牙齿表面性状影响瓷贴面粘接力的综述

　　随着美观意识的不断增强，人们也更理性地注重牙齿的健康，在牙齿矫治中对牙齿损伤的修复有了更高的要求。贴面是牙齿矫正中较好的选择之一，它的优点在于备牙量小甚至无需备牙，对牙髓组织的影响降到最低。但是贴面固位形较差，粘接力对贴面来说是至关重要的。粘接力的形成依赖于两个粘接面，即牙体组织表面及瓷贴面的组织面，以及粘接剂本身，这三者形成粘接复合体。其中瓷贴面及粘接剂依赖于材料的发展，而牙齿表面性状是复杂多样的，Ozturk[1]在实验中用电镜发现，瓷贴面粘接失败均源自牙齿表面的复杂对贴面的粘接带来挑战。本文对牙齿表面性状影响瓷贴面粘接力的各个因素做一综述，为临床提供参考。

　　1 牙齿表面结构
　　
　　瓷贴面的牙体预备量常规为0.5mm左右，粘接面为釉质，具有良好的粘接力，是大家公认的最好的粘接面[2],但在临床中常见需要改形的牙齿、或牙颈部表面釉质较薄，牙体预备后导致牙本质暴露，牙本质有机成分较多及牙本质小管的暴露，使得其粘接力不如釉质。Ozturk[1]实验模拟临床中常见的牙本质暴露，证明虽然牙本质的粘接力弱，但是只要有一半以上的牙釉质提供粘接，就可以展现较好的粘接力。但是，还是要避免更多的牙本质作为粘接面。当牙本质暴露后，牙本质小管也随之暴露，人们发现当牙体预备后新鲜的牙本质是最利于粘接的，Magne[3]提出“即刻牙本质封闭”理论，即牙体预备后、取印模前，使用牙本质粘接剂涂抹牙本质表面，封闭新鲜牙本质小管，避免外界污染，同时提高粘接力。Duarte[4]采用全酸蚀及自酸蚀粘接剂进行即刻牙本质封闭，均可提高粘接力。

　　2 牙釉质面积大小
　　
　　外伤造成的切缘或切角缺损是瓷贴面修复的适应证，缺损多少可以行瓷贴面修复，即剩余釉质量是否影响粘接的保证及瓷贴面抗折性。段静静[5]模拟临床常见切缘缺损，磨除切缘2mm、3mm、4mm,形成牙体预备区与缺损区的比例分别为1∶1、1.5∶1、2∶1,发现前牙修复后每组试件所测力值均大于上前牙最大牙合力值，证明瓷贴面完全可以满足日常咀嚼力的需要，且力值的大小与粘接面的大小有关，当缺损面积与粘接面积的比值为1∶2时较为理想。

　　3 临时贴面粘接剂在牙体组织表面的残留
　　
　　牙体预备取印模后，患者常需戴临时贴面以满足过渡期的美观、功能及组织健康需要。临时贴面粘接剂 的 去 除 与 否，影 响 永 久 粘 接 的 效 果。

　　Ku-mar[6]等人研究临时粘接剂及粘接处理技术对瓷贴面粘接效果的影响：使用玻璃离子、树脂改良型玻璃离子及双固化树脂作为临时贴面粘接剂，三种临时粘接剂常规清除后，在牙面均有残留，双重固化树脂残留量最小，玻璃离子残留量最大，也就是说对瓷贴面的粘接力影响最大。牙体预备后，牙体表面形成牙体碎屑组成的玷污层，理论认为去除玷污层暴露牙本质小管，有利于粘接剂进入，消灭小管空腔。实验同时对玷污层的保留与否对残留量的影响做一比较，使用EDTA小棉球擦拭牙体表面去除玷污层对残留量无统计学意义。

　　Dumfahrt[7]认为去除玷污层后形成的粗糙表面，更易使得临时粘接剂残留。所以针对于牙本质表面，最理想的表面处理方法并非是玷污层的去除，而是牙本质的封闭。这点也与即刻牙本质封闭一致。

　　4 树脂充填体
　　
　　临床中常见已存在树脂充填体的牙齿行瓷贴面修复，已存在的树脂如果有继发龋或微渗漏，必须去除。完好的树脂是否有去除的必要呢？

　　Marco[8]等人对临床病例统计发现，存在树脂充填体的牙齿与没有充填体的牙齿与瓷贴面的粘接无明显差异，认为没有必要去除完好的充填体，再进行瓷贴面的修复；且Marco统计病例中，充填体的大小对粘接也无明显影响，但特别提出贴面的边缘应在正常牙体上；病例中充填体的表面也做了二氧化硅的喷砂处理，更有利于粘接。

