程度。其主要机制可能通过免疫调节增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，提高腹腔防御机制。同时，未见该剂量的麦冬注射液对腹腔有明显的刺激性。刘旭生等研究发现腹膜透析液加入黄芪注射液的治疗组其腹透液白细胞总数、中性粒细胞数显着低于常规透析组，说明黄芪注射液腹腔给药确能减轻PD腹膜炎的发病程度。段方等观察表明穿琥宁注射液具有明确的抗腹腔感染作用，且其可通过激活腹腔巨噬细胞释放IL-10从而增强局部杀菌抗炎作用，配合抗生素使用对于CAPD患者有很好的疗效。徐雁等观察了口服中药复方清腹饮联合抗生素治疗PD相关性腹膜炎的疗效。结果治疗组总有效率100%，而对照组总有效率不到80%，两组有统计学差异（P<0.05），认为中药煎剂与抗生素联用对腹透相关性腹膜炎有较好治疗作用，且不良反应少。

　　2 腹膜透析并发营养不良

　　营养不良作为腹膜透析的一个并发症正变得日益突出，营养不良若不能得到有效纠正，将大大增加患者的住院率和病死率，已成为腹膜透析治疗失败的一个重要因素。中医通过辨证施治，可以有效改善腹膜透析营养不良患者的临床症状，提高透析质量。杨洪涛等进行了一项关于中药干预对PD患者生活质量影响的多中心RCT研究，认为PD患者服用中药不仅可以增加患者门诊随访的依从性，且可以提高包括营养状况在内的全身状态。

　　腹膜透析并发营养不良多从中焦脾胃论治，研究提示扶肾颗粒、六君子汤合金匮肾气丸、运脾强生方、健脾益气类方药等在PD并发营养不良的临床应用中，从脾虚湿浊瘀血内蕴的病机着手，采用健脾益气、活血祛湿、和中降浊等治法，改善湿瘀毒邪产生的环境条件，顾护正气，正本求源。在提高PD患者食欲、改善消化道功能紊乱、调整胃肠功能促进消化吸收、增加营养物质的摄入、改善营养状态及生活质量等方面具有确切的疗效。有研究报道应用肾衰合剂治疗28例证属脾肾阳（气）虚的PD患者，证明从脾肾阳虚论治也能有效改善CAPD患者的营养状况。还有学者研究以中药艾灸治疗高腹膜转运CAPD患者，也可以有效提高超滤，减轻微炎症状态，改善营养不良。

　　另外，张虹等探讨中药养营汤和重组人生长激素对维持性PD患者的营养不良的改善作用，研究结果认为用中药养营汤和重组人生长激素治疗可使人部分患者营养不良状态得到改善。梁鸿卿等观察了口服参苓白术散的同时加用小剂量复方A-酮酸制剂[0.075 g/(kg?d)]对PD患者营养不良的改善情况，结果表明患者食欲改善，营养状况亦得到了较好的改善，取得了与口服足量复方A-酮酸制剂同样的营养效果。

　　3 腹膜透析并发心血管疾病

　　心血管疾病是PD患者常见且较严重的一种并发症，包括心绞痛、心力衰竭、心肌梗死、心肌病等，是患者退出PD治疗的主要原因之一。南京军区总医院王涵等发现随着透析时间延长，CAPD、DAPD患者心血管事件发生率都在增加。并统计发现，因心力衰竭（CHF）而中途退出PD者占21.4%，若除肾脏移植、外经济因素及肾功能恢复等原因，因CHF中途退出和死亡者分别占32.6%和52%，远远超出其他因素退出PD的患者。因此，应重视PD患者心血管疾病的防治。中医药防治PD患者心血管并发症仅见散在报道。

　　雷洋洋观察了PD联合中药治疗31例尿毒症心肌病（脾肾气（阳）虚型）的临床疗效。中药采用自拟方，由黄芪、丹参、酒军、地龙、土茯苓、仙灵脾组成。结果PD联合中药治疗组在改善患者的临床症状、抑制心肌肥厚、改善心脏功能、降低尿毒症毒素、改善患者的内环境、调整钙磷代谢、改善患者的营养状况等方面较单纯PD治疗组疗效要好，能很好的改善患者的生存质量。

