血液内科论文第七篇：住院病人发生静脉血栓栓塞症的高危因素研究
摘要：目的 分析国内内科住院病人发生静脉血栓栓塞症 (VTE) 的主要危险因素, 为VTE的防治决策提供参考依据。方法 利用Meta分析方法对国内外公开发表的关于中国内科住院病人发生VTE危险因素病例对照研究的6篇文献进行定量综合分析, 共纳入病例923例, 对照1 230例。结果 各因素合并OR值及95%CI分别为:需要卧床>72 h OR=2.69 (1.694.30) ;中心静脉置管OR=4.88 (2.389.99) ;恶性肿瘤OR=3.09 (1.168.25) ;1个月内大手术史OR=3.34 (1.278.79) ;心力衰竭OR=1.66 (1.252.19) ;严重的肺部疾病OR=2.52 (1.823.50) ;年龄OR=1.84 (1.512.25) 。结论长期卧床、中心静脉置管、恶性肿瘤、1个月内大手术史、心力衰竭、严重的肺部疾病、年龄是国内内科住院病人发生VTE的主要危险因素。
关键词：住院病人; 静脉血栓栓塞; 危险因素; Meta分析;
Risk factors of venous thromboembolism in Chinese hospitalized patients:a meta-analysis
QIN Xia TIAN Li LI Hui-ling HU Yan CAO Fen ZHANG Yan
First Affiliated Hospital of Soochow University
Abstract：Objective The aim of this study was to analyze the main risk factors associated with venous thrombo-embolism (VTE) and provide a useful reference for the prophylaxis and treatment of VTE.Methods Seven databases were systematically reviewed from their inception to March 2017 for relevant case-control studies on risk factors of VTE.Six studies involving3312 patients (VTE, 1312 patients; control, 2000 patients) were included in the meta-analysis.All analyses were performed using Reviewer Manager 5.3.Results The pooled odd ratio values and 95% CI for the risk factors were:patient confined to bed>72 h OR=2.69 (1.69-4.30) ; central venous access OR=4.88 (2.38-9.99) ; malignancy OR=3.09 (1.16-8.25) ; prior major surgery (<1 month) OR=3.34 (1.27-8.79) ; heart failure OR=1.66 (1.25-2.19) ; severe lung disease OR=2.52 (1.82-3.50) ; age OR=1.84 (1.51-2.25) .Conclusion Patient confined to bed>72 h, central venous access, malignancy, prior major surgery (<1 month) , heart failure, severe lung disease, age were the main risk factors of VTE in the hospitalized Chinese patients.
静脉血栓栓塞症 (Venous Thromboembolism, VTE) 是仅次于急性冠状动脉综合症、脑卒中之后的第三位常见的血管疾病, 包括深静脉血栓 (Deep Vein Thrombosis, DVT) 和肺血栓栓塞症 (Pulmonary Thromboembolism, PTE) , 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。VTE不仅可导致住院病人非预期死亡, 还可导致血栓形成后综合征 (Post-thrombotic Syndrome, PTS) 和慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH) , 造成显著的疾病负担 (disease burden) 。研究显示50%~70%的VTE发生在病人住院治疗期间[2], 因此, 加强住院病人VTE的筛查评估、标准防治显得尤为重要[3], 其中尽早、准确识别可能发生VTE的高危人群是后续预防、治疗的必要条件。目前国内住院病人发生VTE相关风险因素的研究已经达到一定的数量, 但单一研究的样本量相对较小, 本文即是针对该类研究进行Meta分析, 以明确国内住院病人发生VTE的高危因素, 为VTE高危病人的识别及后续相关预防、治疗策略的制定提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
检索中国生物医学文献库、中国知网、万方数据库和Pub Med、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials等, 查找关于中国住院病人发生VTE危险因素的相关研究文献, 检索时限均从建库至2017年10月。此外, 追溯纳入文献的参考文献。中文检索词包括血栓/栓塞/静脉血栓/静脉血栓栓塞, 风险/危险因素;英文检索词包括venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary embolism/VTE/PE/DVT;risk factor/risk。
