重症急性胰腺炎的内科和外科治疗方法

　　摘    要：　重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见疾病，属于急性胰腺炎的特殊类型，累及多脏器，具有并发症多、发病急、病情进展快、病死率高的特点，故临床及时有效的治疗至关重要。目前，临床治疗SAP的方法较多，各有优劣势，且临床治疗疗效存在差异。如何科学合理选择治疗方法，改善患者预后是当前临床研究的重点。本文就SAP的内科和外科治疗方法作一综述，以期为临床选择治疗方法提供参考。

　　关键词 :     重症急性胰腺炎;炎性反应;营养支持;

　　Abstract：　Severe acute pancreatitis(SAP) is a common clinical disease, belonging to the special type of acute pancreatitis, which involves multiple organs. At the same time, it has many complications, acute onset, rapid progress of disease, high mortality, so clinical timely and effective treatment is crucial. At present, there are many methods for clinical treatment of SAP with advantages and disadvantages, and there are differences in clinical therapeutic efficacy. How to choose the treatment method scientifically and reasonably and improve the prognosis of patients is the focus of current clinical research. This article reviews the medical and surgical treatment of SAP, in order to provide reference for clinical selection of treatment methods.

　　Keyword：　Severe acute pancreatitis; Inflammatory response; Nutrition support;

　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）容易合并多器官衰竭或局部并发症，是导致SAP患者死亡的主要原因[1]。目前，关于SAP的发病机制尚未完全明确，已有研究显示[2]，其是由于多种细胞因子参与形成的一种复杂的病理生理过程，各因素之间相互独立又相互影响。随着现代医学的发展，临床治疗手段不断更新，但主要治疗目标仍然是及时有效治疗，控制和减少全身炎性反应对器官的损伤，最大化降低临床病死率和改善预后效果。本文就SAP的内科和外科治疗方法作一综述，以期为SAP有效治疗提供参考。

　　1 、内科治疗

　　1.1 、基础治疗

　　SAP患者早期临床主要表现为胰腺组织显着水肿、坏死，导致异常激活酶和血管活性物质进行血液循环，从而造成全身应激和炎性反应剧烈，最终发生循环紊乱、肾衰竭、休克、急性呼吸衰竭窘迫综合征等并发症[3]。研究指出[4]，早期SAP患者死亡主要原因为并发症多器官衰竭。因此，早期SAP患者应及时给予针对性功能支持治疗，例如抗休克，纠正电解质紊乱、酸碱平衡，维持呼吸和内环境稳定，改善微循环等。

　　1.2 、营养支持

　　SAP属于高分解代谢状态，患者体重会不断降低，蛋白快速丧失。因此，早期给予营养支持，通过肠外或肠内营养为患者提供给必要的营养需求。胡毅等[5]对60例SAP患者分别给予肠内营养和肠外营养支持治疗，结果显示肠内营养支持患者感染率和多脏器功能障碍综合征（MODS）发生率明显低于肠外营养支持治疗患者，提示肠内营养可预防并发症和感染的发生，降低病死率，可作为临床治疗SAP营养支持首选方法。临床常用肠内营养方法包括鼻饲管、内镜下经皮空肠造瘘、手术空肠造瘘置入导管，但具体的应用效果需要结合患者实际情况进行科学合理选择。有研究表明[6]，经鼻空肠管较经鼻胃管在SAP患者实施肠内营养支持治疗的疗效更加确切,能有效缩短临床症状改善时间,减轻炎性症状,降低并发症发生率,是一种安全可靠,为患者所接受的肠内营养支持治疗方式。许守明[7]对SAP患者入院后分别于48 h内和48 h后给予早期肠内营养治疗，结果显示入院48 h内给予早期肠内营养可降低患者腹内高压发生率，调节并改善机体的免疫功能，有效降低患者病死率。因此，建议在入院48 h内给予SAP患者肠内营养支持治疗，并采用经鼻胃管实施肠内营养治疗，以降低患者病死率，预防并发症的发生，进一步促进良好的预后形成。

