两种不同咪达唑仑自控镇静方法的对比研究

　　冠状动脉支架术是目前治疗冠心病最常用的一种介入治疗方法，具有疗效好、创伤小、恢复快等优点。常规介入治疗在局部麻醉下进行，患者完全清醒，难以克服紧张、焦虑、甚至恐惧的心理，同时由于局麻的局限性，患者可能处于过度应激状态，如心率增快、血压升高，从而增加心肌的耗氧量，破坏心肌的氧耗/氧供平衡，加重心肌缺血。自控镇静(patient controlled sedation，PCS)术是近年来快速发展的一项新的与麻醉相关的技术，患者可根据自己实际需求自行给药，真正做到按需用药，可增加患者对局麻的耐受性，降低应激反应，改善心脏氧耗/氧供平衡，防止心肌缺血恶化。但不同的药物和不同的给药方法可能会产生不同的效果，导致呼吸和循环抑制、镇静不足或镇静过度。为此笔者通过对两种不同咪达唑仑自控镇静方法的对比研究，探讨一种安全、有效的实施方法。

　　1、对象与方法

　　1.1　对象　60例中，男42例，女18例，心功能Ⅰ～Ⅱ级，年龄58～77岁，体重62～85 kg。慢性呼吸道、肺部疾病，以及近期（1个月内）使用激素治疗者除外。60例中，冠状动脉1～2支病变者35例，3支病变者25例，人均放置支架3.5个。随机分为3组：持续剂量+单次剂量（Bolus）组（A组，n=20）、无持续剂量的Bolus组（B组，n=20）和无镇静对照组（C组，n=20）。

　　1.2　方法　术前向A、B组患者详细介绍 PCS的意义和要求，说明并示范Graseby 9300 PCA注射泵的使用方法。患者进入心导管室准备间后常规给予鼻导管吸氧，氧流量5 L/min；建立外周静脉液体通路，通过三通连接Graseby 9300 PCA注射泵并于手术开始前10～20 min进行PCS。注射泵设置方法：A组咪达唑仑的持续剂量0.1 mg/(kg·h)，Bolus为0.25 mg，锁定时间为3 min；B组咪达唑仑的使用方法为无持续剂量，Bolus为0.5 mg，锁定时间为3 m i n（A、B组Bolus给药持续时间均为0.5 m i n且均无负荷剂量），PCS启动10～20 min后开始在局麻下进行手术。C组不使用任何镇静药物。术前、术中和术后连续监测ECG、SpO2、HR、MAP。术中检测和记录患者镇静程度评分（患者镇静程度评分标准：1分：完全清醒；2分：嗜睡；3分：闭目，但能唤醒；4分：闭目，轻拍才有反应；5分：闭目，轻拍无反应。1分为镇静较差，5分为镇静过度。）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）评价镇静深度。标本采集：患者进入手术室前、术中（手术开始5 min）、术后3 h分别采取静脉血采用高效液相色谱法（highper for ma nce liquid ch romatog raphy，H PLC）测定血浆儿茶酚胺（肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素），应用放射免疫法（中国科学技术大学科技实业总公司γ放射免疫计数仪GC-1200）测定血浆皮质醇、ACTH水平。术后随访患者镇静满意程度和心血管系统并发症情况。

　　1.3　统计学处理　所有数据均用x±s 表示，应用SPSS11.0计算机统计软件对儿茶酚胺（肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素）、皮质醇、ACTH、SpO2、HR、MAP和BIS进行方差分析，检查水准α=0.05。

　　2、结果

　　A 组按压次数（7.5±3.5）次，咪达唑仑用量为6～10 mg；B组按压次数为（5.9±1.6）次，咪达唑仑用量为3～6 mg。整个过程进行顺利，除A组有2例出现过度镇静、MAP和SpO2下降明显外，其余患者均无明显其他和PCS相关并发症。

　　2.1　循环动力学变化　组内比较：A 组术中M A P、H R、SpO2均较术前明显下降（P＜0.05）；B组术中MAP、HR较术前明显下降（P＜0.05）、SpO2轻度下降但差异无统计学意义（P＞0.05）；C组术中MAP、HR较术前明显升高（P＜0.05），而SpO2无明显变化。组间比较：术中A组MAP、HR和SpO2均较C组显著下降（P＜0.01），B组MAP、HR较C组显著下降（P＜0.01）而SpO2无显著变化；术中A组和B组MAP、HR下降程度差异无统计学意义（P＞0.05），A组SpO2较B组下降明显（P＜0.05）(表1)。

