周铭心调理脾胃的四法的精要及具体用法

　　周铭心教授为第四批国家名老中医。从事中医教学、临床、科研工作三十余年，心怀仁术，博览典籍，勤求博采，学验俱丰。笔者有幸成为周教授的学术继承人。侍诊中见其特重治脾理胃，常用补土、培土、保土、护土四法，尤见特色。滋述其要。

　　补土法补土之法主要针对脾胃虚弱之证。周老师称：“补土者，土虚当补者之法也。”然补之之法有三。

　　一为脾胃并补；二为益气和阳之补；三为养阴生津之补。脾胃同居中焦，互为表里。然土分阴阳，脾为阴土，其经名足太阴，胃为阳土，其经名足阳明。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。脾主升，胃主降。叶天士曰：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润”。虽脾胃各属阴阳，而《素问·金匮真言论》曰：“阴中有阴，阳中有阳”。阴阳中又分阴阳。

　　脾又可分为脾阴、脾阳。胃又可分为胃阴，胃阳。故脾胃之病，每多相合为病。故临证用药，每多脾胃同补。

　　脾胃之病，临床以气虚者多见。气虚日久，累及阳气。

　　周老师习用大剂白术、茯苓、砂仁等，且生白术、炒白术连用，剂量多在30-40g左右，较少使用黄芪、人参等药。因脾胃气虚者，运化多有滞碍，参、芪等药益气虽佳，然易滞之，而白术、砂仁之属，使脾胃运化，气血自生也。临证中善用威灵仙、防风等药佐入其中，以其燥湿升清。若中土阳气虚衰，寒自内生者，则多用炒白术、炒山药，加干姜、附子同用，益气和阳。周老师临证时，尤其重视脾阴为病。周老师认为脾阳为功用，有运化、温煦、升发之功。脾阴是指存在于脾脏的阴液和脾脏本身的形质，其可滋养脾气，涵润脾阳[1]，是协助脾阳共同运化水谷精微的重要物质，具有灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨功能。其特性为滋润、潜降、宁静、收藏。一阴一阳，相互为用，相得益彰。临床中，脾阴不足，则水谷不化，久则脾阳不足。如清代唐宗海所指：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。故周老师临证每每顾及脾阴。温补脾胃之时，常适可而止，防其伤阴化燥。脾与胃，互为表里，脾阴虚与胃阴虚常易互见。

　　临床须以养阴生津补之。常重用山药、玉竹，辅以扁豆、莲肉、白芍等药以养阴生津，少佐以陈皮、薏苡仁等以使滋而不腻，补而不滞。阴虚者，多有内热存之，方中多加麦冬、沙参、石斛等药以清之、滋之。

　　兹举一案：患者某，女，39岁，2009年10月5日来诊。既往有慢性萎缩性胃炎10年。现症见：近3个月胃脘隐痛，面色晦暗、胃脘隐痛，饥饱均作，伴有气短、胸闷，纳差，腹胀。舌淡，苔白中腻，脉沉。实验室检查：碳14呼气试验 400.dpm/mmol CO2。中医诊断：胃脘痛。辨证为脾胃虚弱，滞生于内。治则宜补土。方药：生白术30g，炒白术40g，茯苓15g，山药15g，砂仁8g，威灵仙9g，防风9g，良姜9g，白芍9g。5剂，水煎服。2009年10月10日复诊：诉1剂痛胀减，3剂纳谷增，5剂服完，症状十去七、八。再进5剂，已无不适。后在此方稍事增损，调理1个月，碳14呼气试验 80.dpm/mmolCO2，随访2年未再发作。

　　按：此证虽有气虚，然不用人参、黄芪者，恐其滞胃也。而除滞不用枳实、厚朴者，恐其太燥伤阴也。以威灵仙、防风疏之，使清升滞去。又以山药、白芍以养阴防燥。周老师常妙用良姜、白芍以散、敛、温、滋结合，作为脾胃虚弱之止痛要药。寥寥九味，无一险峻，仅用1个月，竞去陈年之疴。

　　培土法周老师倡论旁治之法[2]，不治本位，而从旁治之。培土恰为旁治法之重要方面。他认为：“培土与补土不同。补土为正治法，乃脾虚胃虚直与补益之法；培土为旁治之法，乃由补益脾胃而间接调补它脏之治。故无论脾胃虚损与否，只凭它脏有疾而可由补脾益胃而治之者，便当行之”。周老师在临证时常根据五行生克制化之理，常用培土一法以生金治肺、达木治肝，治风、治水，宁心。

