血液透析患者长期生存的影响因素研究

肾内科论文第六篇：血液透析患者长期生存的影响因素研究

 

　　摘要：目的 通过对单中心维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者多个相关性因素进行分析，了解影响血液透析患者长期生存的因素，以期提高MHD患者的生存率和生存质量。方法 回顾分析2010年1月～2017年12月在山西医科大学第二医院肾内科血液净化中心透析超过3个月且转归明确的MHD患者的病历资料，探寻各项指标对MHD患者生存率的影响。结果 共纳入MHD治疗的终末期肾病患者235例，其中男性133例，女性102例。MHD患者1年生存率为93.7%,3年生存率81.4%,5年生存率76.2%,10年生存率16.4%，生存期最长1例超过252月。首次透析时高龄、原发病为糖尿病肾病、每周透析频率<2次/周、透析前高血磷可增加血液透析患者死亡风险(RR值分别为1.03, 2.24, 2.34,1.34;P值分别为<0.001,<0.001,<0.001,0.034)，而首次透析血管通路为自体内瘘、尿素清除指数(Kt/V)≥1.2、较高血红蛋白及血白蛋白水平可降低血液透析患者死亡风险(RR值分别为0.78, 0.72,0.76, 0.61;P值分别为<0.001,<0.001,<0.001,<0.001)。结论 随着血液透析治疗时间延长，患者的长期生存率逐渐下降。首次血液透析时高龄、原发病为糖尿病肾病、透析前高血磷为透析患者死亡的危险因素，而首次透析血管通路为自体内瘘、透析充分性好、有较高血红蛋白及血白蛋白水平是透析患者预后的保护因素。

 

　　关键词：维持性血液透析; 死亡原因; 生存率; 危险因素; 保护因素;

 

　　Long-term survival analysis of maintenance hemodialysis patients

 

　　ZHANG Xiao-hua LI Jing WANG Li-hua

 

　　Department of Nephrology, the Second Hospital of Shanxi Medical University

 

　　Abstract：Objective Through the analysis of multiple related factors in maintenance hemodialysis(MHD) patients in a single center, the factors affecting long-term survival were evaluated for the improvement of survival rate and quality of life in MHD patients. Methods We retrospectively analyzed clinical records of 235 patients treated with MHD for more than 3 months in the Blood Purification Center, the Second Hospital of Shanxi Medical University between January 2010 and December 2017 to explore the impact of related factors on survival of MHD patients. Results Among the 235 MHD patients, 133 were males and 102 were females. The survival rate was 93.7% in one year, 81.4% in three years, 76.2% in five years and 16.4% in ten years. The longest survival patient lasted MHD for 252 months and still survived well. Older age at the first dialysis(RR=1.03, P<0.001), diabetic nephropathy(RR=2.24, P<0.001), dialysis frequency <2 times per week(RR=2.34, P<0.001) and higher blood phosphorus before dialysis(RR=1.34, P<0.001) increased the risk of death in MHD patients. Autologous arteriovenous fistula beginning from the first vascular access(RR=0.78,P<0.001), urea clearance index(Kt/V) >1.2(RR=0.72, P<0.001) and higher hemoglobin(RR=0.76, P<0.001) and albumin levels(RR=0.61, P<0.001) decreased the risk of death in MHD patients. Conclusion As the hemodialysis treatment prolonged, the long-term survival rate declined gradually. Older age at the first dialysis, diabetic nephropathy and high levels of blood phosphorus before dialysis were the risk factors for survival. Autologous arteriovenous fistula used earlier, better dialysis adequacy and higher hemoglobin and albumin levels were the protection factors for survival in MHD patients.

