《内经》中诊治老年睡眠障碍的思路

　　《内经》 认为和合是生命活动的最佳状态， 《灵枢·本藏》 篇指出：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣；志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣，此人之常平也”,可见人体健康的本质是“气血和”、“志意和”、“寒温和”.据上海中医药大学王庆其教授统计：“和”字在 《素问》 中出现了79次， 《灵枢》 中出现了74次。

　　国医大师孙光荣教授倡行的中和学术思想认为：“中和是机体阴阳平衡稳态的基本态势，中和是中医临床遣方用药诊疗所追求的最高佳境。” “中和”是人体健康的精气神稳态的具体描述，更能在人体气血层面和心理层面阐释机体的生理、病理[1].受孙老的启示，笔者试从“中和”的角度，重温 《内经》 有关论述，结合本人的临床实践，整理诊治中老年睡眠障碍的思路。

　　睡眠障碍是指睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现。中国睡眠研究会调查表明，目前中国内地成年人中失眠患病率高达57%,有65%的人存在睡眠障碍，这个比例已远远超过欧美等发达国家 （在欧洲4%~22%的人受失眠的严重影响[2]），中医有关睡眠障碍主要有阴阳消长论、营卫循行论、心主神明论、脑主神明论、邪客脏腑论等，而这些理论大都根源于《内经》， 《内经》 以营卫运行理论为依据认识睡眠发生的机理，并在此基础之上认识睡眠障碍，这也是中医最早对于睡眠及睡眠障碍的认识。正如 《灵枢·营卫生会》 篇中指出：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”

　　就明确指出了卫气的这种运行规律使得人体的卫气在夜间运行于阴分，阴气盛，故产生睡眠；白昼行于阳分，阳气盛，故人体处于清醒状态。 《内经》 中关于睡眠的论述相当丰富，多描述为“不得卧”“目不瞑”“嗜卧”“卧不安”“多卧”等，涉及了睡眠的生理、睡眠障碍的病因病机、失眠的治疗与调护等多个方面，其中处处体现中医“中和”的思想。孙光荣国医大师则认为：“遇疑难杂证，当先察阴阳气血升降出入，调之使平，使气血达到中和的动态平衡”[3].“和合”指的是两种以上不同要素的协调、结合、融合、和谐[4].

　　1 调和营卫

　　《内经》 对于营、卫的概念及功能有明确的描述，《素问·痹论》 “荣者水谷之精气也，和调于五藏， 洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五藏，络六腑也。”“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间……”,《灵枢·本脏》 “卫气者， 所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。”并在 《灵枢·营气》 和 《灵枢·卫气行》 中详细描述了其循行的路线，而睡眠与卫气运行有直接联系，卫气运行于脉外，昼行于三阳经、夜行于三阴经，各为二十五周。卫气行于阳则阳经气盛主动。神动出于舍则寤；卫气夜行于阴则阴经气盛主静，神入于舍则寐。 《灵枢·营卫生会》 篇亦指出：

　　“营在脉中， 卫在脉外， 营周不休， 五十而复大会， 阴阳贯通， 如环无端。”“夜半为阴陇， 夜半后而为阴衰， 平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰， 日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧”由此可见：只有人体营卫运行不失其常，才能出现正常的寐寤生理现象。而营卫不和谐，则“大会”不能而失眠。 《灵枢·大惑论》：“病而不得卧者……卫气不得入于阴， 常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛， 不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”. 如果卫气不能入于阴分，而经常停留在阳分，就会使卫气在人体的阳分处于盛满状态，相应的阳跷脉就偏盛；卫气不能入于阴分，就会形成阴气虚，阴虚不能敛阳，所以就不能安睡。

　　因此，调和营卫应是治疗睡眠障碍的着眼点，最常选用的方剂是桂枝汤，本方出自张仲景的 《伤寒论》，柯琴曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”,虽为主治太阳病中风之方剂，亦能切中本病之病机。桂枝汤及桂枝加龙骨牡蛎汤等对于营卫失调所致的不寐、多梦、睡眠中的异常行为有较好的调节作用。

