70例老年高血压急症的治疗心得

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料 70例高血压患者均符合世界卫生组织（WHO）诊断标准 , 男 49 例 , 年龄 68~90 岁 , 平均年龄 （76.0±4.1） 岁 ,女 21 例 , 年龄 66~82 岁 , 平均年龄 （71.0±3.6） 岁。70 例患者经常规心电图、24 h 动态心电图、超声心电图、胸部 X 线、血清学检查排除继发性高血压。70 例老年高血压急症类型分别为高血压脑病 21 例 , 高血压危象 23 例 , 急进型恶性高血压 7 例 , 急性心肌梗死 19 例。

　　1. 2救治方法 ①降压 :在数分钟至 1 h 内将血压降至安全范围 , 常用硝酸甘油或硝普钠缓慢静脉滴注 , 根据动态血压随时调节剂量并维持 24 h 后逐步改用为口服降压。②持续给氧 , 保持呼吸道通畅。③进行全面体格检查及及时的生化、放射、心电图、心脏 B 超等检查 , 排除存在的其他高危风险及并发症。④进行严密的生命体征监护。⑤保护重要脏器及防治并发症措施 :脱水、降颅压、强心、利尿、补充水电解质。⑥综合评估病情 , 采取最佳综合救治策略。

　　2结果

　　70 例老年高血压急症抢救成功率达 92.9%, 痊愈率 85.7%,致残率 7.2% ;5 例死亡 ,2 例死亡原因为急性心肌梗死 , 2 例死亡原因为脑干出血 , 1 例死亡原因为主动脉夹层破裂。

　　3讨论

　　老年高血压系指年龄 >65 岁 , 血压值持续或非同日 3 次以上超过标准血压诊断标准 , 即收缩压≥ 21.3 kPa（160 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥12.6 kPa（95 mm Hg）者。

　　近年来 , 对老年高血压的研究有了较大进展 , 主要有以下特点 :①收缩压与舒张压相差较大。老年人各器官都呈退行性变化 , 尤其是心血管系统 , 动脉硬化明显 , 几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀 , 动脉内骤增的血容量得不到缓冲 , 导致收缩期血压增高 , 而舒张压相对较低 ,导致脉压差增大。②血压波动大。表现活动时增高 , 安静时较低 ;冬季偏高 , 夏季偏低 , 而且血压越高 , 其季节性波动越明显。在 24 h 以内 , 以及在一个较长时期都有较大波动 ,容易并发体位性低血压。这与老年人的压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。③并发症与合并症多。老年人由于生理机能减退 , 因此 , 患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症 ,如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等。④恶性高血压罕见。老年人的高血压以良性高血压居多 , 恶性高血压极少。表现为起病缓慢 , 进展慢 , 症状多不典型或无明显自觉症状 , 常在体检中或并发脑血管病时才被发现。

　　高血压急症是指高血压患者 , 血压在短时间内 （ 数小时或数天 ） 显着的急骤升高 , 同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征 ,可见于高血压病和某些继发性高血压 , 其发生率占高血压患者的 5% 左右。高血压急症常引起靶器官的功能严重障碍 ,甚至衰竭。因此 , 治疗高血压急症的当务之急 , 是采取迅速有效的措施 , 在数分钟至 1 h 内将血压降至安全范围 , 使衰竭的脏器功能得到改善或恢复。若不能及时抢救 , 预后不佳。

　　常见的老年高血压急症有 :高血压脑病、高血压危象急进型恶性高血压、顽固性高血压、主动脉夹层动脉瘤。老年高血压急症因特殊性在合并致命性并发症时如脑卒中、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死 , 症状并不太典型 , 处理稍有偏差易发生猝死。故老年高血压急症的救治目标主要是降低死亡率和致残率。其救治应注意以下问题 :①在有效时间窗内即数分钟至 1 h 内迅速、安全降压 , 通常以下降 20%~25% 则可 ,而不急于把血压降至正常范围 , 否则相得其反 , 同时应平稳维持 24~48 h, 而不应马上停用静脉降压药物。后逐渐用口服降压药代替。②注意有无并发症可能 , 一旦确诊或怀疑存在并发症应尽早确定有无手术指征 , 如开颅清除血肿、打孔抽吸血肿、溶栓或介入治疗。以减少死亡、减少残疾。老年高血压患者靶器官并发症较为常见 , 致残多 , 病死率高 , 所以选择合理的降压药逆转靶器官的损害 , 减少并发症的发生 ,保持老年人较好的生活质量尤为重要[1, 2].③注意保持呼吸道通畅 , 有部分高血压急症合并心力衰竭时易发生呼吸道阻塞。保证了其他治疗 , 但却忽略了气道的管理 , 最终死于呼吸道窒息。④对老年性高血压急症的救治 , 千万不能盲目信任检查结果 , 一定要亲自进行仔细的体格检查。以防漏诊 ,如高血压急症合并呼吸困难 （ 自发性气胸 ）， 因未进行仔细的体格检查而按急性左心衰处理 , 导致病情进行性加重。⑤一定要关注有无多脏器或一个脏器的功能障碍 , 及时发现、及时处理。⑥全面对患者危重程度进行评分 , 对病情的判断宁重勿轻 , 高度重视有无猝死的危险因素存在。老年性高血压急诊以心源性猝死最常见 , 心室颤动及其他恶性心律失常的发生大多数由合并冠状动脉血栓或供血不足引起 , 另外电解质的紊乱 , 如低钾、高钾等。因入院时一般情况稳定 , 但却发生猝死 , 进而发生医疗纠纷。这方面的教训太多。⑦注意关爱老年患者 , 与其交谈时语气应缓和 , 切忌使老年患者情绪激动 , 必要时 , 可以使用镇静剂。否则血压会在短时间内迅速上升 , 让本已平稳的病情反弹。

　　综上所述 , 老年高血压急症因其特殊性 , 在救治时应全面、到位、平稳降压、保护重要脏器 , 减少死亡 , 降低残疾。

　　参 考 文 献

　　[1] 徐振华 , 杜微 . 浅谈老年性高血压病的诊治及主要并发症的降压治疗 . 中国实用医药 , 2009, 4（8）：143-144.

　　[2] 赵林双 , 廖玉华 , 向光大 , 等 . 缬沙坦治疗抗血管紧张素Ⅱ 1型受体自身抗体阳性高血压合并糖尿病肾病的疗效 . 中华高血压杂志 , 2007, 15（6）：469-473.