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方邦江运用中医药治疗急重症验案2则

来源:未知 作者:7号编辑
发布于:2014-06-26 共2940字
      论文摘要

  方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、主任医师、教授、博士生导师,兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员、 中华中医药学会急诊分会副主任委员。 方师从医 30 余年,师从国医大师朱良春教授等医学大家,熟谙中医典籍,在中医中药诊治急重症方面颇有见地。 笔者有幸跟师学习,受益良多,现谨将方师运用中医药治疗急重症验案 2 则介绍如下。
  
  1 病案1 谭某,男性,74 岁,2013 年 5 月 28 日初诊。患者既往多次体检时均提示心动过缓,因平时无胸闷心慌、眩晕黑朦等不适症状,故未进行相应的随访及诊疗。 2 d前无明显诱因下突发眩晕不适, 随即昏扑倒地失去意识,5 min 后自觉醒来, 同时伴有头晕不舒, 胸闷气促感,随即被家人送往龙华医院急诊。 急查 ECG:窦性心律,二度房室传导阻滞,心率 47 次/min。 查血常规、纤容六项均正常。 患者既往有高血压病史 10 余年,平时血压控制尚可。刻下 BP:130/70 mmHg,否认糖尿病、慢支等其他内科疾病史。 观其面色晦暗无华,口唇紫绀,气短乏力,四肢厥冷,素体畏寒,胃纳尚可,小便调,大便秘结,夜寐安,舌质紫暗,苔白腻,脉沉迟。西医诊断:
  
  心律失常、 窦性心动过缓二度房室传导阻滞。 中医诊断:眩晕,症属心阳虚损,治以益气温阳复脉,方用桂枝甘草汤合麻黄附子细辛汤加减,组成为桂枝 27 g,甘草6 g,当归 15 g,肉苁蓉 30 g,制半夏 9 g,白芍 15 g,川芎15 g,麻黄 6 g,薤白 9 g,鸡血藤 30 g,大枣 6 g,附 子 9g,党参 15 g,全瓜蒌 9 g,细辛 6 g,熟地黄 15 g。 每日 2剂,水煎 300 mL,共治疗 7 d。2013 年 6 月 4 日二诊。患者自述无明显胸闷不适感,气短乏力较之前好转,舌暗红,苔薄白,脉沉,查 ECG 窦性心律,心率 67 次/min,上方加黄芪 30 g 以益气升阳。每日 2 剂,水煎 300 mL,共治疗 14 d。 2013 年 6 月 18 日三诊。 患者面色渐复,口唇逐渐红润,头晕较之前好转,查 ECG:窦性心律,心率 62 次/min,桂枝改为 9 g,加生地黄 30 g,山茱萸肉 15 g。方师认为,适当增加养阴药物对于患者的远期疗效有益,故加生地黄 30 g,患者心脉渐复,故减少桂枝用量,以防燥热太过,加山茱萸肉补虚益肾以固本。
  
  每日 2 剂,水煎 300 mL,共治疗 14 d。2013 年 7 月 3 日四诊。 患者无明显不适症状, 面色及口唇已恢复至常色,查 ECG:窦性心律,心率 73 次/min,嘱其随访,至今心率正常范围,无复发。
  
  按:窦性心动过缓是一种临床常见的心律失常,一般是指成人心率低于 60 次/min,轻者患者可无任何不适症状,重者可出现心悸、胸闷甚至晕厥、黑朦、短暂意识障碍等,严重时需植入起搏器治疗。该病属于中医学“心悸”、“眩晕”、“胸痹”等范畴,其病机多为心阳虚损以致推动心气无力或寒凝心脉, 使阳气失去温煦之功因而无力鼓动血脉,亦与痰凝、气滞、血瘀等密切相关。
  
  《内经》“其脉迟者病”,“寒气入经而稽迟”,《金匿要略》“迟则为寒”,《濒湖脉学》亦云“迟而无力定虚寒”。本案中患者素体畏寒,四肢厥冷,脉像沉迟,皆为阳气虚衰的表现。故针对该患者的治疗主要从温阳复脉入手。麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论·少阴病》篇,该方善治少阴阳虚。方中附子大辛大热之品,为振奋少阴阳气的首选用药,细辛专温少阴之寒,与麻黄相配更具辛热透散寒凝之功。桂枝甘温,温通心阳,甘草甘缓补气,两药相合,辛甘化阳,使心阳得复。熟地黄、鸡血藤温养气血,亦可缓解附子之毒性。当归、川芎、白芍滋阴活血养血,一则取其“阴中求阳”之意,再者可防止附子、细辛燥热太过。患者醒时伴有胸闷不适感,结合其舌苔白腻之象,加入全瓜蒌、薤白、半夏以宽胸理气化痰,又具通阳之功。党参、大枣健脾益气,肉苁蓉益肾通便。全方共奏温阳益气复脉之功。
  
