医学伦理下的体外心肺复苏研究

　　医学伦理学论文（精编版8篇）之第三篇

　　摘要：体外心肺复苏在一定条件下可以提高心脏骤停患者的存活率,改善心肺复苏患者的神经功能预后,近年来被广泛运用。文章从体外心肺复苏的启动开始,到终止及终止后的过程中涉及到的一系列医学伦理问题进行综述,讨论了体外心肺复苏的适应证、患者及代理人意愿,以及心肺复苏后的生活质量、体外心肺复苏的成本效益及社会公平考虑、器官捐献等问题。体外心肺复苏在伦理方面存在的问题是多角度和多层次的,需结合我国目前社会及医疗卫生环境综合考量,也需要在未来的临床实践中有更多的高质量证据来获得解决方案。

　　关键词：体外心肺复苏,医学伦理,器官捐献

　　体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下,对已使用传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术,目前被运用于院内及院外心脏骤停(cardiac arrest)患者[1]。相比CCPR,心脏骤停患者接受ECPR治疗后,自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的概率可高达95%左右,出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高[2]。此外,ECPR还在人体器官捐献过程中对供体器官有一定保护作用[3]。

　　体外循环技术引入复苏过程衍生出了一系列伦理问题,挑战主要集中在ECPR的适应证范围、患者及代理人意愿、如何保证复苏后患者生活质量,此外还涉及ECPR的成本效益与社会价值以及器官捐献相关方面的伦理问题。

　　1 ECPR的适应证范围

　　ECPR技术尚处于探索阶段,目前美国心脏病协会心肺复苏指南还没有足够证据推荐心脏骤停患者常规使用ECPR,不同医疗机构实施 ECPR 的入选标准也不尽相同。现有研究的局限性可能让ECPR的实行标准存在争议。如年龄因素,迄今为止前瞻性研究的纳入标准针对的是最有可能受益的人群,虽然存在CCPR超过150分钟后才开始ECPR的患者存活下来的情况,但是很多研究中,ECPR并没有被提供给70岁以上的老年院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)患者[4]。在美国,年龄通常不被用作不提供潜在有益治疗的依据,而我国2018年《成人体外心肺复苏专家共识》推荐ECPR的适应证为18周岁～75周岁的患者[5]。

　　试验数据表明,2006年～2010年,OHCA治疗组及其各亚组、旁观者组的出院生存率均有所增加(从8.2%增加到10.4%)[6,7]。然而,目前的研究关于应用ECPR能否在此基础上使患者取得更好的治疗效果还无定论。

　　ECPR的实施过程对当前传统心脏骤停后的复苏流程是一种挑战。一部分观点认为,ECPR依赖于良好且紧密衔接的院外和院内的“生存链”,即从旁观者心肺复苏启动开始,包括急诊医疗服务(emergency medical service,EMS)反应、ECMO的启动与抢救措施、心脏骤停后的综合管理,直到患者的出院后护理结束[8,9]。考虑到现有部分EMS足以在现场有效提供高质量心肺复苏、药物复苏和所需的气道支持,医院不一定能提供比在现场CCPR更高质量的复苏[10]。与之相反,另一部分观点认为,在涉及难治性复发性室性心动过速/心室纤颤的病例中,ECPR确实可以使这些患者的生存率提高[11]。

　　ECPR已有的大部分数据来源于队列研究、病例对照研究和病例报告,截至2019年10月,登记在列的ECPR的随机对照试验研究仅有11个[12],我国目前还没有相关随机对照试验研究。缺少高质量证据尤其是随机对照试验研究的支持,以致为ECPR制定公平统一的标准更加困难。适应证的边界模糊,意味着这项技术未来是否会被滥用、是否会存在其他社会环境等影响因素而扩大或缩小其适应证范围,是这项技术发展和应用中值得注意的问题。

　　2 心脏骤停患者/代理人的意愿

　　大多数情况下,心脏骤停患者开始ECPR的时机由急救人员或医疗团队做出决定。由于ECPR的患者往往不能自主决定使用或拒绝该治疗,在无法获得患者本人知情同意的情况下,只能由家属作为代理人和医生共同做出决策。具体的代理人及操作程序则随着不同地区、不同时期内法律条文与文化背景的不同而存在差异[13]。

