住院老年患者衰弱的影响因素探究

　　摘    要：　目的 调查住院病人的衰弱状态，探索形成衰弱的原因。方法 以中国西南地区(重庆市及贵州省遵义市)3所医院内科住院病人为研究对象，收集年龄≥60岁患者1 494例，运用衰弱指数测量工具(使用46个缺失变量)评估病人的衰弱状态。结果 除外拒查(n=32),交流障碍或病重(n=20)和缺失数据患者(n=42),共计94人，最终1 400例病人通过评估，平均年龄(75.52±9.28)岁，平均衰弱指数0.18±0.11(95%CI 0.17～0.18),其中衰弱278例，衰弱总患病率19.9%(278例),男9.0%(126例),女10.9%(152例);年龄、共病(≥2种疾病或症状)及多重用药(≥5种药物)、过去1年住院史及缺乏规律锻炼与衰弱独立相关(P<0.05)。结论 很多因素都与衰弱显着相关，衰弱的治疗重在预防。

　　关键词 :     衰弱指数;住院病人;多重用药;

　　我国60岁及以上老年人口已达2亿，今后20年我国将年均增加1 000万老年人口；到本世纪中叶将迎来老龄化高峰，老年人口预计达 4.87亿，占总人口的比重上升至35%,中国也是 60 岁以上老年人口最多的国家[1];发达国家老龄人口每年平均以1.9%的速度递增，而发展中国家增长速度超过3%。增龄和衰老必然导致老年人系统功能逐渐减退和患病机会增加，传统的医学诊疗模式用于老年人群时，不能完全反映老年人心理及社会等方面的问题，且实际年龄也不足以预测疾病或死亡结局，必须采取有效的、全面的康复评估及干预措施来预防和减少残疾，改善老年人的生活质量和控制医疗护理费用。如何面对庞大的老年人及其带来的社会问题，“衰弱”概念的引入可以更确切、客观地反映衰老过程和老年人慢性健康问题，综合体现了老年整体健康状况。衰弱的概念有两个层面，狭义的主要指躯体衰弱，广义的衰弱理念涉及面广泛，是多个系统多维度处于储备能力下降，内容不仅包括了肌肉骨骼及神经系统功能、新陈代谢能力、营养状况及认知能力等方面[2],随着老年医学的发展及对其研究的深入，还补充性纳入了精神健康、心理健康和社会参与程度等内容，最终作为评估老年综合健康状况的方法之一，但衰弱通过干预可以逆转。本研究运用衰弱指数(FI)量表评估中国西南地区3所医院内科年龄≥60岁住院患者的衰弱状态，探索可行性干预措施。

　　1 、对象与方法

　　1.1、 调查对象

　　选取 2014 年9月至2015年8月在重庆医科大学附属第二医院、贵州省遵义市第一人民医院、贵州省航天医院内科住院的年龄≥ 60 岁的患者。纳入标准：能进行语言交流，无严重认知障碍，无精神疾病，并征得患者或家属同意并自愿参加本研究；反之则为排除标准。共选取1 494例患者，排除拒绝调查(n=32)、交流障碍或重症患者无法完成调查(n=20)和缺失数据患者(n=42),共入选1 400例患者；采用横断面研究，在患者入院48 h内，由经过培训的工作人员以面对面现场问卷调查及结合体格检查、简单设备测试、统计学方法等定性和定量的研究方式评估。以上内容在另一篇文章中已有详细介绍[3],不同的是本次调查运用了FI这一测量工具，依据衰弱量表要求，调查范围及使用的参数不完全相同。其中男588例，女812例，年龄60～99岁，平均(75.52±9.28)岁；男60～99岁，平均(76.11±9.76)岁；女60～97岁，平均(75.10±8.90)岁；平均住院天数(11.82±4.65)d。体重指数(BMI)(23.16±3.38)kg/m[2]。

