预康复理念在老年外科人群中的临床价值

　　摘    要：　预康复理念是近年来兴起的加速康复外科围手术期管理中术前管理策略，其目的在于通过功能训练、营养支持及心理指导等具有高级别循证医学基础的多元化的措施，改善病人的生理及功能储备，最终改善临床结局。老年外科病人具有独特的术前生理功能、营养及社会心理学特点，围手术期不良事件发生率较年轻人群高，在老年外科病人中贯彻应用预康复理念对于增加术前优化的广度，期待病人以最佳状态面对手术打击，尽量减少手术对病人的影响具有重要意义。

　　关键词：　预康复; 老年; 加速康复外科; 运动干预; 营养支持; 心理指导;

　　Abstract：　Prehabilitation is one of the newly emerged strategies of preoperative management in the field of ERAS(enhanced recovery after surgery), which aims to increase patients' physiological and functional reserve by function exercise, nutrition support and psychological consultation in order to improve the clinical outcomes. Elderly surgical patients have unique preoperative physiological function,nutrition and social psychology characteristics, and the incidence of perioperative adverse events is higher than that of young people. It is of great significance to implement the concept of prerehabilitation in elderly surgical patients for increasing the scope of preoperative optimization, expecting patients to face the surgical attack in the best state, and minimizing the impact of surgery on patients.

　　Keyword：　prehabilitation; elderly; enhanced recovery after surgery; exercise intervention; nutrition support; psychological consultation;

　　围手术期外科之家（perioperative surgical home,PSH）理念中强调在围手术期协同应用一系列有循证医学基础的优化措施，以减少围手术期应激反应，降低不良事件发生率，最终改善病人的临床结局[1]。从时间角度讲，围手术期管理可以分为术前、术中及术后3个序贯性的时间段。而术前管理中涉及的“预康复（prehabilitation）”理念，目的在于术前通过一系列干预改善病人的功能状态，提高机体的生理储备，使其能有效应对手术应激[2]。预康复理念是PSH理念的重要组成部分。老年外科病人在生理储备、疾病程度、营养及心理状态等方面均有不同于年轻病人的特点，临床问题相对复杂，预康复理念在老年外科人群中具有临床应用价值。
 

　　1、 老年外科病人的临床特点

　　老龄化问题是目前我国社会面临的公共卫生问题之一。笔者所在医院同时是国家老年医学中心，普外科住院病人中65岁以上约占38.5%,80岁以上的老年病人约占10%。对于老年外科病人，围手术期需要重视不同于年轻病人的三类问题：（1）对原发疾病严重程度的判断。老年人生理储备减少，对于疾病的应激反应能力下降。同样的疾病，老年病人的临床表现往往不典型，一定程度上掩盖了严重程度，影响临床判断。（2）对合并疾病的综合评价。老年外科住院病人，合并多器官功能问题的比例高，如糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、慢性肾功能不全等。2012年，笔者参与的中华医学会肠外肠内营养学分会老年支持学组进行的全国多中心横断面调查显示，在主要诊断基础上具有一个非主要诊断相关的次要诊断的老年病人比例为33.5%(3374/10084），而有两个次要诊断的比例为10.8%(1088/10084）。笔者单位的另一项横断面调查显示，外科病人合并5种以上合并症的比例为5.7%,31%的病人同时服用5种以上药物[3]。这些合并疾病和联合药物运用不仅增加了围手术期综合评价和处理的复杂性，也增加了术后并发症发生率和病死率。（3）对自然增龄本身的认识。即使老年病人无合并疾病，但自然增龄带来的衰老问题也值得关注。老年综合征（geriatric syndrome）即是指与增龄密切相关的一系列非特异性症状和体征的症候群。虽然国内外尚无统一的诊断标准，但多数学者认为，老年综合征主要包括了增龄带来的神经精神问题（如认知障碍、谵妄、痴呆、抑郁等）、营养问题（贫血、体重下降、衰弱、肌肉减少症、营养不良等）和功能问题（日常活动能力下降、跌倒、吞咽困难等）。其中很多表现具有隐匿性，易被忽视，导致病情恶化、住院时间延长及生存质量下降[4,5]。此外，在综合考量老年外科病人的基础状态和疾病状态的同时，也需要结合即将进行的外科手术的创伤程度进行充分的围手术期准备。

