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周铭心调理脾胃的四法的精要及具体用法

来源:未知 作者:4号编辑
发布于:2014-05-20 共5458字

论文摘要
  周铭心教授为第四批国家名老中医。从事中医教学、临床、科研工作三十余年,心怀仁术,博览典籍,勤求博采,学验俱丰。笔者有幸成为周教授的学术继承人。侍诊中见其特重治脾理胃,常用补土、培土、保土、护土四法,尤见特色。滋述其要。

  补土法补土之法主要针对脾胃虚弱之证。周老师称:“补土者,土虚当补者之法也。”然补之之法有三。

  一为脾胃并补;二为益气和阳之补;三为养阴生津之补。脾胃同居中焦,互为表里。然土分阴阳,脾为阴土,其经名足太阴,胃为阳土,其经名足阳明。脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥。脾主升,胃主降。叶天士曰:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润”。虽脾胃各属阴阳,而《素问·金匮真言论》曰:“阴中有阴,阳中有阳”。阴阳中又分阴阳。

  脾又可分为脾阴、脾阳。胃又可分为胃阴,胃阳。故脾胃之病,每多相合为病。故临证用药,每多脾胃同补。

  脾胃之病,临床以气虚者多见。气虚日久,累及阳气。

  周老师习用大剂白术、茯苓、砂仁等,且生白术、炒白术连用,剂量多在30-40g左右,较少使用黄芪、人参等药。因脾胃气虚者,运化多有滞碍,参、芪等药益气虽佳,然易滞之,而白术、砂仁之属,使脾胃运化,气血自生也。临证中善用威灵仙、防风等药佐入其中,以其燥湿升清。若中土阳气虚衰,寒自内生者,则多用炒白术、炒山药,加干姜、附子同用,益气和阳。周老师临证时,尤其重视脾阴为病。周老师认为脾阳为功用,有运化、温煦、升发之功。脾阴是指存在于脾脏的阴液和脾脏本身的形质,其可滋养脾气,涵润脾阳[1],是协助脾阳共同运化水谷精微的重要物质,具有灌溉脏腑、营养肌肉、濡润筋骨功能。其特性为滋润、潜降、宁静、收藏。一阴一阳,相互为用,相得益彰。临床中,脾阴不足,则水谷不化,久则脾阳不足。如清代唐宗海所指:“脾阳不足,水谷固不化;脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”。故周老师临证每每顾及脾阴。温补脾胃之时,常适可而止,防其伤阴化燥。脾与胃,互为表里,脾阴虚与胃阴虚常易互见。

  临床须以养阴生津补之。常重用山药、玉竹,辅以扁豆、莲肉、白芍等药以养阴生津,少佐以陈皮、薏苡仁等以使滋而不腻,补而不滞。阴虚者,多有内热存之,方中多加麦冬、沙参、石斛等药以清之、滋之。

  兹举一案:患者某,女,39岁,2009年10月5日来诊。既往有慢性萎缩性胃炎10年。现症见:近3个月胃脘隐痛,面色晦暗、胃脘隐痛,饥饱均作,伴有气短、胸闷,纳差,腹胀。舌淡,苔白中腻,脉沉。实验室检查:碳14呼气试验 400.dpm/mmol CO2。中医诊断:胃脘痛。辨证为脾胃虚弱,滞生于内。治则宜补土。方药:生白术30g,炒白术40g,茯苓15g,山药15g,砂仁8g,威灵仙9g,防风9g,良姜9g,白芍9g。5剂,水煎服。2009年10月10日复诊:诉1剂痛胀减,3剂纳谷增,5剂服完,症状十去七、八。再进5剂,已无不适。后在此方稍事增损,调理1个月,碳14呼气试验 80.dpm/mmolCO2,随访2年未再发作。

  按:此证虽有气虚,然不用人参、黄芪者,恐其滞胃也。而除滞不用枳实、厚朴者,恐其太燥伤阴也。以威灵仙、防风疏之,使清升滞去。又以山药、白芍以养阴防燥。周老师常妙用良姜、白芍以散、敛、温、滋结合,作为脾胃虚弱之止痛要药。寥寥九味,无一险峻,仅用1个月,竞去陈年之疴。