　　培土生金：肺金不足，咳喘久而不愈，治肺不应，不如治脾胃也。如对肺气不足，咳喘无力，久而不愈，气短懒言者，周老师多用生晒参，生白术、云茯苓、炙甘草等健补脾胃，培土以生金，以治其本，复加干姜、细辛、五味子以温肺散寒化阴，敛肺止咳，标本兼治，每收良功。若肺津耗伤，阴液不足，虚火上炎，引起咳唾不止，甚或咯血者，则用生晒参、白术、甘草、大枣等补养脾胃，以资化源，培土生金，辅以麦冬、百合滋养肺阴，以降虚火而复肺津。咯血或咳血者加仙鹤草以止血。

　　培土治风：风有内风与外风之分。内风多因脾胃虚弱，健运失司，化源不足，最终血虚。阴亏血少，筋脉失养则有肢体麻木，肌肉瞤动，筋脉拘急；若肌肤失于濡养，则常表现为皮肤干燥、肥厚、瘙痒。对筋脉失养多用当归、白芍、熟地黄补血养血，充养百脉；鳖甲、牡蛎、木瓜息风止痉；党参、白术、砂仁、茯苓等益气健脾以滋化源。对于肌肤失养者，药选当归、麻仁、熟地黄、白芍、地肤子等养血祛风；苍术、白术、薏苡仁、甘草、大枣等健脾燥湿，使气血自生，内风自灭。若因脾胃虚弱，痰浊内生，久而化风，致使头痛，头晕，目眩，手足麻木，言语不利者，临证多用白术、茯苓、陈皮、砂仁等健脾和胃，以绝痰湿之源；半夏、郁金、南星、远志以化痰祛浊；天麻、珍珠母以祛风。外风多由脾胃虚弱，运化无权，气血不足，正气亏虚，风自外来。风邪侵袭肢体关节，见其酸痛，游走不定，屈伸不利，恶风者，药多用茯苓、白术、薏苡仁、炙甘草等培土扶正；防风、秦艽、威灵仙等以祛风止痛。若风邪侵袭肌表，见有恶风、自汗，感冒常发者，药选白术、黄芪、生姜、砂仁、炙甘草等健脾益气和胃；防风、桂枝等以祛风解肌。

　　培土治水：周老师认为：水肿一病，无论外感、内伤，无论涉及何脏，无论属风、属湿均与中土相关。故无论何种水肿，均须培土以治水。以其土克水之故也。若风邪外袭，肺失通调之水肿，其病机多因脾胃先虚，卫阳不足所致。用药以麻黄、生姜、浮萍之属以宣肺利水之时，多加黄芪、白术、茯苓、防己健脾利水；甘草、大枣和中扶脾，如此肺脾同治，水肿自失。至于湿邪为患，其本在脾，涉及肺肾，以致三焦决渎失职，水湿泛滥，横溢肌肤。药多重用白术、苍术、茯苓等以燥湿健脾，培土治水；再加猪苓、泽泻等利水消肿。若为脾阳不足者，即以黄芪、人参、干姜、白术、炙甘草等健脾益气温阳；茯苓、泽泻以利水；少佐大腹皮等以行气利水。涉及肾阳虚者，则在上药基础上酌加桂枝、附子等以温阳助气化。

　　培土生水：周老师临证不囿于机械的生克乘侮之说。周老师认为土不仅能克水，而且能生水。何故？原由肾虽为先天之本，肾藏精生髄，主水。然而其欲实施及维持其功能，必欲得后天之脾胃滋养。