　　5 牙齿表面的处理
　　
　　牙齿表面在粘接前需要进行粗糙处理，形成粘接所需的微孔，以利于粘接剂的渗入，临床中常用的是35%磷酸应用于釉质，形成较好的酸蚀效果[9],但酸蚀剂的使用毕竟有其不方便性，临床发现，激光照射后在牙齿表面，也会形成类似于酸蚀的粗糙化。

　　Dundar[10]使用 磷酸与Er,Cr:YSGG激光处理牙齿，进行比较后认为使用磷酸酸蚀与激光处理对釉质的粘接无统计学差异，相对来说激光操作更方便；两种方法同时采用时注意顺序，应先酸蚀后激光效果更好。

　　Usumez[11]也得出相似结论：采用37%磷酸、10%顺丁烯酸及Er,Cr:YSGG激光对牙面进行处理，与贴面粘接后进行微拉伸测试，三者粘接力无统计学差异。然而在实验中有牙颈部牙本质的暴露部位，激光处理优于酸蚀处理，电镜观察发现，因小管周牙本质矿物质成分多，酸蚀后小管周牙本质形成漏斗状微孔，而激光处理后不会形成漏斗状过宽微孔，因此有利于粘接。

　　6 氟斑牙的牙齿表面处理
　　
　　氟斑牙为慢性氟中毒早期在口腔的表现，在我国流行区很多，因而临床常见氟斑牙的瓷贴面修复治疗。氟主要损害牙釉质发育期牙胚的造釉细胞，较轻的氟斑牙出现釉面横纹造成的白色横纹，重者则会出现结构改变，釉质层分离，致釉质层表面出现浅窝或坑凹状缺损，或因磨损使牙失去正常外形。氟斑牙表面高度矿化的氟磷灰石更能抵抗酸的溶解。氟斑牙程度不同，含氟量也不同。Sugair[12]等人针对氟斑牙的酸蚀问题进行研究，使用37%磷酸对不同程度的氟斑牙，进行不同时间的酸蚀，观察酸蚀深度，发现氟牙症指数（TFI）=1-3时与TFI=0时相似，无统计学差异。TFI=4时，酸蚀1s,深度仅为0.92μm,而酸蚀达到30s,酸蚀深度则与TFI=0-3时无明显区别。因此临床上TFI=0-3时，酸蚀时间应与天然牙一致；而TFI=4时，酸蚀时间应该加倍，因为此类牙釉质表面高度矿化，酸蚀困难。TFI=5-6时，酸蚀时间与酸蚀深度无关联，原因在于重度氟斑牙表面釉质剥脱，而暴露出下方低含氟量的结构，反而与程度不一定成正比了。目前针对于重度氟斑牙的牙面处理有三个观点：

　　①是磨去表面高度矿化层及其下方的有机网状物；②酸蚀30-45s暴露有机网状物，使用有机溶剂去除，形成酸蚀表面；③酸蚀时间延长超过90s,去除高矿化表面及有机物，形成类似于釉质酸蚀表面。这与Ateyah[13]与AL-Sugair[12]等人的报道也是一致的，发现重度氟斑牙釉质粘接失败率是较高的。

　　Ratnaweera[14]等人也选择TFI=4-6的中重度氟斑牙与对照的正常牙进行对照实验，唇面磨去1mm后，进行树脂粘接剂的粘接，发现实验组与对照组无明显差异。这也与Sugair[12]等人的观点一致，针对于重度氟斑牙，应磨除 表 面 的 高 矿 化 层 及 下 方 疏 松 有 机 物 层。Ricards[15]认为氟斑牙表面200μm内，其矿化程度均不利于酸蚀。综上所述，针对于氟斑牙行贴面修复时，尽量按常规牙体预备磨除牙体组织0.5mm以上，中重度氟斑牙不适合选择不磨牙的贴面。

　　7 牙齿漂白后
　　
　　当牙齿因颜色异常做贴面时，为达到最好效果，常漂白后再行瓷贴面修复。临床漂白试剂常为过氧化物，Titley[16]等人实验发现，过氧化物漂白会降低釉质的粘接力，同时也会影响牙本质的粘接力，修复应当在漂白完成2周后进行粘接操作，以利于滤除过氧化残留物[17].随着口腔材料的发展，瓷贴面粘接的成功率达到较高水平。Marco[8]对其92例瓷贴面长达40月的跟踪，其成功率为94.6%.Guess[18]瓷贴面病例的5年成功率为97%,Fradeani[19]的瓷贴面病例12年成功率也高达94%.大量长期跟踪报道的高成功率支持着广大临床医生，只要注重每一个修复细节，针对不同的患牙，量体裁衣，就能达到较好的远期治疗效果。