　　在世界范围内有许多地区存在现行的无效医疗策略程序,其中应用最为广泛的拒绝复苏(do not resuscitate,DNR)法令是由患者或其指定代理人同医生签署的法律文书,用以声明是否接受心肺复苏或进一步的循环支持。2008年美国纽约全州通过并采用了维持生命治疗医嘱(medical orders for life-sustaining treatment,MOLST)的形式,这份医嘱表格由医务人员根据申请人当前的医疗状况、价值观、愿望和MOLST说明来填写或更改,适用于患有严重健康问题、想要避免或接受任何或所有生命支持治疗的患者。MOLST是在患者知情同意的情况下,允许代理人代表缺乏医疗决策能力的成年患者来做出有关放弃心肺复苏及抢救措施的决定,一旦签署了这项法令,在患者失去医疗决策能力后,所有的医疗服务提供者都应在任何情况下遵守这些命令[14]。美国各州针对DNR的法律有所不同,除纽约外,康涅狄格州、马萨诸塞州、俄亥俄州等多州政府也通过了各自的MOLST法律[15]。

　　我国台湾地区的《安宁缓和医疗条例》和不施行心肺复苏相关规定对CCPR的无效医疗策略程序进行了一系列说明[16,17]。在中国大陆地区的临床实践中,当患者有呼吸循环衰竭或心脏骤停风险时,临床医生会提前向患者家属告知病情,并签署决定是否接受气管插管、胸外按压等治疗措施的同意书,如果不接受则相当于类DNR指令。中国大陆地区关于 DNR方面的法律还是空白,导致因家庭成员意见不一致而引发的DNR指令方面的纠纷甚至法律诉讼时常发生。

　　对复苏失败的患者,ECPR的终止需要通过“关闭”ECMO来实现,医疗决策责任从仅由医生承担转变为有患者/家属参与的医患共同决策模式[18,19]。临床上常见医生面临不得不终止ECMO支持而与患者家庭意愿相违背的情况,患者家属与医生均陷入两难困境:医生一方面需要充分理解和尊重患者家属的情绪和意愿,另一方面要顾虑理性与最优选择的考量;而患者家属在短时间内经受较大冲击、情绪波动和伦理道德的考验,往往无法保持足够的理性。

　　我国还需要更本土化、更完善的代理决策和预立医疗照护计划,在未来这种预立医疗计划除了需要法律法规的支持外,更多还会体现患者及患者家庭在既定社会文化背景下对于“死亡”、“生命终止”及各类生命支持技术的理解和认识变化。

　　3 心脏骤停患者心肺复苏后的生活质量

　　心脏骤停患者经CCPR或ECPR后ROSC的概率逐年提高,然而由于心脏骤停患者机体在ROSC后出现全身多脏器缺血及再灌注损伤,复苏后不可逆的脑损伤是患者死亡和神经致残的最常见原因,极大影响了患者的生存率、神经功能预后及生活质量。现有医疗条件虽然在短时间内通过生命支持技术可以维持患者的生命体征,但是无法逆转这些患者的状况,在治疗后依旧无法脱离生命支持[4]。即使患者生存下来并成功出院,往往在出院后生活质量不佳,而那些在重症监护病房死亡的患者,家庭成员此后可能会经历焦虑、抑郁及创伤后应激障碍等精神障碍[20]。

　　需要注意的是,并不是所有患者与家庭都愿意承受抢救室内的经历和如此低的生活质量,ECPR能否成为常规流程,取决于技术继续发展究竟可以为患者本人及家庭带来多少益处,这与技术革新和临床治疗的优化探索息息相关。

　　4 ECPR的成本效益及社会公平考虑

　　目前关于ECPR的效益分析较少,芝加哥大学医学中心单中心回顾研究对ECPR的效益分析表明,ECPR的中位使用时长为2.1天,使用 ECPR 的患者估计的平均住院费用为156 263.36美元,56 156美元/平均伤残调整年(quality-adjusted life year,QALY)。虽然成本效用表明这个花费在美国被认为在成本效益的阈值内(<150 000美元/QALY),但费用仍然十分昂贵[21]。