　　赖中宫输精于肾，以后天生先天，使肾得滋养，故为土能生水。周老师在临证中对肾水不足引起诸多病证，多用健脾养胃之法，使肾水生于水谷。如肾水不足，致使咳喘不止。临床用药以滋阴补肾之剂虽能取效，但不持久者，在补肾之时多加白术、茯苓、陈皮、西洋参等健脾养胃之品，使肾水生于水谷，以缓功图之，则功效久远。周老师常将此法广泛应用于因肾水不足引起的妇科疾患。如周老师治疗更年期综合征时，认为其原因乃天癸渐衰之故。天癸渐衰属自然规律。而天癸之盛衰取决于先天之肾和后天之脾胃之化生。倘若脾胃虚则肾无以养。临床常见经水少而无定时，头晕、五心烦热、腰膝酸软等。周老师用药时常在滋阴降火的同时，加白术、山药、云茯苓、陈皮等健脾补气，使化源充足、冲任得养。若治肾不应或肾家症状不重而以脾胃症状如纳差、乏力、舌暗淡而胖、齿印明显、苔白而腻满等明显时则首先治脾，常用枳术丸、参苓白术散加减以培土生水，常收殊功。

　　对于肾水不足引起不孕、不育，周老师常用砂仁、白术、老鹳草、云茯苓等健脾利湿，培土生水；杜仲、川续断、山药等补肾益元。虽不滋肾水，而肾水自充。对肾水不足引起月经量少，经期紊乱等也以培土之法而使化源充则经水足。

　　培土达木：周老师认为，肝木郁结之病，大多认为气结为病。但临床中用疏散之品而不应者，多因肝木有余，必犯脾胃。脾胃一虚，则气血乏源，而肝胆失养也。《黄帝内经》云：“木郁达之”。然达木之法，非一味破散而能解之。且辛散之品易伤阴血，常使肝阴不足。故临证之时无论脾胃虚弱与否，均须以甘缓之品调其脾胃，佐以辛散之味而疏之，顺达生发之阳，即培土达木法。临床常见纳差、胁肋不适、脘腹胀满、呃逆频作、郁郁寡欢、月水不调、夜寐失和、大便不爽等诸多症状。周老师每见此证，则予以白术、茯苓、麦芽、砂仁、苏梗、甘草健运脾胃；再予以当归、芍药补养肝血。少佐柴胡、佛手以遂其曲直之性，疏之以升发诸阳。诸药合用，土强而木不犯脾胃，土健而又木有所养。如此则肝脾协调，木郁得舒，五脏安和。即臻培土达木之效。此与张仲景所言“见肝治病，知肝传脾，当先实脾”之法一致。

　　培土宁心：心神不宁者原因较多，但与脾胃关系也不少。因心藏血，脉舍神，故心主神志，赖血之所养。若心血不足则神失所养故有不寐、心悸、怔忡、多梦、健忘之症。脾胃为后天之本，血虚多因脾胃健运失常所致。故当培土以宁心，养血以安神。药用党参、黄芪、当归、茯苓、白术、陈皮等益气养血、健脾和胃。柏子仁、炒枣仁、合欢皮、牡蛎等宁心安神。如此则气血充足，故而神志自宁，不治其心，心病自愈也。若脾胃虚弱，滋生痰浊，痰浊扰心，心神不宁者，药用白术、茯苓、陈皮等健脾和胃；半夏、远志、菖蒲等以祛痰化浊，开窍宁心。

　　周老师临床上培土以生金，治风、治水、生水、达木、宁心，每法或用一病，或一病兼用数法，运用灵活，得心应手。

　　保土法保土之法，亦属旁治法之一。周老师谓：“保土法，又与补土、培土有异。补、培之法，或为土病，或为病而关乎土者，故设法培补以治疾也；保土则不然，非为治疾而设也，乃治疾用药恐伤脾胃，特设法补而保之，以利他疾之治疗也”。临证中始终牢记“有胃气则生，无胃气则亡”之原则。周老师在临证运用保土之法分为不用药和用药之法。不用药即不治而治。对于有毒药物和大苦大寒，大辛大热等峻猛之品，尽量不用。以保其脾胃之气不受损害。平时服药采用服2－3剂即停1天，以使胃气恢复。如对于肺金有热，须用清热法时，多用鱼腥草、连翘、芦根等清热而不伤胃气。对用汗、吐、下或汗、吐、下太过致脾胃已伤者则须用药保之。用药原则并非完全用补，根据脾喜燥恶湿，喜升之特性，临证多选用防风、威灵仙、葛根等以升清。根据胃主降等特性，喜用半夏，厚朴、砂仁、木香、陈皮、青皮、枳壳等顺降胃气。若虚象明显，则用白术、茯苓、山药等药缓图。有时虚实夹杂，寒热错综时，周老师最喜运用生白术、炒白术、茯苓、半夏、砂仁、干姜、黄连、厚朴、枳壳、炒三仙等补泻兼施，寒温同用。

