10例体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉总结

　　原标题：体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉处理10例总结随着我国人民生活水平的不断提高，以及生活习惯和饮食结构的变化，冠心病的发生率逐渐增高，已成为威胁我国人民健康的主要疾病。而冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前治疗冠心病的常用手术方法；冠状动脉左回旋支的病变或三支冠状动脉主干病变系统，需要作四支旁路或更多者应采用标准的体外循环下进行冠状动脉旁路移植术.体外循环可为手术医师提供了一个稳定而无血的术野，我院从2010年12月至2011年12月共完成体外循环下冠状动脉旁路移植术麻醉10例，现进行回顾性总结如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　选择无法进行冠状动脉支架植入或植入失败的冠心病患者10例，年龄52~72岁，体质量65~90 kg,男6例，女4例，合并高血压病3例，合并糖尿病4例；术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例；心电图为房纤或束支传导阻滞4例，心肌梗死2例，并发室壁瘤1例，全部患者均存在3~4支冠状动脉主干（右冠状动脉、左冠状动脉的前降支及回旋支等）的不同程度狭窄达70%~100%;在体外循环心脏停跳下行3~4条冠状动脉主干旁路移植术。

　　1.2 麻醉方法
　　术前常规肌内注射吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg.入室后监测ECG、SpO2及BP,并开放静脉通路，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测BP;然后开始麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.1~0.2 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼10 g/kg,并根据心率及血压变化静脉注射艾司洛尔0.5~1 mg/kg,气管插管后控制呼吸12次/分，VT 8~10 mL/kg.

　　麻醉维持泵注异丙酚2~3 mg/（kgh）及芬太尼30~50 g/kg,间断静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg及哌库溴铵2~4 mg维持麻醉稳定。麻醉诱导后常规作右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压，麻醉后持续泵注硝酸甘油0.2~1 g/（kgmin），术中血压偏低时应用去氧肾上腺素50~100 g静脉注射或多巴胺1~2 mg静脉注射，必要时持续泵注多巴胺4~8 g/（kgmin）维持BP稳定，心率过快时应用艾司洛尔0.5~1mg/kg静脉注射。

　　体外循环方法：采用德国进口的史托克Ⅲ型体外循环机和膜式氧合器，体循动静脉插管前静脉注射肝素3 mg/kg进行肝素化使ACT>480 s,心肌保护采用1∶4含血停跳液20 mL/kg,每30分钟追加停跳液10 mL/kg,鼻咽温28~32 ℃；心脏复跳后应用多巴胺4~8 g/（kgmin）或肾上腺素0.01~0.1 g/（kgmin）维持循环BP的稳定，心率慢<60次/分的患者安置心脏起搏器。停止体外循环后给予鱼精蛋白拮抗肝素，按1∶1~1.5拮抗肝素。

　　2 结 果
　　
　　麻醉诱导至体外循环前HR、BP相对稳定，出现明显BP下降3例，需要用多巴胺4~8 g（/kgmin）才能维持BP稳定，仅1例HR过快>95次/分，反复应用艾司洛尔0.5~1 mg/kg静脉注射才能维持稳定；体外循环时间120~290 min,主动脉阻断时间65~180 min;开放主动脉后心脏自动复跳4例，出现室颤需除颤1~2次复跳6例，复跳后2例心率<60次/分安装心脏起搏器，全部患者均应用硝酸甘油0.5~1.5 g（/kgmin）扩张冠状动脉及多巴胺4~8 g（/kgmin）支持心功能，术前心功Ⅳ级的4例患者同时加用肾上腺素0.02~0.1 g（/kgmin）才能维持BP相对稳定；出现低心排1例，术后死于低心排1例。

　　3 讨 论
　　
　　冠心病患者麻醉处理的原则是维持心肌氧供需的平衡，维护心脏的泵血功能，避免加重心肌缺血；本文应用大剂量芬太尼复合咪唑安定诱导，以及适当延长诱导时间，既能预防低血压的发生，又避免了气管插管的应激反应，能较好地维持心率和血压的稳定。麻醉维持采用大剂量芬太尼30~50 g/kg对心血管系统抑制作用较轻，术中HR、BP相对稳定；若出现低血压时，静脉注射去氧肾上腺素50~100 g或多巴胺1~2 mg提升血压，若血压仍不稳定则持续泵注多巴胺4~8 g/（kgmin）维持血压稳定。对于术前心功能较差的患者，体外循环后期及停机后应用多巴胺或/和小剂量肾上腺素0.02~0.1 g/（kgmin）支持心功能，血压维持较稳定。

　　冠心病患者由于冠状动脉主干多支病变，病情比较严重，患者术前精神紧张或焦虑，以及麻醉和手术的应激反应，在围麻醉和手术期易出现心肌缺血加重；术中维持心肌灌注压MAP 60~80 mm Hg,CPB前控制心率60~70次/分，CPB后控制心率70~90次/分，可用艾司洛尔调控心率。艾司洛尔半衰期仅9 min,特别适用于围术期，对缓解心肌缺血很有效并且能改善心肌舒张功能,艾司洛尔对心肌缺血和高血压亦有较好的治疗效果，对高血压或心绞痛的患者，诱导前5 min缓慢注入艾司洛尔0.5~1 mg/kg收到较好的效果，因此艾司洛尔在CABG手术中广泛用于控制高血压、心动过速和心肌缺血.本组麻醉诱导期应用了艾司洛尔0.5~1 mg/kg静脉注射，控制心率在60~70次/分，避免了诱导期心动过速；术中心率>90次/分，反复静脉注射艾司洛尔10~20 mg控制心率。术中预防性应用硝酸甘油是冠心病治疗的重要手段，硝酸甘油可以通过降低心脏前后负荷来减少心肌氧耗，从而预防心肌缺血发生，还可以通过对冠状动脉的直接作用改善心肌灌注;因此麻醉诱导后即开始持续泵入硝酸甘油0.2~1 g/（kgmin），心脏停跳期暂停泵入，心脏复跳后继续泵入硝酸甘油0.5~1.5 g/（kgmin）扩张血管及冠状动脉，不仅有利于患者中心温度的恢复，更有利于外周血管阻力的恢复，为停机后心脏独立完成全身的泵血与灌注功能做准备,并达到控制血压稳定的目的。本文结果同术前相比，术中未发现ST-T明显变化，达到预防及治疗心肌缺血的效果。

　　参考文献
　　
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　　[2] 李立环。心脏外科手术麻醉[M].北京：人民卫生出版社，2011:265-285.
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