口腔科学论文
2.2单因素分析结果对于可能影响老年舌癌患者生存的临床病理因素进行单因素分析，不同分组的生存率差异行Log-rank检验发现吸烟、病理分级、T分级，N分级、TNM临床分期、肿瘤的复发、治疗方式、周围神经侵犯及肿物浸润深度对患者预后有显着影响 （P <0.05），而民族、性别、居住地对患者预后未见显着影响（表3）。对不同临床分期、N分级、分化程度及复发用生存曲线进行比较，发现舌癌患者的疾病特异性生存率TNM分期越高、生存率越低 （P <0.001），见图2.无颈部淋巴结转移者与1~2个淋巴结转移者5年疾病特异性生存率分别为59.5%、49.1%和18.9%（P =0.003），见图3.高分化、中分化、低分化鳞癌5年生存率分别为58.4%、36.8%和25.8%,差异有统计学意义 （P =0.004），见图4.全组病例中复发者40例，其中原发灶复发13例，颈部复发25例，既有原发灶又有区域淋巴结转移复发2例。单因素分析显示复发也是影响舌癌预后的重要因素，复发患者的5年生存率为29.2%,而未复发者的5年生存率为55.2%,差异有统计学意义 （P <0.001）。
2.3多因素分析结果将单因素分析得出有统计学意义变量纳入多因素Cox回归分析，结果显示N分期 （P=0.010）、肿瘤复发（P=0.007）、周围神经侵犯（P=0.003）、肿瘤浸润深度（P=0.002）、分化程度（P =0.002）是影响老年舌癌患者预后的独立因素，见表3.
3讨论
新疆是一个各民族具有不同的宗教信仰、生活方式及独特的地理文化环境的多民族聚集地区。目前暂无文献对不同民族老年舌癌患者预后因素、生存率有无自身的特征进行报道，近几十年来，随着人口老龄化趋势的上升及诊断技术的提高，我国老年舌癌患者发病率和病死率亦日益增长。因此，研究新疆地区老年舌体鳞状细胞癌患者预后影响因素非常必要。本研究对120例老年舌体癌患者的临床及随访资料进行回顾性分析，讨论影响5年生存率的临床病理因素，为新疆老年舌体鳞癌患者的早期诊断、治疗及预防提供合理的理论依据。
Lam等[3]报道老年舌鳞癌患者经过治疗后的5年生存率为50%左右，而前2年的生存曲线陡峭，说明初次治疗后的2a以内患者死亡率较高。本研究显示老年舌癌患者5年的累积生存率为42.9%,与文献[3]报道基本一致。尽管本研究单因素结果表明汉族和少数民族老年患者5年生存率差异无统计学意义 （P =0.237），但汉族患者5年生存率（48.8%）高于少数民族（38.8%），主要原因可能与以下因素有关：（1）新疆地区地域辽阔，大多数少数民族居住在农村，由于经济落后、医疗条件差，普通的县乡级医院不能及时正确地诊断舌体恶性肿瘤，并对其进行有效治疗方面亦存在一定的困难，因此绝大多数舌癌患者只能到省级医院才能够得以正确诊断及有效治疗，更有许多患者就诊时早已发生转移，从而失去治疗的最佳时机。（2）少数民族（维吾尔族、哈萨克族）因固定的生存环境而导致信息相对闭塞，加上较为稳定的生活习惯等原因，对疾病及其危害的认识程度不够，故大多数少数民族患者未能及时就医或配合医生完成治疗。