　　1.3 、抑制胰腺分泌及胰酶药

　　SAP临床治疗通常给予禁食、胃肠减压治疗，以减轻腹胀、呕吐等临床症状，进一步增加回心血量，抑制促胰酶素、促胰液素的分泌，改善胰腺状态[8]。目前，临床抑制胰液分泌药物有H2受体拮抗药、制酸剂、及生长抑素等。生长抑素是一种人工合成的十四肽环化合物，与人体内的生长抑素完全相同，可更好地抑制胰腺的分泌和自身消化过程，还可抑制胃酸、胃蛋白酶、胰岛素等，确保溶媒纤维的稳定，抑制内皮功能，减轻内毒素血症。同时，其还对肝脏、胰腺、胃肠道黏膜具有一定保护作用。陈霞等[9]研究表明，采用生长抑素治疗SAP效果满意，可有效降低血尿淀粉酶水平，使得胃肠功能恢复，腹痛消失，且未见严重不良反应。孙娜[10]研究表明，生长抑素治疗有助于减少SAP患者的用药副作用与炎症反应，缩短其恢复用时。SAP发展进程中有关的酶、蛋白酶抑制剂对其均具有明显的抑制作用，可通过抑制人体胃分泌和蠕动，降低体机体胃泌素和胃蛋白酶的释放和表达，减弱酶活性，保护机体胰腺细胞，促进患者的康复，具有显着的临床应用价值。

　　1.4、 防治感染

　　SAP患者继发感染是其死亡的主要原因。Wang MJ等[11]研究指出，胰腺或胰周感染占总感染的35.01%，且通常合并肺部、血液等胰腺外器官的感染，临床病死率高达57.11%，显着高于单纯胰腺外器官感染者27.87%。因此，临床预防感染可降低SAP患者病死率。但有研究显示[12]，预防性使用抗生素未降低继发感染的风险。针对此情况，临床提出阶梯式抗生素治疗方案，即初始选取抗生素需要具有抗菌覆盖面，然后依据培养和药敏试验结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转变为针对目标性治疗。SAP患者常规使用抗生素，通常以革兰阴性菌和厌氧菌为主，因其脂溶性高可通过血胰屏障，提高胰腺药物浓度，以降低胰腺感染发生率[13]。但如果SAP患者发生继发感染，应依据培养和药敏结果选用敏感性高的真菌药物。

　　1.5、 腹腔灌洗

　　腹腔灌洗方法是在局部麻醉下，于右上腹、右下腹直视下分别置入右侧孔的引流管，置入深度右上应到达肝肾隐窝，右下应到达盆底低位，最后将腹腔积液充分引流[14]。同时采用温度平衡液进行灌洗，以将富含胰酶、多种有害物质的腹腔渗液引流出体外，减少全身和局部炎性反应。张鲲鹏[15]研究中采用腹腔灌洗治疗SAP，结果显示患者腹腔感染、组织血管损伤发生率显着降低。因此，腹腔灌洗治疗方法可作为SAP治疗的有效手段。

　　1.6、 早期胃肠功能恢复

　　刘勇帆等[16]提出早期使用硫酸镁治疗SAP，结果显示其可促进胃肠蠕动，在降低腹压的同时，可保护胃肠道屏障功能，以促进腹腔积液的吸收。沈红波等[17]研究表明，早期进行胃肠功能治疗，可抑制SAP患者胃肠道菌，保护胃肠功能，进而减轻临床腹胀、腹痛症状，预防和降低并发症的发生，改善预后。总之，早期胃肠功能治疗SAP具有一定效果，但是临床疗效有限，临床应用过程中建议与其他方法联合应用，以提高临床治疗效果。

　　1.7、 加强腹内高压和腹腔间隔室综合征的监测

　　研究显示[18]，腹腔内压>15 mm Hg时，应密切监测心、肺、肾等重要脏器功能。如果腹腔内压>30 mm Hg，且合并呼吸功能障碍，心输出量减少，呈现进行性少尿现象，应及时进行腹腔降压处理。李丕宝等[19]研究中比较了腹腔降压和常规治疗SAP患者临床效果，结果显示及时进行腹腔减压，可降低腹腔间隔室综合征发生几率，改善预后。临床通过采用结肠镜对SAP进行腹内降压，不仅可实现降压效果，而且可改善感染症状。