　　4 腹膜透析并发消化道症状

　　腹膜透析患者大量高糖腹膜透析液进入腹腔，使腹腔内环境发生改变，胃肠功能受到影响，主要表现为腹胀、厌食、纳呆、便秘、腹泻等消化道症状。中医理论认为，患者因腹透液长期存留于体内，肠胃浸渍于水湿之中，湿浊弥漫三焦，困阻脾胃，气机失畅，使胃失受纳，脾失健运，传导失司，清浊不分，最终出现腹胀、便秘、腹泻、饮食减少等消化功能紊乱症状。其本质为本虚标实证，吴一帆等认为腹膜透析合并消化道症状的患者本虚证候中以脾肾气虚证为主，而标实证候中以血瘀、湿热、湿浊证为主。治疗多以健脾理气，活血利湿为法。徐成江等以自拟方参芪健胃汤治疗PD患者厌食症，取得满意疗效。黄雪霞等观察腹透消食汤治疗PD患者胃肠道功能紊乱症的临床疗效，在胃动力改善、腹胀、便秘、恶心、嗳气、食欲不振方面，中药组疗效明显优于对照组（P<0.05）。毕洪英等应用自拟舒胃汤加减治疗35例PD患者的厌食症，取得了88.6%的有效率。临床观察表明中医药协同治疗，可以减轻PD患者胃肠功能紊乱症状的发生率，从而提高患者的生存质量。也有学者从冲气上逆论治，用补肾固冲合和胃降逆之法治疗腹膜透析患者胃肠功能紊乱症，效果甚佳。

　　5 腹膜透析相关性腹膜纤维化

　　腹膜纤维化是长期腹透治疗的主要并发症，其所致的超滤失败也是腹透患者退出腹透治疗的主要原因。在目前尚未开发出有效的保护腹膜结构和功能的药物（包括新型透析液）的情况下，许多学者致力于中药干预的实验研究。中医药关于防治超滤衰竭，阻抑腹膜纤维化的研究主要集中于益气活血类中药，包括黄芪、川芎、丹参等。

　　孙铮等、盛梅笑、徐家云等发现腹透液中加入黄芪注射液后能提高PD效能，增加超出量及改善腹膜超微结构的退行性变化，减缓腹膜功能纤维化及功能衰竭。相关动物实验也证明黄芪注射液确能提高大鼠PD效能，提高小分子物质的清除率，对透出液中蛋白质浓度无明显影响，对大鼠的腹膜间质细胞的完整性有保护作用。于晓艳、阳晓等观察了川芎嗪对大鼠腹膜纤维化模型腹膜结构和功能等影响，认为川芎嗪可抑制长期PD所致的腹膜纤维化，改善腹膜结构，增加超滤，提高透析效能。张苗等研究认为丹参酮ⅡA能减轻腹膜透析大鼠伴发的腹膜纤维化改变。另有研究表明，丹参、当归加入腹透液中，能提高患者的净超滤量保护腹膜间皮层结构免遭破损；能显着改善小鼠腹腔巨噬细胞功能，减少腹膜炎的发生。

　　何泽云等将参麦注射液应用于PD动物模型，发现参麦注射液可提高大鼠腹膜对BUN、菊糖的清除率，且其不是通过超滤作用增加腹膜清除率的。

　　6 保护残余肾功能

　　随着PD时间的延长，患者的残余肾功能（RRF）均有不同程度下降，尿量亦逐渐减少，透析效能逐渐下降，应重视RRF的保护。中药配合PD可以很好的保护残肾功能。刘干炎等观察排毒保肾丸联合缬沙坦能较好保护腹膜透析患者残余肾功能，其疗效显着，有临床应用价值。陈伟栋等观察了肾衰合剂对PD患者残余肾功能具有较好的保护作用。陈氏认为其作用机制，可能与通过改善肾脏的血流动力学以降低肾小球高滤过状态、保护残存肾单位有关。另一方面，与通过健脾和中、顾护胃气、调整中焦功能，进而改善内源性氮负荷等原因有关，其具体作用机制尚待探讨。熊飞等的研究也发现，自拟的肾衰合剂能明显延缓RRF的下降。

　　综上所述，当前中医药在改善PD患者常见并发症，提高生活质量的研究上已经取得了一定的成绩。中药的给药方式很灵活，或为汤剂、或为丸散，或以口服、或用外敷，可以静脉点滴、亦可腹腔内给药，可根据具体情况灵活应用，对PD并发症的治疗应强调中西医并重，以更好的提高患者的生存质量。中医药在PD中的研究可侧重于提高腹膜清除率、改善营养状况，保留残余肾功能等方面，以提高其真正的参与和治疗效果。当前的研究多局限于药物加入腹透液中，在短期内观察其对实验动物透析效能的影响，而长期的临床疗效以及对于中医药如何保护腹膜间皮细胞，延长腹膜使用寿命，提高溶质清除率的作用机制则有待于进一步探讨。另外，目前中医药干预PD只是简单的应用中药去治疗患者的某些症状，并没有将整体观念，因人、因时、因地——三因制宜等祖国医学的优势应用到提高PD患者生存质量的研究中。最后，笔者认为要根本性地减少PD患者的并发症，提高其生活质量，应首重患者的管理，以避免因管理不善而引起并发症的发生或已有并发症的加重。因此，如何管理好PD患者及更好的运用中医药防治PD患者的常见并发症，提高PD患者的生存质量仍将是今后研究的重要课题。

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