糖尿病根尖周炎孕妇采用根管治疗的疗效

　　摘    要：　目的 探讨糖尿病与非糖尿病孕妇根尖周炎根管治疗后的临床疗效。方法 回顾性分析2017年1月-2019年4月在该院因根尖周炎接受根管治疗术的糖尿病与非糖尿病孕妇各60例,分析患者经根管治疗后1周疼痛情况、半年及1年后的临床疗效,以及根管治疗前、治疗后1周、半年及1年病灶区牙槽骨骨密度变化情况。结果 糖尿病组与非糖尿病组孕妇在根管治疗后1周、半年及1年病灶区牙槽骨骨密度都大于治疗前(P<0.05)。根尖周炎根管治疗后糖尿病组孕妇疼痛发生率为36.67%,非糖尿病组孕妇疼痛发生率为6.67%,差异有统计学意义(χ2=26.939,P<0.001)。根尖周炎根管治疗半年糖尿病组孕妇总有效率为68.33%,1年后为80.00%;非糖尿病组孕妇根管治疗半年后及1年后总有效率分别为93.33%、98.33%,两者间差异有统计学意义(半年后χ2=22.574,1年后χ2=11.505,P<0.001)。糖尿病孕妇总有效率在根管治疗结束后半年及1年较非糖尿病孕妇总有效率低。结论 糖尿病孕妇根尖周炎根管治疗后疼痛程度较非糖尿病孕妇重,糖尿病孕妇根管治疗后总有效率、半年及1年后的临床疗效较非糖尿病孕妇低。

　　关键词：　孕妇; 糖尿病; 根尖周炎;

　　根尖周炎是指牙根尖周组织的慢性炎症，因根管解剖结构复杂，为病原微生物的生长提供栖息地和充足的营养，且病原微生物及其分泌毒素侵及根尖周围组织，从而造成根尖周炎持续感染的危险因素，影响根尖周炎的愈合。根管预备、根管消毒、根管填充的严密性是根管治疗成功与否的关节步骤，根尖周炎最佳治疗方法为根管治疗，可以有效清除感染组织、病原微生物并进行根管填充[1]。孕妇间的糖尿病是妇科较为常见的疾病类型，分为两种情况，一为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠时血糖升高，诊断为糖尿病，称为妊娠期糖尿病;二为妊娠前即已确诊为糖尿病，称为糖尿病合并妊娠[2]。目前由于生活水平变化、高龄产妇增多等因素导致妊娠糖尿病发病率越来越高。糖尿病是以高血糖为临床特点，口腔疾病已被视为其第六大并发症。研究显示，糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生根尖周炎，主要原因为糖尿病患者抑制根尖周组织修复损伤、加重根尖周骨质的吸收破坏及影响根尖周炎的治疗和预后[3,4,5]。因此，糖尿病孕妇若不控制病情，其引发根尖周炎对孕妇及胎儿均不利。目前糖尿病与非糖尿病患者根尖周炎根管治疗效果研究较多，但糖尿病孕妇根尖周炎治疗效果未见报道。本研究旨在探讨根尖周炎治疗后糖尿病与非糖尿病孕妇的临床疗效，为糖尿病根尖周炎孕妇提供有关资料，为临床提供一定的参考依据。现将研究结果报道如下。

　　1 、资料与方法

　　1.1、 资料来源

　　回顾性分析2017年1月-2019年4月在本院接受根管治疗术的糖尿病与非糖尿病孕妇120例。其中糖尿病孕妇60例，年龄23～38岁，平均(31.2±8.5)岁，前牙19例，双尖牙23例，磨牙18例;非糖尿病孕妇60例，年龄23～37岁，平均(30.9±8.5)岁，前牙22例，双尖牙17例，磨牙21例。纳入标准:(1)符合根尖周炎临床诊断标准的患者;(2)根管治疗前未行抗炎、激素药物等治疗;(3)经本院伦理委员会、患者及家属同意，且患者治疗后有回访记录。排除标准:(1)妊娠期患者伴有其他严重疾病;(2)不符合根尖周炎诊断标准或同时伴有其他牙周病变患者;(3)治疗结束后半年及1年未复查患者。
 