1.2 方法
1.2.1 纳入与排除标准
文献纳入标准: (1) 主题为中国住院病人VTE发生危险因素的分析性流行病学研究; (2) 研究设计为病例对照研究; (3) 有可提取的OR值及95%CI。文献排除标准: (1) 重复发表; (2) 信息不全, 数据无法提取; (3) 综述、专家评论或个案报告。
1.2.2文献筛选和资料提取
2名研究者分别参照既定的纳入、排除标准, 阅读文题和摘要进行初筛, 若符合纳入标准, 再阅读全文确定是否纳入;出现分歧时, 可通过讨论或咨询第三方协助判断。确定纳入的文献后, 采用预先拟定的数据提取表进行资料的提取。
1.2.3 统计分析
采用漏斗图法进行发表偏移分析;采用可信区间方差分析法对合并资料进行异质性检验[4], 根据I2和P值选择Meta分析的模型, 当I2<50%, P>0.1时选择固定效应模型 (fixed effect model) , 当I2≥50%, P<0.1时选择随机效应模型 (random effect model) ;对合并统计量进行Z检验, 若P>0.05, 表示合并的统计量无统计学意义, P<0.05, 示合并的统计量有统计学意义;最后进行敏感性分析。所有数据均采用Revman 5.3统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 文献筛选结果
共检索到相关文献679篇, 去重后为465篇, 阅读文题和摘要, 排除与本研究目的明显不符的文献414篇, 再通过阅读剩余51篇文献的全文, 结合排除标准, 最终纳入6篇病例-对照研究 (其中病例932例, 对照1 320例) 进行Meta分析。
2.2纳入研究的基本特征与方法学质量
纳入的文献均为病例-对照研究 (见表1) , 均采用Caprini风险评估模型进行VTE风险的量化评估;采用纽卡斯尔-渥太华量表 (the Newcastle-Ottwa scale, NOS) 评价其方法学质量。NOS量表包括3个栏目:研究人群选择、可比性、暴露或结果评价, 共8个条目, 采用半量化星级 (☆) 系统评价偏倚风险, 满分为9☆, ≥7☆为高质量文献[5], 纳入文献的方法学质量见表1。
表1 纳入文献的基本特征
注:V:VTE组;C:对照组。
2.3 危险因素Meta分析
对6篇文献中涉及的11项风险因素进行Meta分析, 结果显示需要卧床>72h、中心静脉置管、恶性肿瘤、1个月内大手术史、心力衰竭、严重的肺部疾病、年龄是国内内科住院病人发生VTE的主要危险因素, 见表2。
2.4 发表偏倚和敏感性分析
偏移分析显示本研究纳入的文献存在轻度的发表偏移 (见图1) 。对无显著异质性的资料, 分别采用随机效应模型 (RE) 和固定效应模型 (FE) 估计合并的OR值和P值, 通过比较2种模型结果的一致程度来评价研究结果的稳定性。表2显示, 异质性检验无显著差异的5个风险因素其合并的OR值和P值结果非常相近, 异质性检验有显著差异的6个风险因素, 除肺栓塞/深静脉血栓史、肥胖和下肢水肿外, 其余合并的OR值和P值结果相近, 说明本研究的合并结果基本可靠。
3 讨论
3.1 研究结果的真实性和可靠性
Meta分析是对多个研究目的相似的独立研究进行定量合并分析, 在一定程度上可以增加样本量、提高检验效能[12]。Meta分析结果的真实性和可靠性不仅取决于Meta分析本身的方法学质量, 还取决于所纳入原始文献的质量。本研究严格按照PRISMA关于Meta分析的指南[13], 系统检索了国内外循证资源数据库, 并对查找到的文献进行严格的筛选和评鉴, 最终纳入Meta的文献质量相对较高, 敏感性分析示合并分析的结果具有一定的稳定新和可靠性。
3.2 国内住院病人发生VTE的风险因素
流行病学中将相关因素的危险性按照相对危险度 (RR) 值分为高 (>10) 、中 (2~9) 、低 (<2) 3种情况, 值得注意的是, 对于低危因素的解释要谨慎, 需严格评鉴其源研究的研究设计和研究方法是否准确[14]。在疾病发病率较低时, OR值与RR值近似, 可代表RR值。本研究中心力衰竭、年龄、1个月内大手术的OR值均小于2, 即便其合并结果有统计学意义, 但在解释时仍需谨慎。Ageno等[15]研究显示高龄病人发生VTE的风险增高, 主要和严重的内科疾病、制动相关;本研究由于所纳入文献中涉及年龄这一因素的原始研究数量限制, 未能对年龄进行分层分析, 仅得出年龄是内科住院病人发生VTE的危险因素。恶性肿瘤病人在接受手术、长时间的化疗、中心静脉置管等治疗时, 均会造成血管壁的损伤, 后者促进凝血因子的分泌、导致血液高凝状态, 加之恶性肿瘤病人常感乏力致活动减少, 使得静脉血流缓慢, 均会促进VTE形成[16], 但如果将恶性肿瘤单独作为VTE的风险因素, 不是很合适。此外, 在本研究中, 肺栓塞/深静脉血栓史、肥胖、冠心病和下肢水肿与内科住院病人VTE的发生相关性无统计学差异。研究显示肥胖病人发生VTE的风险提高主要与其体内较高水平的凝血因子VIII、IX有关[17], 而现有的研究中将BMI指数作为肥胖唯一的判定标准并不合适, 此类病人可能由于其他因素的交互作用, 比如存在水肿等。
图1 纳入文献发表偏移的漏斗示意图
表2 内科住院病人VTE风险因素的Meta分析结果
注:V:VTE组;C:对照组。
3.3 本研究的局限性
本研究受原始文献的限制, 未能对其他内科病人VTE发生的风险因素, 如COPD、口服避孕药或激素替代治疗、炎症性肠病史、败血症等进行分析;在具体分析过程中, 未能分析各风险因素间的交互作用, 加之不同的人群、不同的研究基础会造成研究间的异质性, 这些均会在一定程度上影响合并分析的结果。
综上所述, 在筛查VTE的高危因素时, 不能简单借鉴国外的相关指南中的评估工具, 应该结合国内住院病人的实际情况, 结合自身的专业判断, 准确识别需要采取标准预防措施的病人, 减少不必要的医疗资源的使用。
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