　　2.2　应激反应（内分泌变化）　组内比较：3组术中血浆儿茶酚胺、皮质醇、ACTH均较术前显著增高（P＜0.01），术后3 h恢复至术前水平（P＞0.05）。

　　组间比较：术中A组、B组血浆儿茶酚胺、皮质醇、ACTH均较C组显著降低（P＜0.05），各组术后3h均恢复至术前水平（P＞0.05）；术中A组和B组之间血浆儿茶酚胺、皮质醇、ACTH水平差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

　　2 . 3 　镇静变化和满意度变化　 镇静评分：A 组（3.9±0.9）和B组（2.5±0.5）镇静评分明显优于C组（1.2±0.42）组（均P＜0.05）；BIS值A组（71.5±10.5）和B组（75.4±10.9）显著低于C组（92.5±3.7）（均P＜0.0 5）。A 组较 B 组镇静评分高、BI S 值低（均 P＜0.05），并出现2例镇静过度；A组和B组均镇静满意，90%的患者对手术过程无记忆，C组12例患者术中感到非常紧张和焦虑。

　　3、讨论

　　支架术是目前治疗冠心病最常用的介入性手术。

　　常规的介入手术是在局麻下完成的，患者会产生紧张、焦虑甚至恐惧心理，引发不同程度的应激反应，临床表现为儿茶酚胺分泌增多、心率加快、血压升高，心肌耗氧量增加，诱发心绞痛和心血管功能失常，因此有效控制围术期应激反应对冠心病的患者非常重要。PCS是选用合适的药物在微量泵的控制下根据患者对药物的反应和实际需求由患者本人自行控制给药时间和剂量、有限度地抑制意识产生镇静的一项技术。充分的镇静可以抑制患者的应激反应，降低血液的儿茶酚胺，减少心肌的氧耗，有助于维持心血管系统的稳定。根据患者自身需求达到一个理想的镇静水平。

　　理想的镇静药物要求镇静效果确切，具有遗忘效应，同时应保持呼吸道的通畅，对语言命令有反应，其镇静效应呈剂量相关性，可控性强且对循环和呼吸影响小，截至目前尚没有一种药物达到上述要求。目前临床常用的PCS药物包括丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯和右美托咪定。丙泊酚是目前PCS使用最广泛的药物之一，主要是因为其半衰期短，短时间使用时可控性强，但对循环和呼吸的抑制作用较强，尤其是对循环容量不足和冠心病患者。右美托咪定是近年来临床使用的镇静药物，对呼吸和循环影响小，容易保持呼吸道通畅，即使在较深镇静状态下也可唤醒，比较适合较长时间手术的镇静，但由于其诱导起效时间长达15 min，快速给药时容易诱发高血压，并且只适合持续输注不适合Bolus给药，因此并不是理想的PCS给药。咪达唑仑具有抗焦虑、顺行性遗忘和术后镇静轻，同时具有对循环、呼吸抑制作用小等优点。但剂量较大时也可出现镇静过度，发生舌后坠、呼吸和循环抑制作用，因此选择合适的给药方式显得非常重要。咪达唑仑静脉给药2～3 min即可充分发挥作用，维持时间短，安全系数大，适合于PCS。本组选择无负荷剂量的咪达唑仑单纯Bolus和持续剂量＋Bolus两种给药方式研究发现，无持续剂量的PCS 0.5 mg(Bolus)可使患者在2～3个Bolus即1～1.5 mg、7～10 min即可产生一定的镇静用。并产生与Bolus次数相关的镇静评分增加和BIS下降。由于无持续剂量，咪达唑仑的血液半衰期较短，并且有一定的锁定时间，从而保证患者在产生充分镇静的同时很少产生镇静过度，对呼吸和循环基本无影响。

　　具有持续剂量的PCS虽然Bolus剂量相对较小，但在一定镇静后，主观上虽然没有进一步镇静的要求，但药物仍然持续给予，镇静效果虽好，但却有可能镇静过度，如A组有2例SpO2明显下降，镇静评分达到4～5级。冠心病患者都是年龄较大且心功能代偿较差的患者，对药物的耐受较差，容易出现药物相对过量，出现循环和呼吸抑制。因此，在PCS过程中对镇静程度的监测很重要，镇静评分只是较粗略的主观判断，容易产生偏差。

　　BIS是在功率谱分析的基础上复合脑电相关函数谱分析技术，既测定脑电图的线性部分（包括频率和功率），又分析其非线性部分（包括位相和谐波），与镇静程度有着很好的相关性，可以很好地反映镇静程度。BIS指数在80左右时可产生有效的镇静，达70左右即可神志消失，因此PCS时宜控制BIS在70以上。