　　1.2 、方法

　　常规完善术前检查，X线片评价患者根尖周炎牙根数目及骨质情况。然后橡皮障下开髓、揭顶、拔髓、测根长，进行根管预备，使用AH-plus根充糊剂(美国，登士柏)加热牙胶垂直加压充填，用X线片检查了解填充效果，然后行封闭处理。根管治疗结束后半年及1年复查时行X线片拍摄，了解牙根及骨质情况，同时根据患者临床症状评价治疗效果。

　　1.3 、疗效评价

　　1.3.1 、牙槽骨骨密度检查

　　在根管治疗前与治疗后1周、半年、1年分别行X线片检查，测量患者根尖处病灶区牙槽骨骨质密度，利用骨密度分析软件计算根尖骨密度，主要是病变区病损最大直径上两点间相对骨密度值均值与对颌牙相同位置两点之间牙槽骨相对骨密度值均值，观察其治疗后的变化情况。其中孕期X线片检查可能会对胎儿产生不利影响，因此在患者本人及其家属知情同意原则下做X线片检查糖尿病与非糖尿病孕妇分别为6例和7例，并在孕妇X线检查时做好辐射防护。治疗后半年及1年所有患者均行X线片检查。

　　1.3.2 、根管治疗后1周疼痛程度评价

　　参照Georgopoulou[6]标准进行分级:0级:无疼痛;Ⅰ级:轻度疼痛，不需药物治疗;Ⅱ级:疼痛可通过服用药物缓解;Ⅲ级:疼痛严重，止痛药物不能缓解。疼痛发生率=(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。

　　1.3.3、 远期疗效指标

　　根据患者临床症状及X线片检查分为治愈、缓解、无效。治愈:患者无症状及体征，口腔功能良好，X线片显示无明显异常。缓解:患者无明显不适症状及体征，口腔功能基本恢复，X线片显示可见根尖周病变范围从大变小。无效:患者症状无明显改善，X线片显示可见根尖周病变范围未见明显变化或范围变大。总有效率=(治愈例数+缓解例数)/总例数×100%。

　　1.4、 X线片图像分析

　　X线图像分析由具有多年工作经验的医师进行分别阅片，达成一致意见用于后续评价。

　　1.5 、统计学分析

　　采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料数据采用表示，比较用t检验。计数资料以[例(%)]表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 、结果

　　2.1、 根尖周炎病灶区牙槽骨骨密度变化情况

　　糖尿病组与非糖尿病组孕妇在根管治疗后1周、半年及1年病灶区牙槽骨骨密度都大于治疗前(P<0.05)。见表1。

　　表1 根尖周炎病灶区牙槽骨骨密度对比

　　2.2、 两组患者根管治疗后1周疼痛情况比较

　　根尖周炎根管治疗后糖尿病组孕妇疼痛发生率为36.67%，非糖尿病组孕妇疼痛发生率为6.67%，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

　　表2 两组患者根管治疗后疼痛情况比较[例(%)]

　　2.3 、两组患者根管治疗后半年及1年疗效比较

　　糖尿病患者总有效率在根管治疗结束后半年及1年较非糖尿病患者总有效率低。两组患者根管治疗后半年及1年疗效情况见表3。

　　表3 两组患者根管治疗后半年及1年疗效观察[例(%)]

　　根管治疗半年后糖尿病组孕妇总有效率为68.33%,1年后有效率为80.00%;非糖尿病组孕妇根管治疗半年后及1年后总有效率分别为93.33%、98.33%，两者间比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)。