　　兹举一案：患者某，男，48岁，2009年1月22日来诊。既往有胃炎病史。现症见：近6年颈项疼痛，头痛，左手麻木，遇风寒或久坐加重。查舌质淡红，苔薄白，脉细弦尺沉。X线片提示颈椎病。中医诊断：项痹。西医诊断：颈椎病。辨证：风寒阻络，气滞血瘀，不通则痛。治则治法：疏风通络，活血止痛，兼以保土。方药：羌活12g，白芷15g，天麻10g，姜黄15g，丹参15g，当归15g，白芍15g，合欢皮15g，枳壳12g，炒白术30g，砂仁8g，5剂，水煎服，服2剂，停1日，再服3剂。

　　2009年1月30日复诊，诸症减轻，原方略作加减，再服5剂，诸症消失，胃疾未作。继续原方稍作增损，调理月余。随访3年，病情未发。按此病日久，已用药颇多，况宿有胃疾，治疗在祛风湿，和气血基础上宜加白术、砂仁保土，药避险峻以防中土损害。

　　护土法周老师谓：“护土与保土相似而小见不同，其相似者，均为治疗非脾胃疾病过程中之法。所异者，保土为治病用药恐伤脾胃，故补以保全之；护土乃治疾用药已伤脾胃，或治疾之先，脾胃已伤，特补而呵护之，防其更伤也。故此法既是旁治，又是正治也”。护土法是主动顾护脾胃，养护阴液。此乃医家之王道。

　　周老师认为：护土的原则是脾胃伤时当及时调护。周老师在临证中，但凡虚损之疾，无论五脏六腑何脏之虚，所用调补之时，首重养护脾胃。因脾胃为后天之本，脾胃强健则五脏六腑则以得养。但不可过用滋腻黏滞之品，否则易滋腻碍胃，养阴多用山药、石斛、玉竹、砂仁、陈皮等。补气之药，大多性燥，大量久服易伤阴土，诸如黄芪、白术等，故临床多用太子参、红景天、甘草、大枣、麦芽等。如五脏六腑确有气滞、血瘀、寒积，湿浊、热结、水饮之患。临床用药必有偏性，或峻猛，或辛燥，或苦寒，为避免更伤脾胃， 一般采取中病即止，另则多采用张仲景之法加大枣，甘草以缓和药性，顾护脾胃。兹举侍诊之病例证之。

　　患者某，女，65岁，2010年7月3日来诊。既往有乙型肝炎史20年。现症见：近5年出现右胁肋不适，腹胀，纳呆，口干、尿少、乏力。曾在多家医院诊断为肝硬化。经中西医治疗疗效欠佳。近1个月加重。查移动性浊音阳性。舌质偏红，无苔，脉细。实验室检查：

　　B超提示，肝硬化，脾大，中量腹水。中医诊断：鼓胀。西医诊断：肝硬化失代偿期。辨证：肝胃阴虚。缘由前医处方，多为燥湿利水、活血化瘀等药，致伤脾胃阴液。治则治法：护土保阴，少佐补气，使阴阳互生。方药：石斛30g，麦冬15g，沙参15g，玉竹15g，山药20g，太子参12g，西洋参6g，大腹皮15g，麦芽12g，砂仁6g，大枣4枚。5剂，水煎服，服3剂，停1日，再服2剂。2010年7月10日复诊，症状减轻，舌有少许薄白苔。依前法再服15剂，口不渴，尿量增多，乏力均减，纳谷增。舌质红，苔薄白，脉细有力。后以护土健脾、益气养阴、软坚散结之剂治疗3个月，腹水消失，症状缓解，2年未作。

　　纵观周老师治理脾胃之法，从正治旁治角度，创造性提出补、培、保、护四法，灵活机巧，匠心独具。

　　寒温补泻，权变于心。其要旨在于使后天之职不渎而健，纳运如常，气血有源，脏腑得养，元气充盛，未病先防，既病防变。

　　参　考　文　献

[1] 周铭心.中医脾病临床实践.贵阳:贵州科技出版社,2002:11

[2] 周铭心.旁治法概论.新疆中医药,2008,26(6):4-7