风湿证候与IgA肾病活动性的关系探究

　　本研究通过对60例原发性IgA肾病患者尿中单核细胞趋化因子（MCP-1）水平及肾病理、风湿证候积分、临床指标的检测和分析，研究风湿证候与IgA肾病活动性的关系，尿无创性指标对早期疾病活动的评估价值，为风湿证候微观辨证提供客观依据。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：2011年9月至2012年2月住院并肾活检确诊为原发性IgA肾病患者共60例，排除继发性IgA肾病及在肾活检前使用过糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者。将患者分为风湿组30例：男性14例，女性16例；年龄：17~59岁，平均35.67±10.63岁。非风湿组30例：男性 10 例，女性 20 例；年龄：18~52 岁，平均34.17±8.59岁。

　　1.2 中医辨证：分述如下。

　　1.2.1 风湿证候辨证依据[1]:主症：尿多泡沫（尿蛋白定量≥1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿）。次症：①水肿，②腰困、重、痛，③头身、肌肉、肢节酸楚，④皮肤瘙痒，⑤恶风。舌脉：脉细滑、或弦，舌苔薄腻。证候确立需符合主症，并加次症①~⑤中1项。

　　1.2.2 风湿证候积分标准：泡沫尿（无，0 分；尿多泡沫，蛋白定量≤1g/d,2分；蛋白定量1~1.5g/d,4分；蛋白定量1.6~2g/d,6分）；肌肉肢节酸痛（无，0分；酸痛程度轻，可忍受，2分；酸楚明显，活动不利，4分；头重如裹，酸痛难忍，影响生活，6分）；皮肤湿疹瘙痒（无，0分；瘙痒可忍，或局部少量湿疹，2分；瘙痒重，唯抓方解，或湿疹大片，4分；瘙痒难忍，抓亦不解，可见抓痕，或全身湿疹，6分）；腰困重（无，0分；腰部困乏感，2分；中度困重，不思活动，4 分；腰部沉困，活动无力，6 分）；恶风（无，0分；稍恶风，2分；恶风，喜关窗穿衣以避风，4分；严重恶风，不喜外出，时时关窗，影响生活，6分）；水肿（无，0分；晨起眼睑水肿，2分；眼睑及下肢水肿，4分；全身水肿，6分）。

　　2 方法

　　2.1 临床理化指标检测：平均血压（MBP）、尿常规、24h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、血浆白蛋白（ALB）、肾小球滤过率（eGFR）。

　　2.2 实验检测指标与试剂：尿MCP-1测定：采用双抗体夹 心 ABC- ELISA 法 （ELISA 试 剂 盒 购 自 美 国 BenderMedsystems公司）。

　　2.3 肾病理：分述如下。

　　2.3.1 肾组织标本采集与处理：患者在B超引导下行经皮肾活检穿刺术。冰冻及石蜡固定染色后在免疫荧光和光镜下由杭州市中医院病理科医生病理诊断。

　　2.3.2 肾病理活动性与慢性指数积分：采用Andreoli积分对IgA肾病患者肾脏病理活动性/慢性指数进行半定量积分[2-4].采用Katafuchi半定量积分[5]:肾小球，根据肾小球的系膜增生病变进行评分。

　　2.4 统计学方法：统计分析采用SPSS17.0统计分析软件进行数据处理。正态分布数据以均数±标准差表示，计量资料采用独立样本t检验；多个样本均数的比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。相关性检验正态分布数据采用Person相关分析，其他数据采用Kendall相关分析或spearman相关性分析。

　　3 结果

　　3.1 两组患者临床指标比较及相关性：分述如下。

　　3.1.1 两组临床指标的比较：见表1.

　　3.1.2 两组风湿证候积分比较：风湿组积分 6.87±3.31;非风湿组积分2.60±0.93.两组比较有显着性差异。风湿组显着高于非分湿组（P<0.01）。

　　3.1.3 两组风湿证候积分与临床指标相关性分析：风湿证候积分与24h尿蛋白（r=0.883,P<0.01）、血肌酐（r=0.440,P<0.01）呈显着正相关；与血浆白蛋白（r=-0.774,P<0.01）、eGFR（r=-0.537,P<0.01）呈显着负相关。

　　3.2 两组肾病理积分及与风湿证候相关性：分述如下。

　　3.2.1 两组患者肾病理Andreoli积分：见表2.