　　3 、讨论

　　根尖周炎是指发生在根尖周组织的炎性反应，分为急性和慢性，多继发于牙髓病变，又称为根尖周病，临床主要表现为疼痛、牙龈肿胀，严重者可有流脓，可见牙根周围骨质吸收破坏。根管治疗的主要目的是彻底清除根管内病原微生物，从而防止继续感染、促进根尖周组织的愈合，目前被认为是根尖周炎最有效的治疗方法，且广泛应用于临床。但根管治疗控制根尖周炎的感染有一定的难点[7,8,9]。首先，根管解剖结构复杂，具有变异，食物残渣等碎屑的残留为病原微生物的生长提供栖息地，根管治疗时根管预备器械难以到达“死角”，成为根管持续感染的潜在因素。此外，部分难治性根尖周炎病原微生物可形成根管生物膜或根尖生物膜而难以彻底控制根管感染。

　　已有研究证实，根尖周炎的发生与糖尿病相关，糖尿病患者根尖周炎更加不易控制。首先，根尖周炎感染具有一定特殊性，糖尿病高血管状态下血液黏度增高、Hb A1c载氧能力下降，使组织营养减少，免疫能力下降，从而抑制根尖周组织的修复损伤能力，根尖周组织更易受到病原微生物侵犯，病原微生物毒力较强，产生更加严重的炎性反应[10]。此外，糖尿病患者根尖周围炎症范围严重，常导致牙槽骨吸收破坏，部分患者伴有窦道形成。上述因素共同作用导致糖尿病患者根尖周炎的治疗及预后较非糖尿病患者严重。

　　糖尿病孕妇长时间糖代谢异常易引发多种并发症，口腔疾病为其第六大并发症，其中根尖周炎较常见，根管治疗则是治疗和缓解根尖周炎临床症状最有效的方法。在根管治疗过程中有效的根管预备和根管消毒可以及时控制感染，消除炎症，感染控制的好坏是病变愈合的前提和基础[11,12,13]。氢氧化钙具有较强的生物活性，能够破坏病原微生物的生物膜，并在根管内形成强碱性环境，灭活内毒素并中和病原微生物产生的酸性物质，是目前常用的根管消毒剂[14,15,16]。本研究中，所用糊剂的主要成分即为氢氧化钙。糖尿病组与非糖尿病组患者根管治疗后可以减轻患者疼痛反应，达到较好的治疗效果，提示根尖周炎患者根管治疗疗效显着。本研究发现，糖尿病组与非糖尿病组孕妇在根管治疗前及治疗后1周、半年、1年病灶区牙槽骨骨密度都大于治疗前。糖尿病合并根尖周炎患者中骨形成和骨吸收平衡失调，表现为牙槽骨骨密度增加，从而加重骨破坏;糖尿病对破骨细胞的影像具有双向性，另外糖尿病抑制成骨细胞数量可能与胰岛素水平降低有关[17,18,19]。

　　越来越多研究表明，根管治疗后1周糖尿病组孕妇疼痛发生率较非糖尿病组患者高，根管治疗半年及1年后的临床远期疗效指标较非糖尿病组患者低。这不仅与患者患牙感染严重程度、根尖周炎病灶范围有关，还与糖尿病患者高血糖状态对根尖周组织的炎症反应较重有关;糖尿病增加根尖周炎的发生率，加重根尖周组织的炎症、根尖周骨质破坏，同时增加患者治疗次数，延长患者愈合时间，增加无症状性根尖周炎的可能，导致根管治疗失败[10,20,21,22]。这与本研究得出结论相一致。