  培土法周老师倡论旁治之法[2],不治本位,而从旁治之。培土恰为旁治法之重要方面。他认为:“培土与补土不同。补土为正治法,乃脾虚胃虚直与补益之法;培土为旁治之法,乃由补益脾胃而间接调补它脏之治。故无论脾胃虚损与否,只凭它脏有疾而可由补脾益胃而治之者,便当行之”。周老师在临证时常根据五行生克制化之理,常用培土一法以生金治肺、达木治肝,治风、治水,宁心。

  培土生金:肺金不足,咳喘久而不愈,治肺不应,不如治脾胃也。如对肺气不足,咳喘无力,久而不愈,气短懒言者,周老师多用生晒参,生白术、云茯苓、炙甘草等健补脾胃,培土以生金,以治其本,复加干姜、细辛、五味子以温肺散寒化阴,敛肺止咳,标本兼治,每收良功。若肺津耗伤,阴液不足,虚火上炎,引起咳唾不止,甚或咯血者,则用生晒参、白术、甘草、大枣等补养脾胃,以资化源,培土生金,辅以麦冬、百合滋养肺阴,以降虚火而复肺津。咯血或咳血者加仙鹤草以止血。

  培土治风:风有内风与外风之分。内风多因脾胃虚弱,健运失司,化源不足,最终血虚。阴亏血少,筋脉失养则有肢体麻木,肌肉瞤动,筋脉拘急;若肌肤失于濡养,则常表现为皮肤干燥、肥厚、瘙痒。对筋脉失养多用当归、白芍、熟地黄补血养血,充养百脉;鳖甲、牡蛎、木瓜息风止痉;党参、白术、砂仁、茯苓等益气健脾以滋化源。对于肌肤失养者,药选当归、麻仁、熟地黄、白芍、地肤子等养血祛风;苍术、白术、薏苡仁、甘草、大枣等健脾燥湿,使气血自生,内风自灭。若因脾胃虚弱,痰浊内生,久而化风,致使头痛,头晕,目眩,手足麻木,言语不利者,临证多用白术、茯苓、陈皮、砂仁等健脾和胃,以绝痰湿之源;半夏、郁金、南星、远志以化痰祛浊;天麻、珍珠母以祛风。外风多由脾胃虚弱,运化无权,气血不足,正气亏虚,风自外来。风邪侵袭肢体关节,见其酸痛,游走不定,屈伸不利,恶风者,药多用茯苓、白术、薏苡仁、炙甘草等培土扶正;防风、秦艽、威灵仙等以祛风止痛。若风邪侵袭肌表,见有恶风、自汗,感冒常发者,药选白术、黄芪、生姜、砂仁、炙甘草等健脾益气和胃;防风、桂枝等以祛风解肌。

  培土治水:周老师认为:水肿一病,无论外感、内伤,无论涉及何脏,无论属风、属湿均与中土相关。故无论何种水肿,均须培土以治水。以其土克水之故也。若风邪外袭,肺失通调之水肿,其病机多因脾胃先虚,卫阳不足所致。用药以麻黄、生姜、浮萍之属以宣肺利水之时,多加黄芪、白术、茯苓、防己健脾利水;甘草、大枣和中扶脾,如此肺脾同治,水肿自失。至于湿邪为患,其本在脾,涉及肺肾,以致三焦决渎失职,水湿泛滥,横溢肌肤。药多重用白术、苍术、茯苓等以燥湿健脾,培土治水;再加猪苓、泽泻等利水消肿。若为脾阳不足者,即以黄芪、人参、干姜、白术、炙甘草等健脾益气温阳;茯苓、泽泻以利水;少佐大腹皮等以行气利水。涉及肾阳虚者,则在上药基础上酌加桂枝、附子等以温阳助气化。

  培土生水:周老师临证不囿于机械的生克乘侮之说。周老师认为土不仅能克水,而且能生水。何故?原由肾虽为先天之本,肾藏精生髄,主水。然而其欲实施及维持其功能,必欲得后天之脾胃滋养。