　　1.2、 调查工具

　　Rockwood 等[4]提出了累积健康缺陷的理论，即FI测评量表，将衰弱作为老年人个体健康的累计损失，内容覆盖症状、体征、疾病、残疾等，通过计算缺失的变量数来构建FI,具体指个体在某一个时点潜在的不健康指标占所有健康测量指标的比例：FI=取值为不健康的指数/老年人总指数之和，无缺失变量取值为0,呈现一个缺失变量取值为1,依次累加，故理论上FI范围是0～1,分值越高，衰弱越重，一般选取30～70个变量或缺失值。0.20或0.25通常被认为是衰弱的截点值，考虑本课题入选人群年龄较低，故选取0.25为截点值，以FI≤0.08定义为无衰弱，>0.08且<0.25为衰弱前期，≥0.25判定为衰弱，将病人衰弱状态分为三个等级。

　　1.3 、入选变量

　　本课题变量部分沿用(CSHA)[5,6]研究中使用的缺失值，其余变量仍遵循一个标准过程[4],共纳入46个变量构建FI,具体变量介绍如下。(1)采用Barthel指数测评量表[7],共10个日常生活活动能力变量(BADL),包括进食、洗澡、修饰、穿衣及控制大、小便及如厕、床椅活动、平路行走(45 m)和上下楼梯，不能独立完成计作1分。(2)7个器具性生活活动能力变量(IADL)[8],包括上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、使用电话、服用药物和处理财务，不能独立完成计作1分。(3)一个认知功能变量： 使用简易智力状况测评量表(MMSE)[9]评估，共30项题目，每项回答正确计1分，回答错误或答不知道计0分，总分0～30分，≥24为正常；进一步将病人的所得分值赋值(Cut-off)为3个等级，≥24为0分，15～23为0.5,<15计作1。(4)一个心理及情感问题，即抑郁变量：采用老年抑郁量表(GDS)测定[10],共30项题目，总分0～30分，≥11分可视为抑郁；同样将患者所得分值赋值为3个等级，<11为0,11～19为0.5,≥20计作1。(5)两个生理功能变量包括睡眠障碍及记忆力障碍，各1分。(6)一个机体功能变量：过去1年有无跌倒史，计作1分。(7)一个自我健康评估变量分为好、一般、不好三个等级，分别赋值为0,0.5及1.0。

　　1.4、 指标定义

　　①共患疾病被定义为2个或以上与年龄相关的健康状况或疾病[11];②多重用药指长期服用药物的种类≥5种；③婚姻状态：已婚是指配偶还健在并居住在一起，单独居住包括离婚、单身或配偶已去世，同时未与子女一起居住；④吸烟是指目前吸烟或一生中吸烟支数≥100,从不吸烟或一生中吸烟支数<100判定为不吸烟；⑤饮酒是指目前还在饮酒，从不饮酒或偶尔饮酒判定为不饮酒。⑥规律锻炼是指经常坚持下列任何一种活动：游泳、长时间步行、身体锻炼或从事一些积极体育活动。

　　1.5、 统计学分析

　　采用SPSS18.0软件进行χ[2]检验、方差分析、线性相关分析、Logistic回归分析。

　　2、 结 果

　　2.1、 各变量与不同衰弱等级的单因数分析

　　1 400例老年住院病人，平均FI为0.18±0.11(95%CI 0.17～0.18);男性平均FI 0.18±0.12(95%CI 0.17～0.19);女性平均FI 0.18±0.11(95%CI 0.17～0.18)。衰弱总患病率19.9%(278例),衰弱前期患病率67.1%(939例),无衰弱患病率13.0%(183例)。除吸烟、饮酒这两个变量外，其余11个因素的衰弱构成比差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.001)。见表1。

　　表1 各变量与不同衰弱等级的单因素分析[n(%)]

　　续表1 各变量与不同衰弱等级的单因素分析[n(%)]

　　2.2、 不同性别病人FI和年龄的相关性分析

　　男性(n=588,R=0.588,R[2]=0.346,P<0.001)患者FI与年龄正相关。女性(n=812,R=0.573,R[2]=0.328,P<0.001)患者FI也与年龄正相关，见图1。

　　2.3、 不同衰弱等级影响因素的多项Logistic回归模型分析

　　将前述有统计学意义的指标纳入Logistic模型，结果显示，年龄、共病、多重用药、缺乏规律锻炼、过去1年住院史与衰弱独立相关(均P<0.05);而除外年龄，上述其他参数也与衰弱前期独立相关(均P<0.05)。见表2。