　　糖尿病是内分泌及全身代谢紊乱综合征，由于长期高血糖状态导致患者免疫功能下降，对糖尿病患者根尖周炎来说，其病原微生物繁殖能力及毒力均较非糖尿病患者高，从而产生严重的炎症反应，临床表现为程度不等的疼痛，可解释为何糖尿病组孕妇根管治疗后1周疼痛发生率较非糖尿病组患者高。此外，因糖尿病患者的病理变化如胶原分解、小血管病变等使硬组织对局部致病因子的抵抗力下降，从而影响骨的愈合[23]。本研究结果显示，糖尿病组孕妇牙槽骨骨密度在根管治疗前后均大于非糖尿病组患者。最后，因糖尿病患者牙龈组织中小血管基底膜增厚，血供及供氧减少;血液黏度增加，Hb A1c载氧能力差，加重缺氧，导致血管内皮损伤，有利于病原微生物生长、侵犯，加重根尖周组织的感染。本研究结果显示，根尖周炎根管治疗后半年及1年后糖尿病组孕妇临床远期疗效指标比非糖尿病组患者低。根尖周炎口腔感染相对较严重，病灶范围不仅是局部轻微红肿，还伴有较严重疼痛、牙龈肿胀，甚至出现流脓等表现;糖尿病患者免疫力下降导致根尖周炎感染程度进一步加重，炎性反应程度更高。因此根尖周炎根管治疗后糖尿病组孕妇疼痛发生率较非糖尿病组患者高，根管治疗半年及1年后的临床远期疗效指标较非糖尿病组患者低是在上述因素的共同作用下所致。

　　研究显示，根尖周炎中的病原微生物可以通过血液循环加重胰岛素抵抗或降低胰岛B细胞功能，从而影响血糖控制;根尖周炎治疗后，Hb A1c水平显着降低，可见去除根尖周炎感染有利于患者的血糖控制。因此推断根尖周炎与糖尿病可以相互影响[24]。糖尿病组孕妇与非糖尿病组相比，其唾液中葡萄糖浓度较高，使患者Hb A1c指标升高较为明显。因此，对于糖尿病孕妇需要严格控制血糖，做好孕妇糖尿病根尖周炎的临床管理。糖尿病与根尖周炎两者之间的相关性密不可分，根尖周炎病变范围和程度在孕妇糖尿病患者中更加严重，导致糖尿病患者根尖周炎的预后较差，因此在临床治疗中，需要注意糖尿病患者血糖的有效控制。孕妇糖尿病患者处于妊娠中期或者晚期时，其体内的抗胰岛素样物质会不断增加，导致孕妇对胰岛素的敏感性不断下降，增加胰岛素的需求量有助于维持正常的代谢水平，但会导致血糖不断升高，所以在进行胰岛素泵给药期间要加强相关知识宣传、运动锻炼以及饮食控制，将血糖控制在合理范围内，要进行产前检查及预防措施。因孕妇糖尿病根尖周炎对孕妇及胎儿均会造成影响，要做好孕前期口腔检查，避免带病怀孕，同时孕妇糖尿病患者要保持口腔卫生，防止根尖周炎等疾病的发生，如果出现根尖周炎等问题，要及时就医，采取科学合理的方法进行治疗。治疗孕妇糖尿病患者根尖周炎时，应注意对患者血糖指标的控制。

　　糖尿病孕妇根管治疗期间需注意部分急症的发生。糖尿病孕妇根管治疗后疼痛反应和临床疗效较非糖尿病患者会出现一定程度的偏差，与糖尿病患者自身内分泌系统紊乱有关。术中机械性损伤、化学性损伤、术中及术后病原微生物的感染等均可导致。因此在根管治疗中，特别是孕妇糖尿病患者，应严格遵守无菌原则、避免术中对根尖的损伤，此外应合理利用根管封药、根管预备，并制定个性化的治疗方案。糖尿病是根尖周炎的主要危险因素，糖尿病孕妇血糖高于正常人水平，患者体内出现代谢紊乱，导致根尖周组织受到病原微生物侵袭而发生感染。糖尿病不仅会增加根尖周炎的发生率，而且对根尖周炎治疗效果也会产生影响。

　　综上所述，糖尿病孕妇与非糖尿病患者根尖周炎根管治疗后均可以减轻患者的疼痛反应，达到良好的治疗效果。糖尿病孕妇根尖周炎根管治疗后疼痛程度比非糖尿病患者重，糖尿病孕妇根管治疗后总有效率、半年及1年后的临床疗效均较非糖尿病患者低。需予以重视并对糖尿病孕妇血糖进行及时的控制。

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