  赖中宫输精于肾,以后天生先天,使肾得滋养,故为土能生水。周老师在临证中对肾水不足引起诸多病证,多用健脾养胃之法,使肾水生于水谷。如肾水不足,致使咳喘不止。临床用药以滋阴补肾之剂虽能取效,但不持久者,在补肾之时多加白术、茯苓、陈皮、西洋参等健脾养胃之品,使肾水生于水谷,以缓功图之,则功效久远。周老师常将此法广泛应用于因肾水不足引起的妇科疾患。如周老师治疗更年期综合征时,认为其原因乃天癸渐衰之故。天癸渐衰属自然规律。而天癸之盛衰取决于先天之肾和后天之脾胃之化生。倘若脾胃虚则肾无以养。临床常见经水少而无定时,头晕、五心烦热、腰膝酸软等。周老师用药时常在滋阴降火的同时,加白术、山药、云茯苓、陈皮等健脾补气,使化源充足、冲任得养。若治肾不应或肾家症状不重而以脾胃症状如纳差、乏力、舌暗淡而胖、齿印明显、苔白而腻满等明显时则首先治脾,常用枳术丸、参苓白术散加减以培土生水,常收殊功。

  对于肾水不足引起不孕、不育,周老师常用砂仁、白术、老鹳草、云茯苓等健脾利湿,培土生水;杜仲、川续断、山药等补肾益元。虽不滋肾水,而肾水自充。对肾水不足引起月经量少,经期紊乱等也以培土之法而使化源充则经水足。

  培土达木:周老师认为,肝木郁结之病,大多认为气结为病。但临床中用疏散之品而不应者,多因肝木有余,必犯脾胃。脾胃一虚,则气血乏源,而肝胆失养也。《黄帝内经》云:“木郁达之”。然达木之法,非一味破散而能解之。且辛散之品易伤阴血,常使肝阴不足。故临证之时无论脾胃虚弱与否,均须以甘缓之品调其脾胃,佐以辛散之味而疏之,顺达生发之阳,即培土达木法。临床常见纳差、胁肋不适、脘腹胀满、呃逆频作、郁郁寡欢、月水不调、夜寐失和、大便不爽等诸多症状。周老师每见此证,则予以白术、茯苓、麦芽、砂仁、苏梗、甘草健运脾胃;再予以当归、芍药补养肝血。少佐柴胡、佛手以遂其曲直之性,疏之以升发诸阳。诸药合用,土强而木不犯脾胃,土健而又木有所养。如此则肝脾协调,木郁得舒,五脏安和。即臻培土达木之效。此与张仲景所言“见肝治病,知肝传脾,当先实脾”之法一致。

  培土宁心:心神不宁者原因较多,但与脾胃关系也不少。因心藏血,脉舍神,故心主神志,赖血之所养。若心血不足则神失所养故有不寐、心悸、怔忡、多梦、健忘之症。脾胃为后天之本,血虚多因脾胃健运失常所致。故当培土以宁心,养血以安神。药用党参、黄芪、当归、茯苓、白术、陈皮等益气养血、健脾和胃。柏子仁、炒枣仁、合欢皮、牡蛎等宁心安神。如此则气血充足,故而神志自宁,不治其心,心病自愈也。若脾胃虚弱,滋生痰浊,痰浊扰心,心神不宁者,药用白术、茯苓、陈皮等健脾和胃;半夏、远志、菖蒲等以祛痰化浊,开窍宁心。

  周老师临床上培土以生金,治风、治水、生水、达木、宁心,每法或用一病,或一病兼用数法,运用灵活,得心应手。

  保土法保土之法,亦属旁治法之一。周老师谓:“保土法,又与补土、培土有异。补、培之法,或为土病,或为病而关乎土者,故设法培补以治疾也;保土则不然,非为治疾而设也,乃治疾用药恐伤脾胃,特设法补而保之,以利他疾之治疗也”。临证中始终牢记“有胃气则生,无胃气则亡”之原则。周老师在临证运用保土之法分为不用药和用药之法。不用药即不治而治。对于有毒药物和大苦大寒,大辛大热等峻猛之品,尽量不用。以保其脾胃之气不受损害。平时服药采用服2-3剂即停1天,以使胃气恢复。如对于肺金有热,须用清热法时,多用鱼腥草、连翘、芦根等清热而不伤胃气。对用汗、吐、下或汗、吐、下太过致脾胃已伤者则须用药保之。用药原则并非完全用补,根据脾喜燥恶湿,喜升之特性,临证多选用防风、威灵仙、葛根等以升清。根据胃主降等特性,喜用半夏,厚朴、砂仁、木香、陈皮、青皮、枳壳等顺降胃气。若虚象明显,则用白术、茯苓、山药等药缓图。有时虚实夹杂,寒热错综时,周老师最喜运用生白术、炒白术、茯苓、半夏、砂仁、干姜、黄连、厚朴、枳壳、炒三仙等补泻兼施,寒温同用。