　　3.2.2 两组肾病理Katafuchi半定量积分：见表3.

　　3.2.3 肾病理积分与风湿证候积分、临床指标相关性分析：①风湿证候积分与肾病理活动性指数积分呈正相关（r=0.444,P<0.01），与慢性化指数积分正相关（r=0.375,P<0.01），与肾小管间质积分正相关性（r=0.445,P<0.01）；与肾血管病变无相关性（r=0.081,P>0.05）。②肾病理活动性指数与 24h 尿蛋白正相关（r=0.269,P<0.05），与 Scr 正 相 关（r=0.480,P<0.01）；与eGFR负相关（r=-0.522,P<0.01）；与ALB未呈现出无相关性（r=-0.130,P>0.05）。

　　3.3 两组患者尿MCP-1与风湿证候的相关性：患者尿MCP-1水平：风湿组0.73±0.20;非风湿组0.59±0.10.

　　风湿组明显高于非风湿组（P<0.01）。尿MCP-1与风湿证候积分呈正相关（r=0.370,P<0.01），与Scr呈正相关（r=0.261,P<0.01），与 eGFR 呈负相关（r=-0.348,P<0.01）；与肾病理活动性指数呈正相关（r=0.293,P<0.05），与肾病理慢性化指数无相关性（P>0.05）。

　　4 讨论

　　IgA肾病一般归属“肾风”范畴。《内经·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”,“风为阳邪，其性开泄。”风邪干扰肾之封藏功能，致使尿蛋白等精微物质大量漏出，本研究中风湿组患者24小时尿蛋白定量明显高于非风湿组也体现了肾风的特点。“湿为阴邪”,“其性凝滞，缠绵难愈”,风邪与湿邪相合后，表现为在湿性“缠绵难愈”的慢性化病程之中，隐伏着风邪“善行数变”的活动性变数，致使疾病临床表现多样，呈进展性的临床发展过程。IgA肾病风湿组患者疾病易反复发作，出现更严重的肾脏损伤，导致出现血压、血肌酐较非风湿组明显升高，而血浆白蛋白、肾小球滤过率明显降低，同时风湿组肾病理活动性指数和慢性化指数评分也更高。以雷公藤为代表的祛风湿中药广泛应用于慢性肾炎的治疗[6-7],雷公藤可利水消肿，有效减少患者24小时尿蛋白定量，说明风湿无论从病因还是病机角度都在慢性肾炎发展过程中起着重要作用。

　　国内外研究肾炎患者尿中MCP-1浓度高于正常健康人，且与疾病的活动指数呈正相关。因此尿MCP-1早期判断肾脏损伤、肾组织炎症程度及指导治疗有重要意义。本研究中风湿组尿MCP-1水平明显高于非风湿组，且与肾病理活动性指数呈正相关，与肾病理慢性化指数无相关性。因此，尿MCP-1可作为判断IgAg病理活动性和指导临床治疗的无创性指标，也揭示了风湿证候的形成与细胞因子的趋化、炎症细胞的浸润有关，为IgAg风湿证微观辨证提供了客观依据。

　　5 参考文献

　　[1]王永钧，陈洪宇，朱彩凤，等。1148例IgA肾病患者的中医证候学研究--附两种辨证方案与临床病理相关性分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2009,10（12）：1054-1058.

　　[2]Andreoli SP,Bergstein JM.Treatment of severe IgAnephropathy in children[J].Pediatr Nephrol,1989,3:248-253.

　　[3]邹万忠。肾脏病理与临床[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993:58.

　　[4]Ballardie FW,Roberts IS.Controlled prospective-trial of prednisolone and cytotoxics in progressiveIgAN[J].J Am Soc Nephrol,2002,13:142-148.

　　[5]KatafuchiR, KiyoshiY, OhY, et. al. Glomeru-larscoreasaprognos- ticatorinIgA.nephropathy:itsuse-fulnessandlimitation[J].ClinNephrol,1998,49:1-8.

　　[6]陈洪宇，俞东容。 试述祛风湿药在慢性肾小球肾炎中的应用[J]. 浙江中医杂志，2010,45（8）：574-576.

　　[7] 沈沛成，何立群，汪维。雷公藤免煎剂对IgA肾病患者尿蛋白及尿足细胞的影响[J].上海中医药大学学报，2011,25（4）：41-44.