　　在大多数卫生保健分配决定中,对于ECPR这样的医学技术,医疗公平是不得不考虑的问题,无论居住地点、社会人口状况、性别等如何,都需要保证获得公平和适合个人需要的医疗服务。首先,ECPR需要人力资源密集,只有在综合水平较高的医学中心才能开展,并不是所有可能获得潜在益处的患者都能够平等地获得ECPR治疗。从发生心脏骤停到获得心肺复苏的间隔时间对于OHCA患者来说是影响死亡率的一个重要因素,因此,地理上的分布就成为一个ECPR项目需要考虑的重要影响因素。国外有观点考虑将用于评估创伤中心相关资金决策的标准外推到ECPR项目的潜在决策中,其中包括人力、技术、设施和资金在内的资源,对ECPR项目的保证需要仔细考虑以下标准:服务可获得性、数量、结果、人口密度、CCPR难以达到的OHCA比率,以及劳动力需求和医疗融资的可用性等[22]。

　　预计在未来很长一段时间内,ECPR只能作为少部分具有先进医疗条件地区医疗单位的一种选择,这也是ECPR研究及发展当中的阻力之一。当ECPR中的技术难关如同血液透析发展历程一样被逐渐解决时,最终应该能为公共卫生与健康事业带来更多益处。

　　5 ECPR与器官捐献

　　国外一项研究表明,ECPR过程中判定为脑死亡结局情况占全部ECPR患者的21.9%,器官平均捐献率29.4%[23],一项意大利的单中心研究中ECPR后脑死亡患者的器官捐献率达到56%,且89.74%的移植器官早期功能恢复良好[24]。近年来,我国各大移植中心对ECMO在器官捐献供体器官保护中的作用展开探索,广州军区总医院于数年内完成52例ECMO支持下脑死亡器官捐献者的器官获取, 供体器官移植后均取得满意疗效。有研究对比得出结论:经ECMO支持后供者血流动力学指标逐步稳定,血管活性药物用量显着减少,肝肾功能也有改善[25]。将ECMO技术应用于公民逝世后器官捐献中,有助于器官功能的恢复,可有效减少器官弃用的发生。

　　中国公民逝世后器官捐献包括三类:C-Ⅰ类脑死亡捐献(donation after brain death,DBD)、C-Ⅱ类心脏死亡捐献(donation after cardiac death,DCD)及C-Ⅲ类脑心双死亡捐献(donation after brain death awaiting cardiac arrest,DBCD)[26]。其中,C-Ⅲ类中的DBCD供体是我国特有的DCD供体,DBCD经过严格脑死亡判定, 给家属充分的考虑时间决定是否捐献,器官获取在无心跳死亡状态下实施,允许有计划撤除呼吸机、停用升压药物等待心脏停跳,在一定程度上规避了法律风险,可操作性强。DBCD器官捐献是我国公民逝世后器官捐献的特点,也有很大可能是我国今后一段时期DCD的主要类型[27]。经ECPR治疗难治性心脏骤停的患者中相当一部分人面临脑死亡的结局,这些脑死亡的患者或许可以成为DBD供体的一部分。

　　在中国,公民的器官捐献率低于国外,ECPR的发展应用为国内器官移植与捐献打开了另一扇大门。与此同时,器官捐献的部分伦理问题也随之与ECPR的实践过程相融合,可预料到出于器官捐献目的的ECPR的过度使用,也应当受到医学伦理的规范。

　　结语

　　综上所述,实行ECPR的伦理问题来自于实践中的许多不确定性,且缺乏良好、公正的数据来进行有关其效用和明确获益的研究。伦理方面存在的问题是多角度和多层次的,需结合我国目前医疗卫生环境综合考量,个体层面包括患者经济花费、宗教信仰、文化背景及价值偏好等,以至于行业与社会层面的法律法规、临床研究和医疗教育与实施治疗的关系等,其中医院及卫生管理部门的角色也至关重要,更需要凭借未来临床实践中更多的高质量证据来找出解决方案。

　　参考文献
　　[1] BROOKS S C,ANDERSON M L,BRUDER E,et al.Part 6:Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(18 Suppl 2):S436-S443.
　　[2] SIAO F Y,CHIU C C,CHIU C W,et al.Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department:Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2015,92:70-76.
　　[3] GRUNAU B,HORNBY L,SINGAL R K,et al.Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest:The state of the evidence and framework for application[J].Can J Cardiol,2018,34(2):146-155.