 

　　血液透析是目前终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者的主要治疗手段。但血液透析患者死亡率高、生存质量低下，使得血液透析存在许多需要改进之处，因此了解影响血液透析患者长期生存的因素极为重要。本课题组就2010年1月～2017年12月在山西医科大学第二医院肾内科透析超过3个月的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者做了多个相关性因素的分析，从而了解血液透析患者长期生存的影响因素。

 

　　1 对象与方法

 

　　1.1 研究对象

 

　　2010年1月1日～2017年12月31日在山西医科大学第二医院肾内科血液净化中心接受MHD治疗的235例ESRD患者。

 

　　纳入标准：(1)MHD治疗≥3月，性别、年龄均不限；(2)随访至2018年12月31日，转归明确的患者。

 

　　排除标准：(1)急性肾损伤需临时血液透析者；(2)年龄、性别、开始血液透析时间、透析通路、原发病、实验室检查等数据缺失的患者。

 

　　1.2 研究内容

 

　　患者的性别、年龄、透析龄、原发病、首次透析时血管通路、血液透析治疗方案、透析前血压及尿素下降率(urea reduction ratio,URR)、尿素清除指数(Kt/V)、血红蛋白、血钙、血磷、白蛋白等实验室检查指标对生存率的影响。各种相关数据的采集通过全国血液净化病例登记系统及本地化验室完成。

 

　　1.3 研究终点

 

　　随访至终点事件发生或2018年12月31日，以患者生存率作为预后评价指标。随访期间转腹膜透析和(或)肾移植的患者，状态算为存活。患者生存终点事件为全因死亡。

 

　　1.4 统计学方法

 

　　使用SPSS 17.0软件包进行统计分析。定量资料均进行正态性检验，服从正态分布的采用均数±标准差表示，不服从正态分布的采用中位数及四分位数间距表示；定性资料用比值或百分比表示。多因素生存分析采用COX比例风险回归模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2.1 临床流行病学资料

 

　　235例MHD患者中男性133例，女性102例，男：女为1.3:1。开始血液透析患者的年龄最主要集中在40～69岁，最小年龄16岁，最大年龄92岁。透析龄范围3～252月，中位透析龄43(18,61)月。详见表1。

 

　　2.2 转归

 

　　235例MHD患者中，26人行肾移植，18人转为腹膜透析，52人死亡，139人在山西医科大学第二医院继续血液透析治疗。

 

　　2.3 总体生存率

 

　　随着血液透析时间延长，患者的生存率逐渐下降，1年生存率为93.7%,3年生存率81.4%,5年生存率76.2%,10年生存率16.4%，生存期最长1例超过252月(21年)仍在规律血液透析治疗。

 

　　2.4 多因素生存分析

 

　　为了校正各因素间的混杂相互影响的因素,采用COX比例风险回归模型对众多影响血液透析患者的生存时间和生存结局的因素进行分析，详见表2。

 

　　经多因素分析，血液透析患者的性别、是否行血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)、抗凝剂类型、透析前血压、透析前血钙、URR值对生存预后无影响。

 

　　血液透析患者的年龄、原发病因、首次透析时血管通路、透析前血磷水平等对患者生存预后有影响。(1)年龄：开始血液透析的年龄增高，可增加死亡的风险(RR=1.03;95%CI 1.02～1.04)。(2)原发病因：原发病为糖尿病肾病的患者死亡风险增高，为慢性肾小球肾炎患者的2.24倍(RR=2.24;95%CI1.91～2.59)。(3)每周透析频率：透析频率<2次/周，其死亡风险增高(RR=2.34;95%CI 2.01～2.67)。(4)透析前血磷：透析前血磷≥1.78 mmol/L，其死亡风险增高(RR=1.34;95%CI 1.02～1.67)。

 

　　患者首次透析使用自体内瘘及Kt/V比值、血红蛋白、血清白蛋白水平的增高，可减少其死亡的风险。(1)首次透析时通路：首次透析时使用自体内瘘的患者，其死亡风险可降低(RR=0.78;95%CI0.61～0.96)。(2)Kt/V:Kt/V≥1.2，死亡风险可降低(RR=0.72,95%CI 0.52～0.94)。(3)血红蛋白：血红蛋白≥100g/L，死亡风险会降低(RR=0.76,95%CI0.54～0.99)。(4)血白蛋白：血白蛋白≥35g/L，死亡风险可降低(RR=0.61,95%CI 0.44～0.79)。

