胃脘痛俗称“心口痛”,即上腹部疼痛,是临床最常见的脾胃病症。引起胃脘痛的病因虽多,但其病机不外乎胃失通降,不通则痛。便秘的病位在大肠,临床以大便秘结不通,排便间隔时间延长或虽有便意,而排便艰涩不畅为主要症候的一种病证,病机主要为大肠传导功能障碍,大肠通降失常所致。因此调畅胃肠的通降功能,是治疗胃脘痛兼便秘主要方法。
1 通降法治疗胃脘痛兼便秘的理论溯源
1.1 胃肠的生理机能
六腑为传化之腑,传化物而不藏,且以通为用,以降为顺。胃与大肠相连,共为糟粕传输之通道,大便秘结,腑气不通可影响胃气顺降。胃失和降则不能降气至大肠,可致大肠气机阻滞,不能降逆下气,而致大便秘结不通。《灵枢》记载:“胃满而肠虚,肠满而胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃居。”故胃肠生理上以降为顺,病理上因滞而病。
1.2 通降法与五脏的相关性
1.2.1 脾升胃降:脾主运升清,得升则健,胃主受纳降浊,以降为顺。《临证指南医案》曰“脾宜升则健,胃宜降则和”。脾胃是人体气机升降之枢纽,只有脾胃健运,才能维持清阳出上窍,浊阴出下窍。如脾失健运,则致胃气不降,气机阻滞于中焦,不能推动水谷糟粕运行,滞于肠道,糟粕内停而变生诸疾。晋代王叔和《脉经》曰“病先发于脾,闭塞不通。”
1.2.2 肝主疏泄:《内经》曰“土得木而达”。肝主疏泄,调畅气机,肝之疏泄能协助脾胃之气的升降,肝疏泄功能正常是脾胃正常升降功能的重要保障。凡木横而克或木郁不疏,气机运行不畅,使脾胃气机的升降失调,也可使肺气的宣肃失职,从而影响大肠的传导功能。故《临证指南医案》云:“肝为起病之源,胃肠为传病之所。”
1.2.3 肺主宣降:肺主宣降,主一身之气,肺之宣发肃降,对中焦气机升降具有重要的调节作用。肺气降则诸窍皆能通利,若肺失宣降,脾胃气机升降失调,则枢机失和,上焦不行则下脘不通。《素问·至真要大论》云:“诸气愤郁,皆属于肺。”《王氏医案》曰:“肺气上逆则诸气皆逆,治节不行则一身之气皆滞”。
2 通降法治疗胃脘痛兼便秘的具体应用
2.1 升脾降胃调通降脾胃为气机升降之枢纽,脾主运化宜升,胃主受纳宜降,升脾气可助一身气机之斡旋。脾失健运,胃失和降,肠道传化失司之故。上焦不行,下脘不通,当降者不得降,郁滞于中。因此脾虚气滞是胃脘痛兼便秘的根本病机,治宜调和脾胃,升清降浊。
“清阳升则善消磨,胃气降则渣滓下传而为粪”。故健脾通下是关键。如临床症见脘腹胀痛、纳差、大便秘结或大便不畅等。可予以异功散加减。药用党参、陈皮、生白术、茯苓、代赭石、枳实、白芍、甘草、延胡索、川楝子、当归、制大黄、生麦芽等。脾虚明显可酌加黄芪、山药等;食滞甚者可酌加山楂、神曲、莱菔子等;胃中积热甚者可酌加生大黄、生石膏等;湿热明显酌加冬瓜皮、蒲公英等;胃阴虚明显可酌加沙参、麦冬等。全方能使通降下达,更好地体现“清阳出上窍、浊阴归下窍”理论的运用。
2.2 疏肝和胃调通降若情志不遂,肝失疏泄,可致胃呆滞不化,胃气壅滞;另外肝失疏泄肝木易横逆犯胃,致肝胃不和,肝郁日久化火伤阴,使胃阴不足。
而胃主降浊,以阴液为用,喜润而恶燥,喜凉而恶热,故胃之不降多由阴液不足而化热化燥,以致浊阴不降,糟粕不得下行,出现胃腑气机不通诸症因生。疏肝理气能使气之郁者舒之,滞者行之。如临床证见胃脘胀痛,或走窜攻痛,或胃脘灼痛,口干,大便干结不通,舌边红苔少,脉细弦数。治当疏肝和胃、养阴通降。方以逍遥散加减治之。药用柴胡、生白芍、枳壳、当归、生地、生白术、甘草、延胡索、川楝子、沙参、八月札。肝火旺者酌加丹皮、山栀等;气滞甚者酌加香橼、佛手等;血瘀者可酌加莪术、刘寄奴等;阴虚明显酌加石斛、麦冬等。
全方运用体现了疏肝不忘和胃,理气还防伤阴,“轻可去实”,“忌刚用柔”的特点,故用之于临床每多奏效。
2.3 宣肺理气调通降肺主宣降,肺气宣发有利于清阳上升;肺气肃降,有利于浊气下降。若肺失宣肃,可使中焦气机升降失司。叶天士云:“天气下降则清旺,地气上升则晦塞。上焦不行,下脘不通,周身气机皆阻”。因此,肺失宣肃,可使中焦脾胃气机阻滞,不通则痛;另外,肺主一身之气,与大肠相表里,肺气肃降可助大肠之传导功能。故宣泄肺气,伸其治节,是调升降、运枢机的一个重要方面。如临床症见脘腹胀痛,大便秘结或大便不畅,可予以百合乌药汤加减治之。方用百合、乌药、川楝子、延胡索、白芍、当归、生白术、杏仁、紫菀、甘草等。咽喉不适者可酌加木蝴蝶、威灵仙等;腹胀明显者可酌加枳实、木香等;阴虚明显酌加沙参、麦冬等。全方运用使肺气得降而诸气皆调,脾胃枢机运转得调则胃痛止、腑气通大便畅。
3 诊治体会
综上所述,胃肠的通降功能正常有赖于中焦脾胃之健运和肝之疏泄、肺之宣降功能正常。
因此运用通降法在治疗胃脘痛兼便秘时,应以辨病和辨证相结合,灵活运用通降之法,确立疏肝、宣肺、升脾降胃等治则。然胃为燥土,主受纳腐熟水谷,胃体阳用阴,胃阴充足则胃才能通降,其用乃阴;胃阴不足则津液化生乏源,肠道失润,大便燥结难下。因此胃脘痛兼便秘之治疗尤重养阴润燥通降。临床用药慎用苦寒、辛香、温燥之品,以防苦寒伤胃、辛香温燥耗伤胃阴。
当胃肠湿热明显,在应用通腑泄热药物时,也要重视“润”药的使用,在润中取通,通中取下。总之,胃肠以通为用,以降为和,只有保持胃肠通降之性,才能达到邪去正安、百病皆愈的目的。
参考文献
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