　　2、 预康复理念在老年外科病人应用通则

　　预康复主要指从病人诊断成立到接受外科干预前，所给予病人的一系列应对营养问题、提高功能储备、改善心理状态的诊疗措施，旨在术前通过改善病人的功能状态，提高机体的生理储备，使其能有效应对手术应激。笔者近期连续处理了10余例80岁以上的符合东京指南Ⅲ级重症胆囊炎[6]诊断的病人，深有体会。这组病人一期行胆囊穿刺置管后，在门诊接受预康复干预，因为有引流管保护，可以安全地进行口服营养补充（oral nutrition supplement,ONS），并配合功能锻炼及定期门诊随诊，6～8周后行二期腹腔镜胆囊切除术，手术均顺利完成，无相关并发症发生。目前国内外发表的临床报告均以手术方式和围手术期安全性为指标，未提及二期手术前对于高龄病人行预康复的策略，笔者也将进行后续的总结。目前很多大型医学中心由于病人多，术前等待时间可达到2～7周，病人会因为原发病，特别是消化系统肿瘤，出现食欲下降、摄入不足、运动减少等状况，进而影响到营养和功能状态，因此能合理运用这个等待期，实施充分的预康复对于改善病人临床结局具有实践意义[7]。

　　因此，要正确地实施预康复，需要强调如下几点通则：（1）计划启动前置。预康复的起点应是考虑进行手术的时刻，往往在门诊，而非住院，此时的老年病人或许并不满足手术条件，有待于预康复实施后的再判断。近年来很多研究证实，术前4～8周的预康复锻炼有利于加速康复，改善远期预后[8]。但过久的术前准备，病人依从性明显下降[8,9]。（2）多学科共同参与。首诊医师需要妥善地进行整体规划，请多学科联合诊疗，如麻醉科、营养科、康复科及内科相关科室。（3）实施三联干预。预康复的内容包括术前运动干预、营养支持及心理指导3个重要组成部分，三者相辅相成[10]。

　　3 、术前运动干预

　　老年病人心肺功能储备降低（如合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等），原发外科疾病、神经系统问题（如痴呆、抑郁等）、骨科合并症（如膝关节炎、腰椎退行性变等）等各种原因导致卧床、依靠轮椅而限制运动，同时由于疾病的影响，老年病人的衰弱（frailty）和肌肉减少症（sarcopenia）发生率高，导致运动能力下降，继而带来术后死亡率增加，并发症风险增加，功能恢复时间延长[11]。因此，术前有必要准确评估老年病人的肌肉质量与器官功能储备。对于衰弱的诊断，目前存在不同的工具，如筛查工具临床衰弱量表（clinical frailty scale,CFS）、评定工具衰弱指数（frailty index,FI）等，不同的量表所得到的衰弱的发病率不尽相同，但基本都包含了对于衰弱的多维度评价。笔者中心老年外科病人衰弱的患病率根据科室及量表不同，介于18.8%～41.9%之间[3]。在肌肉减少症相关评价方面，目前常用人体组分的评定方法包括对肌肉量和肌肉功能的评价，前者包括双能X线吸收法、生物电阻抗法、CT及MRI断层影像以及小腿围、上臂围等人体测量方法；后者包括握力等肌力测定和6 min步行试验等运动能力测定方法。笔者中心的调查数据显示，70岁以上老年病人与40～50岁的成年人比较，小腿围和手握力显着下降（P=0.007）；肌肉组织和腰臀脂肪比显着降低（P=0.004);CT第三腰椎水平肌肉测量结果显示腹部肌肉面积和竖脊肌面积均显着减少（P=0.001）。结果提示，增龄导致老年病人肌肉质量和功能均显着下降[12]。当考虑有衰弱和肌肉减少症诊断时，即应开始制定运动干预计划。

　　运动干预的核心是建立合理的运动计划并加以实施，其目的在于维持乃至增加肌肉的质量与功能。为老年病人制定运动计划时需要寻找“运动强度”与“运动耐性”之间的平衡，强调个体化。总体来讲，老年病人的运动干预包括平衡训练、柔韧训练、力量训练和有氧训练4个部分，其中前两项内容多为热身与整理项目，重要的是力量和有氧训练。对于运动能力尚可的病人，可以遵循一般原则，即术前4～8周进行运动锻炼，每周150 min中等强度或75 min高强度运动，且将运动量分布在1周内均匀完成，有氧训练及力量训练各一半[13]。对于存在限制运动问题的病人，即使是低强度的抗阻运动和负重运动（如哑铃运动、伸膝运动等）也可以刺激肌纤维的代谢，增加肌肉的蛋白质储备。但这方面仍缺乏高质量的临床研究支持。