  兹举一案:患者某,男,48岁,2009年1月22日来诊。既往有胃炎病史。现症见:近6年颈项疼痛,头痛,左手麻木,遇风寒或久坐加重。查舌质淡红,苔薄白,脉细弦尺沉。X线片提示颈椎病。中医诊断:项痹。西医诊断:颈椎病。辨证:风寒阻络,气滞血瘀,不通则痛。治则治法:疏风通络,活血止痛,兼以保土。方药:羌活12g,白芷15g,天麻10g,姜黄15g,丹参15g,当归15g,白芍15g,合欢皮15g,枳壳12g,炒白术30g,砂仁8g,5剂,水煎服,服2剂,停1日,再服3剂。

  2009年1月30日复诊,诸症减轻,原方略作加减,再服5剂,诸症消失,胃疾未作。继续原方稍作增损,调理月余。随访3年,病情未发。按此病日久,已用药颇多,况宿有胃疾,治疗在祛风湿,和气血基础上宜加白术、砂仁保土,药避险峻以防中土损害。

  护土法周老师谓:“护土与保土相似而小见不同,其相似者,均为治疗非脾胃疾病过程中之法。所异者,保土为治病用药恐伤脾胃,故补以保全之;护土乃治疾用药已伤脾胃,或治疾之先,脾胃已伤,特补而呵护之,防其更伤也。故此法既是旁治,又是正治也”。护土法是主动顾护脾胃,养护阴液。此乃医家之王道。

  周老师认为:护土的原则是脾胃伤时当及时调护。周老师在临证中,但凡虚损之疾,无论五脏六腑何脏之虚,所用调补之时,首重养护脾胃。因脾胃为后天之本,脾胃强健则五脏六腑则以得养。但不可过用滋腻黏滞之品,否则易滋腻碍胃,养阴多用山药、石斛、玉竹、砂仁、陈皮等。补气之药,大多性燥,大量久服易伤阴土,诸如黄芪、白术等,故临床多用太子参、红景天、甘草、大枣、麦芽等。如五脏六腑确有气滞、血瘀、寒积,湿浊、热结、水饮之患。临床用药必有偏性,或峻猛,或辛燥,或苦寒,为避免更伤脾胃, 一般采取中病即止,另则多采用张仲景之法加大枣,甘草以缓和药性,顾护脾胃。兹举侍诊之病例证之。

  患者某,女,65岁,2010年7月3日来诊。既往有乙型肝炎史20年。现症见:近5年出现右胁肋不适,腹胀,纳呆,口干、尿少、乏力。曾在多家医院诊断为肝硬化。经中西医治疗疗效欠佳。近1个月加重。查移动性浊音阳性。舌质偏红,无苔,脉细。实验室检查:

  B超提示,肝硬化,脾大,中量腹水。中医诊断:鼓胀。西医诊断:肝硬化失代偿期。辨证:肝胃阴虚。缘由前医处方,多为燥湿利水、活血化瘀等药,致伤脾胃阴液。治则治法:护土保阴,少佐补气,使阴阳互生。方药:石斛30g,麦冬15g,沙参15g,玉竹15g,山药20g,太子参12g,西洋参6g,大腹皮15g,麦芽12g,砂仁6g,大枣4枚。5剂,水煎服,服3剂,停1日,再服2剂。2010年7月10日复诊,症状减轻,舌有少许薄白苔。依前法再服15剂,口不渴,尿量增多,乏力均减,纳谷增。舌质红,苔薄白,脉细有力。后以护土健脾、益气养阴、软坚散结之剂治疗3个月,腹水消失,症状缓解,2年未作。

  纵观周老师治理脾胃之法,从正治旁治角度,创造性提出补、培、保、护四法,灵活机巧,匠心独具。

  寒温补泻,权变于心。其要旨在于使后天之职不渎而健,纳运如常,气血有源,脏腑得养,元气充盛,未病先防,既病防变。

  参 考 文 献

[1] 周铭心.中医脾病临床实践.贵阳:贵州科技出版社,2002:11

[2] 周铭心.旁治法概论.新疆中医药,2008,26(6):4-7

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