  2 病案2 徐某,女性,35 岁,2013 年 1 月 21 日初诊。自觉胃脘胀满不适,同时连及胁肋部不舒,有恶心感,厌油腻,食后反酸,尿色黄,大便溏。 在外院查上腹部 CT 示:左肾内多发高密度影,结石可能,胆囊切除术后。 2013 年1 月 21 日本院急查肝功能,ALT 209 U/L,AST 86 U/L,碱性磷酸酶 213 U/L,总胆红素 59 μmol/L。抗戊肝抗体阳性。 刻下:面目微黄,舌暗苔白腻,脉弦滑。 西医诊断为病毒性肝炎急性黄疸;中医诊断为黄疸,证属湿热蕴脾,治以健脾和胃,利湿化浊,予茵陈五苓散加减,方如下:藿香 9 g,佩兰 12 g,制半夏 12 g,赤芍 15 g,延胡索15 g,陈皮 9 g,丹参 30 g,茵陈 30 g,青皮 9 g,虎杖 9 g,徐长卿 30 g,茯苓 15 g,莱菔子 15 g,郁金 9 g,鸡骨草15 g,桂枝 9 g,大枣 15 g,猪苓 15 g,白术 15 g,山楂 15 g,泽泻 9 g,六曲 9 g。每日 2 剂,水煎 300 mL,共治疗 14 d。
  
  2013 年 2 月 4 日二诊。 本院复查肝功能 ALT 182 U/L,AST 95 U/L,总胆红素 25.2 μmol/L,身痒,尿色黄,乏力感好转,胃纳尚可。上方加垂盆草 30 g,板蓝根 30 g,大黄 9 g,茵陈改为 60 g。垂盆草清热利湿解毒,有降低肝酶的作用,患者身痒、尿色黄,皆为黄疸的临床表现,故加板蓝根、大黄及大剂量茵陈以加强清热解毒退黄之功。
  
  每日 2 剂,水煎 300 mL,共治疗 14 d。 2013 年 2 月 18日三诊。本院复查肝肾功能示 ALT 32 U/L,AST 19 U/L,总胆红素 11.7 μmol/L。 去青皮,守方 7 剂,面目色黄尽褪,尿色复常,无特殊不适,复查戊肝抗体(-)。
  
  按:戊型病毒性肝炎是一种传染病,其传播方式、临床表现及预后均与甲型肝炎相似, 本病为自限性疾病,少数病例可发展成重型肝炎,病死率为 10%~20%。
  
  其包括急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎,而急性戊肝又可分为急性黄疸型和急性无黄疸型。 急性黄疸具有“身黄、面目黄、小便黄”的特征。患者食欲减退,泛泛欲呕,腹胀便溏,乃湿阻中焦,浊邪不化,脾胃升降功能失司的表现。 《金匮要略·黄疸病》指出“然黄家所得,从湿得之”。 其中亦指出黄疸的病机为“脾色必黄,瘀热以行”。故在黄疸病的治疗上,除了清热利湿外,可酌情加入活血药物,以求祛瘀新生,从而达到“血行则黄易去”之效。 患者舌暗苔白腻,脉弦滑,均为湿重的表现,故治疗上以健脾胃化湿浊为主。茵陈五苓散出自《金匮要略》,是治疗黄疸病湿重于热的首选方剂,有统主黄疸病之说。方中茵陈为君,以清热化浊,利湿退黄,配以五苓散化气利湿,使湿邪有出路,从小便而去,以达到湿祛黄退的目的。 徐长卿具有镇痛、消炎、调节胃肠功能的作用,配合郁金、延胡索,针对胁肋部的胀痛收效甚著。 藿香、佩兰芳香化湿和胃,青皮、陈皮、半夏理气和胃,莱菔子、六曲、山楂行气消胀,山楂亦有活血祛瘀之效。大枣健脾和胃、补虚益气,鸡骨草有保肝、降酶的作用,配合虎杖、赤芍、丹参等活血凉血药物,全方共奏健脾和胃,利湿化浊退黄之功。
 
  3 结语 方师诊疗思路包括以下几个方面
  
  (1)急则治标。急重症有着起病的“突发性”和病情发展的“不可预测性”等特点。患者起病突然,病情来势汹汹,若不迅速做出判断与处理,一旦延误病情错过最佳救治时间,势必会对患者的预后甚至生命造成不良影响。 虽然病情复杂危重,但方师仍要求迅速审查四诊,抓住疾病的主要矛盾,准确用药。(2)重视扶正。正所谓“正气存内,邪不可干”。 急重症的本质在于正气的亏虚,根据邪正之轻重、阴阳之盛衰,把握好用药剂量及药物配伍,使全方攻邪不伤正,温阳不燥热。(3)兼顾脾胃。在运用大量清热解毒的药物同时,方师仍不忘用白术、茯苓、六曲、大枣等顾护脾胃的药物,正所谓留得一分胃气,便得一分生机。
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