老年病论文

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胡铁城教授中医治疗老年病经验浅谈

来源:未知 作者:小韩
发布于:2014-08-16 共4110字
论文摘要

  胡铁城教授乃江苏省名中医,从事中医老年病医疗、教学、科研工作 50 余载,学验颇丰。胡老认为老年人年高体弱,精气虚损,气血衰少,常因情志内伤,导致脏腑功能逐渐减退,气阴两虚、阳气亏虚、精血亏虚是老年病症的病理基础; 又老年人疾病多历经数载,病因各异,以五脏为主,多合病并病,由于阴阳失调,气血逆乱,产生风、火、痰、瘀等病理因素。故老年病以本虚为主,但多虚中夹实。笔者随师临证,获益匪浅,现整理一二,以飨同道。

  1 养阴清热宁神治失眠

  金某,女,73 岁。初诊: 患者长期失眠,常服安定每晚 1 ~ 2 片,伴头昏脑鸣,有 “颈椎病”史。

  难以入寐,寐则易醒,心中烦躁,舌质红,苔薄白,脉细小弦滑。属阴虚火旺,心肾失交。拟养阴清热安神。药选: 生熟地各 12g,灵磁石 15g( 先煎),珍珠母 30g( 先煎),川黄连3g,淮山药12g,酸枣仁24g,明天麻 10g,枸杞子 12g,丹皮 8g,紫丹参 15g,制首乌 10g,泽泻 15g,山楂片 10g。7 剂。二诊: 失眠有改善,头晕亦减轻,予原方加减。药选: 生熟地各12g,龙骨牡蛎各 30g( 先煎),珍珠母 30 g( 先煎),川黄连5g,淮山药 12g,酸枣仁 24g,明天麻 10g,枸杞子12g,丹皮 8g,紫丹参 15g,制首乌 10g,泽泻 15g,钩藤 12g( 后下),肉桂 3g( 后下),山楂片 10g。7 剂。三诊: 夜寐明显改善,安定减为每晚1/4 片,守方1 月余巩固。

  按: 人的睡眠活动由心神所主,是人体阴阳之气转化的结果。如阳藏于阴,阴能潜阳,阴阳相交则寐,反之则不寐。早在 《灵枢·大惑论》云: “…阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”又 《灵枢·邪客》曰 “夫邪气之客气也,或令人目不瞑,不卧出者……厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴,故目不瞑。”及 《古今医统》谓: “有因肾水不足,真阴不升,而心火独亢,不得寐者。”

  据此胡老认为人至老年 “阳常有余,阴常不足”。失眠乃肾阴 ( 水) 亏虚不能上济于心,心火独亢不能下交于肾,心肾不交,水火失济所致。方中熟地黄、枸杞子、制首乌、酸枣仁滋养肝肾,宁心安神; 黄连清心泻火除烦; 珍珠母、磁石重镇安神; 再参入丹皮、丹参凉血活血宁神。所谓 “顽疾多瘀血”,患者长期失眠且伴颈椎病故参入活血之品,配天麻平肝熄风,通经活络。复诊方中加钩藤以加强清热降火,平肝熄风之功; 黄连配肉桂引阳入阴,交通心肾。

  2 益气养阴敛汗治自汗

  李某某,女,64 岁。初诊: 身热易汗半年余,全身烘热,时有烦躁,动则汗出,易激动,夜寐欠宁,纳食欠馨,二便尚调。舌质暗红,苔薄黄,脉细。辨证属阴虚火旺,迫津外泄,心神被扰。治当养阴清热,益气敛汗。拟方当归六黄汤合牡蛎散,生脉饮加减。药选: 炒当归 10g,炙黄芪 24g,川连3g,细生地 10g,煅龙牡各 30g( 先煎),白芍 15g,天麦冬各 10g,太子参 15g,五味子 6g,黄柏 10g,熟枣仁 18g,淮小麦 24g,焦楂曲各 10g。7 剂。二诊: 身热出汗已明显改善,但尚见胸以上有汗,夜寐改善但仍欠理想。药选: 炒当归 10g,炙黄芪 24g,川连3g,野百合 12g,煅龙牡各 30g( 先煎),白芍 15g,天麦冬各 10g,太子参 15g,熟枣仁 18g,淮小麦 24g,茯神 10g,焦楂曲各 10g。7 剂。三诊: 多汗,睡眠均见好转,原方巩固,14 剂。

  按: 《素问·宣明五气》: “五脏化液,心为汗。”

