输尿管结石运用多层螺旋CT检查的意义

　　输尿管结石是临床上常见病例。常见检查方法有尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）、B超及CT检查等，各种检查方法均有一定缺点。多层螺旋CT诞生后，由于其扫描速度快、辐射减少、特别是优越的重建图像，大大提高了输尿管结石的诊断准确率。我们收集了我院2014年6月至2015年3月有完整CT及临床资料患者50例，探讨总结了多层螺旋CT对于输尿管结石的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择我院2014年6月至2015年3月收治的50例输尿管结石患者，所有患者有完整CT及临床资料，50例中男39例，女11例，年龄19~88岁，平均（37.84±18.3）岁，均以反复腰痛和（或）血尿为其主要症状，其中37例急性发作。

　　1.2 扫描方法：西门子Somatom Definition AS CT机，120 kV,参考mAs400,扫描时间4~5 s,扫描范围自肾脏顶部到耻骨联合下缘，层厚层距5.0 mm,部分病例进行单侧或双侧输尿管重建。

　　2 结 果

　　本组50例，单侧27例，双侧6例，伴对侧肾或双肾结石23例，伴肾错构瘤1例，双侧肾盂输尿管重复畸形1例。上段9例，中段5例，下段40例，膀胱出口结石2例。直径3~8 mm,多为4~5 mm,CT值300~800 HU.CT扫描可见下列征象：高密度结石（图1~4）；近端输尿管积水扩张。

　　3 讨 论

　　输尿管结石是临床上常见病例，一般是由肾结石移行而来，原发者少见[1].由于输尿管存在三个生理狭窄，因而肾结石在下移过程中也就容易卡在这三个狭窄处。一般检查方法有KUB、IVP、B超及CT等。KUB平片需要良好的肠道准备，对于小的阳性结石检出率较低，阴性结石更是无法检出；IVP属有创检查，检查时间较长，部分患者不能耐受腹部长时间压迫，而且有过敏的风险；超声具有无创、快捷及便宜的特点，较易被医师及患者接受，但是当输尿管积水不明显时结石不易探出，特别对于输尿管中下段，肠腔气体干扰明显，结石漏诊率很高[2].本组收集有B超记录的21例，其中检出输尿管结石的只有1例，与报道相符。

　　CT扫描以其高度的分辨率和敏感度弥补了以上这些缺点，明显增加了小结石的检出率。扫描层厚越小，结石显示越清晰，结石的检出数越多。多个报道和研究均指出，CT对于泌尿系统结石诊断的敏感度和特异度均显着高于B超[3-4].特别是多层螺旋CT诞生后，由于其扫描速度极快，在输尿管结石诊断方面有着巨大的优势：几乎不存在因呼吸而漏诊；减少了部分容积效应；检查方便快捷，无需做特殊准备；更关键的是其辐射量大大减少以及其优越的图像重建能力，不需要薄层扫描而是通过薄层重建取得较单层螺旋CT更清晰的图像，大大提高了输尿管结石的检出率和诊断准确率。而且随着CT价格的逐步下降，越来越多的临床医师和输尿管结石患者选择做CT检查。

　　在临床工作中，我们采取5 mm层厚和间距从肾脏顶部扫描至耻骨联合下缘，然后从肾盂输尿管移行处开始自上而下追踪输尿管行程，重点是积水扩张的输尿管远端，如果未能发现异常，那就需要在1 mm重建图像上逐层观察仔细寻找。有时由于结石较小，输尿管积水不明显或者扫描时某一段正好收缩，会造成追踪困难，特别是输尿管下段，这时除反复追踪，仔细分辨外，有时需要逆行法观察，即从输尿管膀胱入口处顺着输尿管从下而上观察。对于有结石或者有输尿管积水的病例，常规做输尿管重建。输尿管成像直观清楚地显示输尿管，在明确诊断的同时显示输尿管梗阻及扩张的程度和范围。

　　输尿管上中段结石诊断简单，下段结石需要与盆腔内其他钙化相鉴别。鉴别诊断的关键是认识输尿管结石所造成的并发症征象。其直接征象是输尿管走行区类圆形致密影，一般为椭圆形，顺输尿管长轴走行，间接征象有：软组织边缘征，同侧输尿管扩张积水、肾周水肿、肾集合系统分离、肾肿大、肾实质密度下降等。软组织边缘征为输尿管壁水肿增厚模糊，它是因结石刺激输尿管壁而造成输尿管壁增厚水肿而形成的弧形包绕结石的低密度软组织影。Kawashima等指出，其是输尿管结石的特异征象，尿路外钙化点没有一例出现此征[5].结石越小，产生软组织边缘征的概率越大。本组输尿管下段结石有28例出现此征。

　　对于结石的成分，无论是含钙磷镁成分的阳性结石，还是尿酸盐类阴性结石均能在CT上成像，其CT值都>300 HU[6],因此已经没有平片所描述的阴性结石阳性结石所分。从这个方面也说明CT是诊断输尿管结石最敏感的检查方法。同时这也是CT的另一个优势：可以通过测定CT值来分析其成分，预测结石的脆性，从而为临床治疗提供指导意见。

　　为了便于与盆腔内其他钙化灶相鉴别，我们要求患者多饮水使膀胱充盈（不能忍受的急诊患者除外）。因为膀胱充盈后输尿管膀胱壁内段位置较为固定[7],而且膀胱充盈后推移分散周围组织，避免其挤在一起，从而易于分辨。

　　本组有2例输尿管扩张积水，管壁增厚水肿，没有发现输尿管结石，却在膀胱内发现结石，均位于输尿管出口处不远，表明其刚从输尿管内掉入膀胱，此时由于时间较短，输尿管扩张及管壁水肿仍存在。输尿管重建是多层螺旋CT的一个优势，其临床价值：①重建影像与IVP相似，不用对比剂，无不良反应危险。②无创检查，患者易于接受。③肾绞痛时亦可以做检查。④判断是否为结石引起的腹部绞痛及血尿。⑤可直观明了的显示结石的大小、位置，特别是梗阻程度，有利于临床对预后的判断和治疗方法的选择。

　　综上所述，CT是诊断输尿管结石最敏感的检查方法；多层螺旋CT对于输尿管结石的诊断有着其他检查方法无法比拟的优点，对于细小结石的检出有着很高的特异性和敏感性，可以作为输尿管结石的首选检查手段。

　　参考文献：
　　[1] 王玉凯。骨肿瘤X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1995.
　　[2] 刘勇，潘庆文。输尿管结石的CT诊断价值（附68例分析）[J].中国医药指南，2014,12（27）：101-102.
　　[3] 张建军，程广，刘铁。非增强螺旋CT与B超在泌尿系结石诊断中的价值比较，放射学实践，2007,22（6）：594-596.