　　1.8 、血液净化

　　血液净化在SAP患者治疗中可作为一种基础性治疗方案，可维持患者的正常血液代谢。临床血液净化计数主要包括血液透析、血浆置换、血液滤过，不同血液净化计数存在不同的适应证。有研究认为[20]，短时间的血滤效果优于连续血液，可以调整体内促炎和抗炎细胞因子的水平，降低全身炎症反应。但是也有研究认为[21]，持续性血液净化制效果理想，可加强清除炎症介质，改善肺部气体交换，减轻机体负荷，稳定营养需求，促进疾病的有效控制。张珂等[22]研究中分别采用常规治疗（对照组）和生长抑素联合持续性血液净化（观察组）治疗SAP，结果显示采取生长抑素与持续血液净化联合治疗可降低SAP患者血清炎性因子及血清淀粉酶水平，促进免疫功能提高，减少并发症的发生，考虑原因为持续性血液净化治疗可在较短时间内降低或清除炎症因子，进一步促进临床症状改善或促进症状消失，同时持续性血液净化可在短时间改善血流动力学，从而恢复血液内环境，促进器官再灌注，从而有效减轻全身炎症反应。因此，血液净化治疗SAP具有良好的治疗效果，可在较短时间内快速减轻临床症状，促进内环境稳定，实现对器官的保护。

　　1.9、 中医治疗

　　随着中医药在临床的广泛应用，中医药治疗SAP取得显着的效果。徐静[23]研究显示，柴芍承气汤联合生长抑素治疗SAP效果确切，可显着降低血清炎症因子水平，改善患者临床症状。中医药治疗SAP，通过辨证论治的原则，改善胰腺组织细胞内微循环，有效清除氧自由基，抑制胰酶的过度表达，从而一定程度改善SAP的进展，保护胰腺细胞。张海燕[24]研究表明，柴芩承气汤治疗SAP可获得良好治疗疗效。虽然中医药治疗SAP效果显着，但中医药治疗SAP的主要机制和有效成分尚未完全清楚，需要临床进一步研究证实。

　　2、 外科治疗

　　2.1、 手术时机

　　手术要严格掌握手术指征和时机，翟超等[25]研究中提出，SAP手术指征包括胰腺组织坏死继发感染胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染等。临床通常坏死合并感染的时间为12～14 d,12 d以后病情会迅速恶化。杜珊等[26]报道中指出，在发病的2周内对SAP患者实施外科手术治疗，可在48～72 h内实现营养目标，减轻临床症状，而在发病后3～4周进行手术者，其并发症发生率较高。由此提示，SAP患者早期给予手术治疗，可促进机体营养功能快速恢复，减轻临床症状，预防并发症的发生。

　　2.2 、手术方式的选择

　　治疗SAP的手术方式较多，其目的都是清除胰腺、胰腺周围坏死组织及感染的病灶，并将有害的胰酶液体引流出体外。临床手术方式的选择，应遵循简单、安全、有效的原则。雷达等[27]研究指出，SAP患者行CT引导下腹腔穿刺置管引流术定位精确，操作简便、微创，且并发症少，具有较高的安全性，同时该方法可减轻患者全身炎性反应，阻止或缓解器官功能损害，促进患者恢复，减少医疗花费，改善患者的生活质量。张杰[28]研究中应用超声引导下腹腔穿刺置管引流术治疗SAP，结果显示在治疗后第1、3、5天患者平均体温、血白细胞计数、血淀粉酶均低于常规禁饮食、抗生素预防感染、营养支持等治疗患者，由此提示通过超声腹腔穿刺置管引流，可快速将积液和坏死组织引流出来，有效清除体内炎症介质，减轻炎症反应，改善胰周组织炎症刺激，进一步有效减轻炎症反应对脏器功能的损伤。以上研究均证明，采用CT或超声引导下腹腔穿刺置管引流术治疗SAP具有显着的有效性和安全性。

　　3、 总结

　　在治疗SAP时应依据患者的病因、病情及患者自身状况，形成以内科综合治疗为基础，早期防治全身炎性反应，后期预防感染，合理选择个体化治疗方案，以最大化降低临床病死率，提高临床治疗疗效。

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