  《医碥·汗》 “汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”又《兰室秘藏》: “自汗门 ( 当归六黄汤) 治盗汗之圣药也。……”胡老认为 “人年四十阴气自半矣”,故临床上亦有盗汗不属阴虚,自汗不属阳虚者。尤其是老年患者,原本阴血不足,加之汗出日久,阴津更亏,虚热内生,营阴不能内守,以致汗出不止。

  正如 《景岳全书·汗证》云: “自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”

  故本案当归六黄汤合牡蛎散,生脉饮加减。方中当归、生地、天麦冬、白芍滋阴养血,阴血充则水能制火,为方中君药。川连、黄柏泻火除烦,合苦以坚阴之意,热清则火不内扰,阴坚则汗不外泄,合君药以育阴清热。由于汗出过多,表气不固,故合用黄芪、太子参以益气固表止汗,又可合当归、熟地、白芍以益气养血; 另配五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗,合酸枣仁以安神; 诸药合用共具益气养阴,敛汗宁神之功。复诊时出汗明显改善,故去黄柏、五味子、生地黄,加百合、茯神以增强安神之力。

  3 益气健脾消痞治胃痞

  黄某某,男,72 岁。初诊: 肢怠乏力,面色少华,脘腹作胀,嗳气频作,食后脘部发凉,大便溏烂不畅,苔薄白腻,属脾虚气滞,中阳失运,拟消痞法。方选枳实消痞丸加减。药选: 炒党参 12g,炒白术 10g,淡干姜 8g,川黄连 3g,川厚朴 10g,炒枳壳 12g,焦楂曲各 10g,砂仁4g( 后下),炒麦芽15g,青陈皮各 5g,蒲公英 18g,炙甘草 3g。7 剂。二诊: 精神有所改善,纳胀减轻,苔尚微腻,脾虚湿蕴未化,拟原方加减。药选: 炒党参 12g,炒白术 10g,淡干姜 8g,川黄连 5g,川黄朴 10g,炒枳壳 12g,焦楂曲各 10g,砂仁3g( 后下),炒麦芽15g,法半夏10g,仙鹤草 15g,云茯苓 12g,炙甘草 3g。7 剂。三诊: 肢怠乏力,脘胀发凉,明显改善,大便渐成形,守原法巩固,原方 14 剂。

  按: 《素问病机气宜保命集》: “脾不能行气于肺胃,结而不散,则为痞。”《丹溪心法》: “脾气不和,中央痞塞,皆土邪之所谓也。”患者年逾古稀,脾阳素虚,寒从内生,中阳不振,胃气失和,气机不畅则胃脘作胀; 胃气上逆则嗳气。肢怠乏力,面色少华,大便溏烂,苔白腻均脾虚气滞,中阳不运之象。

  胡老用消痞法,拟枳实消痞丸加减。方中以枳实辛温行气消痞,用苦辛温之厚朴下气除满; 党参、白术益气健脾,祛湿和中; 黄连、砂仁、蒲公英清热燥湿以泻痞,干姜温中祛寒,助枳壳、厚朴、青陈皮行气开痞除满; 焦楂曲、麦芽消食和胃; 甘草调和诸药。复诊时纳胀减,去蒲公英、青陈皮,加法半夏、茯苓、仙鹤草以增辛温和胃,化湿和中消食之力。

  4 温阳补血散寒治腰痛

  倪某某,男,61 岁。初诊: 肾虚湿阻,腰腿疼痛反复发作,不耐风寒,腰膝酸软,乏力怠倦,苔白腻,脉缓。拟阳和汤法温阳补血,散寒通滞。药选: 炒熟地 12g,炙麻黄 5g,鹿角片 10g,桑寄生24g,淡干姜 6g,杜仲 10g,细辛 3g,全当归 10g,红花 10g,淡附片 6g,生甘草 5g,虎杖 24g。7 剂。

  二诊: 药选: 炒熟地 12g,炙麻黄 5g,鹿角片 10g,桑寄生 24g,淡干姜 6g,杜仲 10g,细辛 3g,全当归10g,红花 10g,淡附片 6g,生甘草 5g,虎杖 24g,黄芪 15g,川断 10g。14 剂。三诊: 腰腿痛有改善,但进步缓慢,诊舌质紫暗苔薄白脉细。属肾虚络脉不利,参以温补加疏风活血通络。炙麻黄 6g,熟地12g,炙黄芪 24g,赤白芍各 15g,川桂枝 6g,山萸肉10g,炒当归 10g, 桑寄生 18g, 细辛 3g, 鹿角片10g,宣木瓜 15g,杜仲 10g。14 剂。四诊: 腰腿疼痛改善,乏力怕冷减轻。拟原方加减。炙麻黄 6g,熟地 12g,炙黄芪 24g,赤白芍各 10g,川桂枝 8g,红花 10g,炒独活 10g,桑寄生 18g,细辛 4g,鹿角片12g,宣木瓜10g,杜仲10g,炙甘草5g。7 剂。五诊: 叠进益肾补精,佐以温通和络,腰酸痛明显改善,守原法。炙麻黄 5g,熟地 12g,炙黄芪 24g,赤白芍各 10g,山萸肉 10g,枸杞子 12g,制首乌 10g,淡附片6g,红花8g,川芎8g,细辛3g,鹿角片10g,杜仲10g,桑寄生18g,虎杖24g,炙甘草5g。14 剂。