　　图1 男、女性病人衰弱指数和年龄的相关性

　　表2 不同衰弱等级影响因素的多项Logistic回归模型分析

　　3、 讨 论

　　本研究与很多报道相符[12,13,13,14,16]。评估工具不同，观察对象及年龄不同衰弱患病率也不同，有学者报道为6.9%～32%[17,18],笔者另一篇文章中显示[3],使用FRIED评估工具测定1 400例年龄≥60岁住院病人衰弱状态，衰弱患病率为18.0%,衰弱前期患病率为 32.7%,同样显示衰弱患病率女性(9.4%)较男性(8.6%)高，可能与女性患者有较低的体质指数及肌肉力量有关。普遍研究认为[19],一个0.67的FI值似乎是一个极限值，否则死亡率大大增加，本课题目标人群衰弱指数范围0.022～0.650,其上限值接近此极限值。

　　虽单因素分析“住院时间(≥7 d)及过去1年住院史”有统计学意义，但纳入回归模型后，仅后者与衰弱独立相关，分析其原因，较长的住院时间应是衰弱的结果而不是其危险因素。随着年龄及BMI的增加，衰弱构成比也增加，衰弱在低收入及受教育程度相对低下的人群中更常见，良好的教育可以提高患者的认知能力，更高的收入使病人有良好的经济支撑到医疗条件更好的医院就诊。独居的老人可能会有更多的孤独感，有情绪或烦恼不能得到及时宣泄和倾诉，加之由于活动不便及接受新鲜事物能力下降，听力及视力也下降，与他人沟通及交流困难，长久以往，融入社会能力下降，与外界隔绝，可能更多会产生焦虑、无助、自卑和无能，甚至抑郁、悲观厌世等负面情绪，势必导致衰弱发生率增高。

　　年龄是衰弱的独立影响因素，很多研究显示随着年龄增加衰弱患病率也增加[13,13],衰弱在高龄病人中常见，特别是生命的终末期。患者所患共病数量多，某种程度其服药数量及种类也增多，疾病之间会产生严重的并发症，药物之间也会产生相互反应甚至严重的副作用，可能加重机体功能损害，导致早残、早衰，势必会加速衰弱的进程。

　　本研究显示，在缺乏规律锻炼的病人中，衰弱前期或衰弱发生率可高达近10倍甚至30倍，该因素可视为衰弱的高危因素。

　　有上述危险因素的病人，临床医生应予高度重视，及时行衰弱状态评估，在病人的衰弱前期或已出现衰弱时，给予合理的护理分级和有效干预。结合本课题结果，除外年龄，很多危险因素通过有效的干预可以减轻或逆转，尤其是“缺乏规律锻炼”是衰弱的独立影响因数，对衰弱的影响权重最高，很多资料都提倡一个合理适度的体育锻炼对老年人的身心健康是有益的，一份来自美国健康和人类服务部指南[20]推荐所有65以上的老年人都应进行每周150 min的中等强度的有氧运动；锻炼除改善中枢神经系统、内分泌、免疫系统及骨骼系统功能，还可提高机体功能及活动能力，有助于缓解少肌症，减少跌倒及其并发症，还可改善认知及心态[21]。荟萃分析显示锻炼能改善衰弱老年人的结果[22],锻炼对延缓养老院病人的功能下降也是有益的[23]。合理的饮食及配合适量的锻炼是管理衰弱的第一步，既能增加机体的抗病能力及减轻BMI,又改善衰弱状态，对于营养低下及25羟维生素D[25(OH)V1]低于70 nmol/L的病人，每天每公斤体重1.2～1.5 g蛋白质提供及每天1 000 IU维生素D的补充是推荐剂量[24]。

　　衰弱的治疗重在预防，其治疗应是一个涉及老年人生理、心理等多领域的综合干预手段。通过准确地评估老年病人的衰弱状况，进行合理地医疗护理分级，采取综合性的健康防治措施，可避免衰弱及不良结果，从而提高老年人生活质量。

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