　　2 调和阴阳

　　《素问·生气通天论》：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”,“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏；因而和之，是谓圣度”,充分强调了“阴阳和”的重要性，阴阳二气作为相对而又相互依赖、相互转化的两种不同性质影响着人体的睡眠状况。人与自然界是统一的整体，自然界的阴阳变化致使一天有昼夜晨昏的节律变化，人体的阴阳消长与其相应也有明显的节律性，这种与自然界一致的阴阳消长规律决定了人体的睡眠节律。阴阳经气的偏盛偏衰，直接影响着是寤还是寐。 《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽， 而阳气盛， 则寤矣。”另一方面， 《内经》 还特别强调了阳气的作用，“阳气者，精则养神”阳气养神功能是正常睡眠的保证，人体阳气与睡眠的关系密切，因而阳虚是不寐病机之一。

　　调和阴阳是治疗睡眠障碍的重要法则之一，常用的方剂有交泰丸、天王补心丹等，交泰丸是一首治疗心肾不交的著名中药方剂，用黄连清心泻火以制偏亢之心阳，用肉桂温补下元以扶不足之肾阳；心火不炽则心阳自能下降，肾阳得扶则肾水上承自有动力。水火既济，交泰之象遂成，夜寐不宁等症便可自除。

　　3 调理气血

　　《灵枢·平人绝谷》 强调“血脉和利，精神乃居”,《灵枢·营卫生会》 对老人与壮年人的睡眠状态的不同进行了论述，指出“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

　　由此可见“气血衰”、“气道涩”是导致老年人失眠的重要原因，因此治疗上当“疏其血气，令其调达，而致和平” （《素问·至真要大论》），对于营气衰少，气血不足者当宗“虚者补之”的治则，法以养血安神，方以归脾汤加减。对于气滞血瘀、脉道不利者可予逍遥散、血府逐瘀汤等。

　　孙老认为，无论表里、寒热、虚实、顺逆、生死都离不开阴阳总纲，都离不开气血的“中和”,论生理病理，无论在脏腑、在经络、在皮肉、在筋骨，最终都离不开气血平衡稳态---“中和”.因此创制了临床基本处方“调气活血抑邪汤”,由党参 （人参、太子参、西洋参）、黄芪、丹参组成，彰显孙老“重气血、调气血、畅气血”之基本临床思想[5].

　　4 斡旋枢机

　　《素问·阴阳离合论》 曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖， 少阳为枢。”“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”阴阳开阖枢之间是一个协同合作、相互制约的整体，少阳、少阴则是其中的关键---枢机。人体正常的睡眠与阳气的出入升降有常密切相关，因而三阴三阳之枢机运转正常是其中的关键所在。

　　调理少阴枢机就成为治疗失眠阳不交阴的另一个基本方法。代表方剂如黄连阿胶汤， 《伤寒论·少阴》篇：“少阴病， 得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之” ,本方具有育阴清热、滋阴降火之功，为治少阴阴虚火旺失眠证常用方。

　　少阳主枢机，内寄相火。若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。若少阳枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命，开阖枢失司而影响阳气的正常收敛导致阳不交于阴而失眠。代表方剂如小柴胡汤、柴芩温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。小柴胡汤是“和”法最著名的代表方，功能和解少阳，疏肝解郁，透达内外，运转表里，斡旋升降，布达气血，而使阴阳自调，柴胡剂常常用于与情志失调相关之不寐。

　　5 燮理脏腑

　　五脏藏精，是人体一切生理活动的基础，也是睡眠活动的根基。 《素问·病能论》 云：“人有卧而有所不安者何也？ 岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”对此马莳注为：“此言人有卧而不安者，以藏气伤而精气耗也。盖五脏为阴，各藏其精，藏有所伤及精有所之，则藏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本藏而无失，斯安矣。”[6]可见睡眠与脏腑功能密切相关。

　　五神分藏于五脏之中，受五脏之精所滋养，因而正常的睡眠有赖于五脏功能的正常协调，而其中以心为关键， 《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”;心所藏之“神”在睡眠中起到主宰和调节作用，后世据“五脏藏五神”、“心藏神”的理论创制了不少不寐证的方剂，如滋阴养血、补心安神之天王补心丹、养心汤，清心养血、镇惊安神之朱砂安神丸，养血安神、清热除烦之酸枣仁汤，清热除烦之栀子豉汤，养心安神、补脾和中之甘麦大枣汤，均在临床中广泛使用，并取得良效。《素问·逆调论》 篇云：“阳明者，胃脉也。胃者六腑之海，其亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。 《下经》 曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”