  按: 《素问·脉要精微论》云 “腰者,肾之府,转摇不能,肾将备矣。”又如 《杂病源流犀烛·腰脐病源流》指出: “腰痛,精气虚而邪客病也。……肾虚其本也,风寒湿邪痰饮,气滞血瘀闪挫其标也,或从标,或从本,贵无失其宜而已。”说明肾虚是腰痛发病关键所在。故胡老善用阳和汤加减补肾温阳,疏风活血通络以治老年腰痛。方中以熟地、当归滋阴养血,填精益肾; 配鹿角片补肾助阳,强壮筋骨,两者合用,养血助阳,以治其本。寒凝湿滞,非温通而不足以化,故方中用干姜、细辛、附片温通血脉,破阴通阳; 麻黄辛温达卫,宣通经络引阳气,开寒结; 加桑寄生、红花、虎杖祛风湿,补肝肾,强筋骨,活血通经。几次复诊随诊加木瓜、杜仲、川断以补肾强腰,舒经活络; 或加首乌、枸杞子、山萸肉等加强滋养肝肾,填精补血之力。

  5 化湿泄浊通瘀治痛风

  林某某,男,71 岁。初诊: 患者 “痛风”病史。

  左下肢足趾关节红肿疼痛,夜间为甚,舌暗红苔薄黄腻,脉弦滑,查血尿酸 479μmol/L。证为肾气亏虚,湿浊内阻,气血运行不畅。治以补肾助阳,化湿泄浊,行气通瘀。方选四妙丸加减。药选: 制军6g,淡附片 8g,制苍术 8g,炒黄柏 10g,虎杖 24g,牛膝 10g,银花藤 20g,桑寄生 18g,薏苡仁 18g,木瓜 10g,杜仲 10g,丹参 15g。7 剂。二诊: 肢痛减不足言,骨质疏松,两股酸软无力,肝肾不足,精气亏虚,标本兼顾。药选: 炒熟地 12g,山萸肉 10g,制苍术 8g,薏苡仁 20g,炙黄芪 18g,潼白蒺藜 12g,杜仲 10g,牛膝 10g,炒黄柏 10g,淡附片 6g,虎杖24g,制军 6g,木瓜 10g。14 剂。三诊: 肢痛改善,乏力减轻,复查血尿酸 324μmol/L。守以益气补肾,化瘀和络法。药选: 生黄芪 18g,桑寄生 18g,苍术8g,制军 6g,熟地 12g,黄柏 10g,杜仲 10g,淡附片 5g,虎杖 30g,川断 10g,山萸肉 10g,泽泻 18g。

  14 剂。四诊: 下肢疼痛未作,两膝关节无力,下梯无劲,腰膝酸软,精神不振,苔淡黄腻,脉弦滑。

  守原法出入巩固。药选: 炙黄芪 18g,川断 10g,杜仲 10g,桑寄生 15g,苍术 8g,黄柏 10g,木瓜 10g,炒熟地 12g,山萸肉 10g,紫地丁 24g,泽泻 15g,菟丝子 12g。14 剂。

  按: “痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节、软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。朱丹溪 《格致余论·痛风》提出: “被痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉水,或立湿地,或偏取凉,或卧湿地,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”胡老认为本病是自身血分受热,再感风寒湿所发。治以凉血清热,祛风除湿,化瘀泄浊。又 《医方考》“湿性润下,病则下体受之,故腰膝痛。然湿未尝痛,积久而热,湿热相搏,然后痛。此方用苍术以燥湿,黄柏以去热,又黄柏有从治之妙,苍术有健脾之功,一正一从,奇正之道也。”牛膝能补肝肾,祛风湿引药下行; 薏苡仁独入阳明,祛湿热而利筋络; 另加附片辛热温阳,散寒止痛; 制军清热泻火,活血祛瘀; 虎杖、木瓜、桑寄生、银花藤、丹参共具清湿热、祛风湿,活血祛瘀通络之功。复诊时见肝肾不足,精气亏虚,则分别参以黄芪、杜仲、川断、山萸肉等益气补肾,标本兼顾。

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