　　除以上针对于全身状态的运动预康复外，运动干预的另外一方面是针对靶器官功能的训练，即针对病人的特点、需要进行的手术等来进行某方面个性化的强化训练。如针对肺癌手术病人的Meta分析和随机对照研究均显示，术前进行不同形式的呼吸肌训练和上下肢耐力训练能够改善术后肺功能、活动耐量，能够减少术后并发症的发生及缩短住院时间[14,15]。而对于膝关节置换的病人，术前可能因为疼痛及关节活动障碍导致运动量减少而出现股四头肌萎缩，因而术前预康复应重点针对股四头肌进行强化训练。对于膝关节周围肌群的锻炼也能增加关节稳定性、促进血液循环[16]。

　　4 、术前营养支持

　　2020年笔者团队发表的国内多中心横断面调查显示，中国老年病人应用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002）筛查的营养风险现患率为52.0%，应用微型营养评定简表（mini-nutrition assessmentshort form,MNA-SF）筛查的营养不良风险现患率为50.6%，应用全球（营养）领导人发起的营养不良诊断共识标准（global leadership initiative on malnutrition,GLIM）诊断的营养不良患病率为35.0%[17]。

　　老年外科病人的营养干预措施与其他人群干预原则相同，需要按照营养筛查、营养评定和营养干预的步骤进行[18]。在营养筛查方面，2020年欧洲肠外肠内营养学分会（ESPEN）围手术期营养支持推荐意见建议营养筛查的时间至少在术前10 d，以利于及时发现营养问题，但筛查工具的选择尚无定论，仅建议选择经过验证的筛查工具[19]。NRS2002由于具有良好的循证医学证据支持，成为目前国内外多个指南推荐的成人住院病人首选的营养筛查工具[20]。其包含体重下降、饮食减少、低BMI、疾病严重程度和年龄评分，总分≥3分即具有营养风险，需要制定营养支持计划。目前有前瞻性队列研究显示，术前营养支持可以降低高营养风险（NRS2002评分≥5分）的胃肠道肿瘤病人的术后并发症发生率[21]。MNA-SF是ESPEN和中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）老年学组推荐的适用于老年病人的筛查工具，其不仅包括体重、饮食、BMI和疾病的评价，还包括精神心理因素和人体测量指标（小腿围），较为全面地体现了影响老年病人营养状态的综合因素，其所诊断的营养不良风险在国内老年病人群的研究中显示，其与不良的临床结局指标有密切关联[18]。2018年美国加速康复外科学会发布了围手术期营养风险筛查法（perioperative nutrition screen,PONS)[22]。其指标包括BMI、体重下降、饮食减少以及术前白蛋白水平（<30 g/L），相对以上两个筛查工具更加简洁，但该工具目前缺乏高质量的证据支持，尚未得到良好推广应用。

　　所有筛查存在营养相关风险的老年病人均需要进行基本营养评定，评定内容包括：营养相关病史、膳食调查、体格检查、实验室检查，这些是住院病人常规采集的内容，是制定营养诊疗计划、开具营养处方及实施监测的必要内容[23]。而关于术前是否一定要进行营养不良评定来获得营养不良的诊断，目前说法不一。营养不良与不良结局相关，是营养支持的绝对适应证，但一直以来没有全球统一的诊断标准。2019年推出的GLIM标准提炼了全球多个营养组织诊断标准（包括临床营养、肌肉减少症、衰弱和恶病质）中最具共性的指标[24]。笔者的研究结果也验证了经GLIM标准诊断为营养不良的病人可以经由营养支持获益，同时也证实了营养支持也可以降低NRS2002筛查有风险但不满足GLIM标准的病人的总并发症和感染并发症发生率[25]。因此，在NRS2002、MNA-SF或PONS筛查阳性时，即可考虑制定营养诊疗计划。