 

　　表1 患者临床特征     

　　

 

　　3 讨论

 

　　血液透析是目前ESRD患者的主要治疗手段，尽管近年来血液透析技术不断完善，患者的生存率及生存质量仍不理想。如何提高MHD患者的生存质量，延长其生存期，降低病死率，成为了血液透析领域的重要课题。因此，了解影响血液透析患者生存率的因素，进行及时合理的临床干预有着非常重要的临床意义。

 

　　笔者所在中心血液透析患者以中老年人群为主，与全国、北京、上海、山西均为同样的趋势[1,2,3,4]。本研究显示随着首次透析年龄的升高，患者死亡的风险随之增加；既往也有诸多研究证实老年ESRD患者的死亡率较高[5,6]，透析预后和实践研究(dialysis outcomes and practice pattern study,DOPPS)的分组显示，老年患者(≥75岁)的死亡风险是青年患者(<45岁)的3～6倍[7]。考虑与老年人常并发高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种疾病有关。

 

　　糖尿病肾病是血液透析患者死亡的危险因素，国外的相关研究与本研究有着类似的结果，Tien KJ等[8]研究示既往存在糖尿病组患者与新发糖尿病组患者的死亡风险分别是无糖尿病组的1.81倍和1.10倍。O'Shaughnessy MM[9]等利用84 301例USRDS的数据分析，与原发疾病为IgA肾病的ESRD患者相比，原发疾病为糖尿病肾病的患者死亡风险最高。因此，对于糖尿病人群的管理非常重要，建议早期干预，严密监测，延缓疾病进展，减少并发症及死亡率。

 

　　血管通路(vascular access,VA)是MHD患者的生命线，功能良好的VA对于MHD患者的生活质量及生存质量均有重要意义。自体动静脉内瘘、人工血管、带隧道带涤纶套导管是目前临床上常用的3种VA类型[10]。自体动静脉内瘘因使用时间长、并发症少、住院及花费低而被推崇首选。本研究显示自体内瘘为血液透析患者保护因素，死亡风险为临时中心静脉置管0.78倍。2014年Grubbs V[11]等在1项血管通路的回顾性分析显示，长期导管患者死亡率高于动静脉内瘘患者。因此，建议慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)4、5期患者适时准备自体内瘘非常重要，同时还需加强自体内瘘维护，这样既减少了临时中心静脉置管导致的各种并发症，又降低了MHD患者的死亡风险。

 

　　表2 COX回归多因素生存分析结果(n=235)     

 

　

 

　　Kt/V是评价透析充分性的重要指标，Kt/V至少应达到1.2[12]。透析充分性与MHD患者的生存率密切相关，透析越充分，患者生存期限越长，多项研究均证明Kt/V与患者存活有相关[13,14]。

 

　　肾性贫血是MHD患者的常见并发症。贫血导致血流动力学发生变化，透析患者心脏前负荷增加，最终导致充血性心力衰竭，增加患者死亡率[15]。K/DOQI指南提出，MHD患者肾性贫血治疗的目标值为血红蛋白不低于110g/L。DOPPS研究示，透析患者血红蛋白每降低10g/L，死亡风险随之升高6%[16]。

 

　　血清白蛋白是血液透析患者的营养状态及炎症的标志物。国内外有多个研究结果均提示血白蛋白为MHD患者的保护因素[17,18,19]，有研究发现血白蛋白每升高10g，病死率则下降10%[20]。

 

　　综上所述，开始血液透析的年龄增高、透析龄增加及原发病为糖尿病肾病的MHD患者，其死亡风险增加；而初次透析使用自体内瘘，提高透析充分性，改善营养状态，积极纠正贫血，有效控制血磷，则利于提高MHD患者的长期生存率。

 

　　作者贡献：张晓华：研究设计，数据采集、整理和分析，论文撰写；李静：论文修订；王利华：审校。

 

　　利益冲突声明：本文内容不涉及任何相关利益冲突。

 

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