相关研究表明，影响舌体鳞状细胞癌生存的最显着 因 素 为TNM分 期 及 有 无 颈 部 淋 巴 结 转移[4-6].对于老年舌鳞癌患者，袁步奇等[7]的研究结果显示分期及淋巴结有无转移对生存率的影响均有统计学意义，并提出淋巴结有无转移是老年舌癌患者的重要预后因素之一，即老年患者的TNM分期越高，总生存率及疾病特异性生存率均显示下降趋势。本 研 究 单 因 素 结 果 显 示 临 床Ⅰ期、Ⅱ期TNM分期高于Ⅲ~Ⅳ期，差异有统计学意义 （χ2=13.310,P <0.001），并多因素Cox回归分析显示有无颈部淋巴结转移是老年舌癌患者的独立预后因素。由此得出，肿瘤TNM分期是判断老年舌体鳞癌患者预后的重要因素之一。因此，早期发现、早期诊断及早期干预对老年舌体鳞癌患者的疗效及预后具有重大的临床意义。然而，国内外研究者均对肿瘤TNM分期与舌癌预后的关系持有不同的结论。
Rusthoven等[8]与Wang等[12]在舌体鳞癌的预后研究中发现T1、T2患者的5年生存率分别为67.4%、50.8%与68.2%、59.2%.也有其他学者持相反意见，即肿瘤是一个具有三维结构的实体，以最大直径（T分期）作为预测肿瘤预后的标准，往往误导临床医生因分期不明导致治疗不足或过度治疗的风险。与肿瘤直径相比，肿瘤体积是经过对肿瘤进行立体测量而得到，能帮助医生更好地给予诊断、制定最 佳 治 疗 方 案 并 评 估 肿 瘤 复 发 风 险[9].Shim等[10]研究发现，当肿瘤浸润深度>0.5cm时5年生存率明显下降，本组资料显示当肿瘤浸润深度<4、4~9及≥9 mm时5年生存率分别为71.5%,51.8%和14%,且Cox回归模型结果表明浸润深度是影响预后的独立危险因素，与文献[11-12]报道的结果相似。病理分化程度是影响舌体鳞癌患者生存率的另外一个重要因素[13].根据病理形态，舌体鳞癌的病理可分为高、中、低分化3级，肿瘤恶性程度的高低用病理分级来表明，随着分化程度的降低，预后愈差、生存率亦愈低。本研究显示低、中分化舌癌5年生存率分别为25.8%和36.8%,而高分化舌癌为58.4%,差异具有统计学意义，分化程度是影响舌癌患者生存率的主要因素之一。病理分化显着影响远处转移率，安常明等[14]研究发现低分化鳞癌的5年远处转移率为37.7%,转移概率达高分化鳞癌的12倍，但目前报道诱导化疗和同步放化疗均不能降低远处转移的发生率[15-16].因此，如何预防病理分化差的舌癌患者远处转移的出现尚须进一步研究探索。研究证明，局部及区域复发是患者致死的主要原因，治疗后总复发率为26.5%~51.0%[17-18].
本组病例的复发率为30%,单因素分析发现，无复发者与复发者5年生存率差异有统计学意义 （P <0.001）。多因素Cox回归分析发现，复发相对危险度是 （OR =2.67）影响舌癌预后的独立因素，同文献[17]报道相似。本研究单因素分析显示，不同治疗方法的5年生存率均有差异 （P =0.011）。单纯手术治疗患者的生存率明显高于手术为主的综合治疗或非手术治疗患者，此可能系单一手术治疗的患者较以手术为主的综合治疗早期患者多、非手术治疗患者晚期病人较多、有并存病或拒绝行手术治疗所致。由此可见，老年舌癌早期患者倾向于以单一手术治疗为宜，而晚期患者以手术为主的综合治疗可获得较好的预后。本研究结果表明，老年汉族舌癌患者的5年疾病特异性生存率高于其他少数民族患者，接受手术治疗的老年舌癌患者生存率优于非手术患者。
综上所述，影响新疆地区不同民族舌癌患者治疗后预后的重要因素包括淋巴结转移、术后复发、周围神经侵犯、肿瘤浸润深度及分化程度等。本研究为新疆地区不同民族舌癌患者治疗给予正确有效的干预，为提高其生存率，达到更好的治疗效果提供了依据。（表略）
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