　　术前营养支持的选择包括咨询营养医师和膳食调整，也包括临床医生主导的医学营养疗法（medical nutrition therapy,MNT），即口服营养补充、肠内营养和肠外营养。根据病人的营养状态选择干预措施。2017年ESPEN的围手术期营养支持指南建议的术前营养支持（主要指选择MNT）的指征是：（1)6个月内体重下降>15%;(2)BMI<18.5;(3）主观全面评定（SGA）评定为C级；（4)NRS2002>5分；（5）白蛋白<30 g/L，同时肝肾功能正常。这些指标多来源于腹部大手术的研究[26]。PONS在给出筛查结果同时，还针对存在风险的外科病人给出了更为积极的营养干预措施，即术前均使用ONS至少7 d。而当ONS无法进行时，应放置肠内营养管，开始至少7 d的管饲肠内营养。如果两种方式仍达不到蛋白质或热量的要求时（<推荐摄入量的50%），应启动肠外营养。对于老年外科病人，应保证蛋白质的供给，应在1.2 g/（kg·d）以上，甚至可达到2.0 g/（kg·d)[22]。

　　在术前准备方面，缩短术前禁食水时间及适量的给予碳水化合物（preoperative oral carbohydrate loading）被证实可以调节代谢，减轻胰岛素抵抗，缓解病人焦虑情绪，并具有改善临床结局的可能。措施主要包括术前禁食6 h，术前2 h可进清流食，及术前2～3 h可进50～100 g碳水化合物饮料[27]。这些工作的实施需要临床医生和麻醉医生合作，有赖于不同中心及不同医生对于预康复理念的理解与实践。目前此方面实践在老年外科领域尚缺乏足够证据，亟需进一步开展前瞻性研究。

　　5、 术前心理指导

　　增龄、疾病、社会因素均会带来老年外科病人的精神心理问题，进而影响术后康复情况和临床结局[28]。如一项国内研究发现，在老年住院病人中，衰弱诊断指标中的疲惫、体重下降、躯体活动量减少等项目与抑郁状态呈显着正相关[29]。由于肿瘤的特殊病理生理学特点及其所产生的社会心理压力，使得肿瘤病人在诊断后和治疗期间会很容易产生焦虑和抑郁情绪[30]。痴呆等神经系统退行性疾病为老年人特有，严重影响到老年外科病人围手术期的认知和对治疗的配合。随着老龄化的进展，独居、失独的老年病人日益增多。国内调查显示，失独老人是抑郁、焦虑、创伤后应激障碍的高危人群[31]，而独居失能老人的未满足照料状态高发，满足感低[32]，这类病人对于预康复干预的依从性值得关注。

　　心理因素对围手术期结局指标的影响主要与行为、神经-内分泌因素及免疫调节机制有关，例如焦虑会使病人选择不良行为来进行自我调节，应激会促进儿茶酚胺及血管紧张素分泌，影响病人心功能储备，也可以引起肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL)-1β等炎性因子升高[33]。早期评估和识别外科病人的心理状态有重要的临床意义。术前心理状态评估要从多个维度通过多种量表综合进行，需要神经内科、心理科、康复科及护理科等多学科专业团队进行会诊，存在风险或明确诊断者需给予干预。心理干预的首要目的是消除焦虑、减少心理痛苦，而另一目的是鼓励病人完成运动锻炼和营养支持的预康复计划[34]。Bates等[35]在其发表的预康复流程中提到，焦虑、抑郁的分层和阶梯式护理模式十分重要，放松身心、冥想训练、心理咨询和情绪管理干预等都可以为病人带来益处。目前发表的相关文献基本从三方面进行干预，包括：（1）训练病人放松技巧，如呼吸、进行性肌肉放松和冥想。（2）进行“引导想象”，要求参与者想象手术前后的各个阶段，以控制焦虑，或想象在安全舒适的地方减压。（3）在解决问题和应对策略方面给予专业指导，而这也需要由专业团队进行，推荐术前2周开始，每天45～90 min[33,34,36]。但在目前国内的临床现状下，这种心理干预措施在外科门诊及病房较难普遍接受及开展，亟待进一步基于我国人群数据的研究和推广。

　　综上所述，运动干预、营养支持、心理指导构成了预康复的基本架构。虽然有些研究显示多模式预康复策略与普通术后康复策略相比，并不显着影响术后结局[37]，但多数研究仍支持预康复能够改善病人预后。预康复概念增加了ERAS术前优化的广度，期待病人以最佳状态面对手术打击，尽量减少手术对病人的影响，这在老年外科病人中尤为重要。同时，受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响，有很多病人不得不推迟手术时间，对于这些病人进行规范的预康复处理，也许能够减少因疫情而增加的围手术期并发症发生率和死亡率[38]。

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