正常进食宫外孕患者实施腰硬联合麻醉的危险性研究

　　宫外孕是妇科常见的急腹症，很多患者因为出血过多需要急症手术，麻醉要求效果确切，起效快，腰硬联合麻醉(combined spinduralanesthesia，CSEA)因符合要求而成为宫外孕手术的主要麻醉方式，但对于正常进食患者，腰硬联合麻醉会增加患者恶心呕吐及流误吸的风险，本讨论正常进食对急诊宫外孕手术腰硬联合麻醉的危险及相关性。

　　1资料与方法

　　1．1病例选择:选择2009年7月至2013年7月在我院行CSEA宫外孕手术110例患者，全为宫外孕急诊手术病人，病情在手术中得到证实。研究组平均年龄27．6±3．8岁，对照组平均年龄28．0±4．6岁。根据ASA专家小组关于术前进饮食的时间标准，将ASAⅠ～Ⅱ级70例正常进食宫外孕手术手术患者作为研究组，将ASAⅠ～Ⅱ级40例宫外孕手术患者作为对照组。对照组在手术前1d签署手术及麻醉知情同意书。

　　1．2麻醉方法:患者在进手术之前补充血容量，进入手术室之后建立2～3条经脉通道继续补充血容量。

　　并监测血压、心电图、心率、脉搏和血氧饱和度，研究组在麻醉前静脉使用镇吐药甲氧氯普胺;对照组麻醉前不使用任何药物。手术当中指导患者左侧卧位，手术侧朝下，选取正常进食组30例与全部对照组给予10%的葡萄糖1mL+芬太尼20ug+0．5%布比卡因9mg配成重比重液进行腰麻，正常进食组40例患者不使用芬太尼，其余处理相同。术中静脉使用麻黄碱、补充晶体液及胶体液维持血压的稳定。

　　1．3观察指标:两组患者的年龄，体重，手术时间，出血量，镇吐药、芬太尼的使用情况;两组患者麻醉期间低血压、恶心、呕吐、反流、误吸等不良事件的发病率，胃复安的使用量，出血量及手术时间。

　　1．4统计方法:对数据使用SPSS17．0进行处理。正常进食组的各观察指标与恶心、呕吐的关系用相关分析，麻醉中不良事件的比较采用χ2检验，P＜0．05有统计学差异。

　　2结果

　　2．1两组患者的年龄、身高、体重、手术时间及出血量之间的差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

　　2．2两组患者均为发生抑制、反流误吸等情况，研究组发生恶心、呕吐的发生率高于对照组，但无统计学意义(P＞0．05)，对照组术中发生低血压的发生率明显高于研究组(P＜0．05)，见表2。

　　2．3两组患者均未出现呼吸抑制、反流、误吸等情况，发生恶心、呕吐的相关因素均为身高、低血压，结果显示术中使用胃复安与正常进食患者术中发生恶心、呕吐存在负相关关系，也就是说术前及术中使用胃复安可以减少恶心、呕吐的发生，见表3。

　　3讨论

　　3．1正常进食麻醉的选择:宫外孕患者常以停经、腹痛、阴道流血甚至晕厥、休克急症入院，很多患者需要急症手术。腰硬联合麻醉因为起效快，阻滞效果好，主动管理呼吸，而且还可以通过硬膜外麻醉提供术后长时间镇痛而成为目前急诊手术中最常见的麻醉方法。

　　但对于正常进食患者因为禁食时间不足可引起患者误吸、恶心呕吐等并发症。很多医生选择腰硬联合麻醉的理由是:①因为蛛网膜下隙用药少所以不宜出现局麻药重毒情况②使用重比重局麻药，麻醉平面容易控制。③腰麻联合硬膜外麻醉在正常进食状态下易出现恶心、呕吐，但因为患者意识清醒，头偏向一侧可吐出胃内容物，不会引起误吸。宫外孕患者可能会出现休克，实行该麻醉时应该做好气管插管，吸引器等急救措施。麻醉前了解既往疾病史、药物过敏史，估计失血量和休克程度，做好循环、呼吸功能检测和抗休克措施的准备工作。根据失血情况开放静脉通道，快速扩容，以代血浆和平衡液为主，维持患者生命体征平稳，面罩吸氧，根据情况给予术后镇痛。麻醉中及时补充血容量，纠正酸中毒，保护肾功能，全程监测血压、脉搏、尿量、血氧饱和度、静脉充盈等。

　　3．2正常进食患者麻醉前用药预防恶心、呕吐:因为患者正常进食，麻醉前尽量使用减轻患者恶心、呕吐的药物。胃复安是常用的镇吐药物，它主要抑制延髓的催吐化学感受器，具有较强的镇吐作用;促进胃蠕动;回忆胃内容物的排空;改善胃功能;对高级中枢有轻微抑制作用，但无催眠作用。本研究显示术前应用胃复安与恶心、呕吐的发生呈负相关，也就是说胃复安可减少恶心、呕吐的发生，这和陈绍兴等人研究胃复安与饱胃孕妇术中恶心、呕吐没有相关关系不一致，可能的解释是孕妇和宫外孕患者的身体状况不一样。有待进一步的研究。有报道称针刺内关、足三里、耳神门等穴位有明显的抗恶心、呕吐作用。

　　3．3腰麻中芬太尼的使用:小剂量的芬太尼和局麻药混合进行腰麻，可增加麻醉效果，减轻手术中的牵拉反应，在择期手术中常用，然而2011年加拿大麻醉指南指出使用阿片类药物可进一步延迟患者胃的排空，并且该药的副作用可引起恶心、呕吐，但是本研究显示使用局麻药和小剂量的芬太尼进行腰麻和恶心、呕吐的发生没有相关关系，因此我们认为此药可以用于正常进食患者的CSEA。

　　3．4麻醉期间低血压的预防:宫外孕患者由于大部分有出血，低血压的发生率很高，而低血压是引起恶心、呕吐的另一个相关因素，在腰麻起效后由于局部区域血管的扩张，椎管内麻醉导致交感神经广泛阻滞，这些都会造成患者血压更进一步下降，导致患者恶心、呕吐的发生。在防治低血压的过程中，扩容与使用收缩血管药物是最主要的两种。大量研究支持麻醉前静脉输入20～30mL/kg液体可减少低血压的发生率及血压降低的幅度。但也有研究显示麻醉前30min分别补充晶体液，胶体液并不能防止低血压的发生。我院采用麻黄碱及静脉快速滴注晶体液或胶体液矫正术前及术中的低血压，并且取得了显着效果。张彦东研究显示腰麻后联合使用麻黄碱1．25mg/min与晶体1000mL低血压、恶心、呕吐的发生率明显降低。这和我们的研究相似。正常进食患者术中血压比对照组高，考虑是正常进食血容量较后者充足。

　　参考文献:
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