　　胃主受纳，其气宜降，饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，胃失和降，一则反使浊气上扰，心神被扰而不安，二则卫气运行失常，卫气出于胃，脾胃为升降之枢，今阳明逆，卫气行于阳，不得入于阴，此即所谓“胃不和则卧不安”. 《灵枢·邪客》 提出“以通其道，而去其邪”的治疗原则：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者……治之奈何？ ……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……古其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也。”目前临床上常用半夏泻心汤、温胆汤类方剂治疗“胃不和”所致之不寐，取其辛开苦降、化痰和胃之效。孙老认为“失眠”可由胃腑失和，心神受扰所致，当安神与理胃并举，临床上以调气活血抑邪汤加云茯神、炒枣仁、生龙齿、夜交藤、西砂仁、乌贼骨、毕澄茄、生甘草等治疗，临床疗效显著[5].

　　6 调和经络

　　阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉，当卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，故目开而不能睡；当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时，阴跷脉气盛，阳开阴合，故目合而熟睡。 《灵枢·寒热病》：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”阴阳跷脉气之盛衰与寐寤有直接关系。 《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑……”此失眠与阴阳跷脉有关，即阳跷脉盛而阴跷脉虚，故应泻阳跷脉，补阴跷脉，阳跷脉所出处为申脉穴，阴跷脉所出处为照海穴。申脉穴用泻法，照海穴用补法。近年来大量临床研究表明，针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，针灸治疗失眠具有良好的疗效和应用前景。

　　7 和于四时

　　《内经》 在 “天人合一”的观念指导下形成睡眠理论，认为自然界和人体的多种因素均与睡眠有关。《素问·金匮真言论》 曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也； 日中至黄昏，天之阳， 阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也； 鸡鸣至平旦， 天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”人的睡眠、觉醒节律应与大自然昼夜交替周期相应。

　　《素问·四气调神大论》 篇提出了随春夏秋冬四时之气，调肝心脾肺肾五脏之神志。在春天，养生调神的基本原则顺应阳气升发，万物俱生的特征，要心情舒畅，精神活泼，不要扼杀生机，尽量使精神放松；在夏天，要使精神焕发；在秋天，要使神气内敛含蓄，不让自己的意志外驰；在冬天，要让意志潜藏，不要向外显露，以适应“春生”、“夏长”、“秋收”、“冬藏”的自然规律。并提出了“春三月，……夜卧早起；夏三月……夜卧早起；秋三月，……早卧早起；冬三月，……早卧晚起”,作为四时睡眠之常规。

　　“和”是儒家的世界观和方法论，而 《黄帝内经》与中国传统文化一脉相承，其整体思想中无不渗透着“和”的理念，睡眠是人体生命归根复命的过程，良好健康的核心是“中和”,良好的睡眠来源于“和”.睡眠障碍因于“失和”,治疗睡眠障碍归根结底是要“致和”.

　　参考文献

　　[1]杨建宇，李彦知，孙文正，等。孙光荣教授学术思想初探[J].光明中医，2009,24（12） : 2239-2240.

　　[2]Ancoliisrael-s. Characteristics of insomnia in the United States:results of the1991 National Sleep Foundation Survey[J]. Sleep,1999,22（S2）：347-353.

　　[3]杨建宇，李彦知，张文娟，等。中医大师孙光荣教授中和医派诊疗胃肠病学术经验点滴[J].中国中医药现代远程教育，2011,9（14） : 129-132.

　　[4]田永衍，王庆其《。内经》“和”思想研究概况[J].中国中医基础医学杂志，2011,17（8）：821-824.

　　[5]李彦知，杨建宇，孙文正，等。孙光荣教授调气活血抑邪汤简述[J].中国中医药现代远程教育，2011,9（4） : 11-12.

　　[6]明·马莳。黄帝内经素问注证发微[M].北京：学苑出版社，2011.