慢性阻塞性肺疾病(chronic obs tructive pul-monary dis eas e，COPD)是一组以气流受限为特征的肺部疾病，特征为气道、肺实质和肺血管的慢性炎症。据世卫组织统计，至 2020 年，COPD 将成为世界第三大死亡原因。在我国，每年致残人数达 500～1 000万，致死人数达 100 万，40 岁以上人群COPD患病率为8.2％。COPD 患病人数多，死亡率高，造成社会经济负担重，预计至2020 年时 COPD 将占世界疾病经济负担的第5 位。肺性脑病(pulmonaryencephalopathy，PE)作为 COPD 最严重的并发症之一，多发生于 COPD 急性发作期，是造成 COPD 患者死亡的主要原因。无创正压机械通气(NIPPV)是用以治疗呼吸衰竭的有效手段之一，安宫牛黄丸具有清热豁痰、开窍醒神、镇静止痉之功效。笔者采用NIPPV联合安宫牛黄丸进行治疗，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2010 年 1 月～2012 年 6 月来本院就诊的 COPD 呼吸衰竭合并 PE 患者 60 例(男 48 例，女12 例，平均年龄 67 岁)。随机分为对照组 28 例，治疗组32 例。2 组年龄、病情严重程度及相关指标经统计学处理，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准 所有入选患者均符合中华医学会《内科学》中制定的诊断标准。①治疗前血气分析血氧分压(PaO2)≤60 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg；②血流动力学稳定；③意识恍惚、烦躁、嗜睡、甚至昏迷等临床表现；④无气胸、严重面部损伤、大量痰液不易排出、消化道出血等。符合 COPD 急性加重并发 PE。患者家属签署接受治疗的知情同意书。
1.3 排除标准心跳、呼吸停止，昏迷；烦躁不安，拒绝使用无创 BiPAP 呼吸机；面部畸形不能佩戴鼻面罩；COPD其他合并症者。
2 治疗方法
2.1 对照组 给予常规治疗，包括吸氧、糖皮质激素、抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂、呼吸兴奋剂及纠正电解质紊乱等对症支持治疗。
患者通过应用口鼻面罩进行无创BiPAP模式通气，呼吸机加用平顶呼气阀，选择自主呼吸定时模式(S/T)，备用频率12次/min，吸气压力(IPAP)从4 ～8 cmH2O、呼气压力(EPAP)从2～3 cmH2O开始，经 5～10 min 适应治疗参数。IPAP 逐渐增加，最大加至 20 cmH2O，EPAP范围2～10 cmH2O，吸氧浓度(FiO2)(25～75) L/min，根据动脉血气和动脉血氧饱和度(SaO2)的情况对上述指标进行调整，保证患者的 SaO2≥90%。患者自觉舒适，胸闷及呼吸费力改善或意识转清，便逐渐脱离呼吸机。无创 BiPAP 呼吸机：美国伟康公司生产。
2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，加用安宫牛黄丸(组成：牛黄、郁金、水牛角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂、冰片、麝香、珍珠。由北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂生产)，每天 1 丸(3 g)，分 2次口服或鼻饲。
5 天为 1 疗程，治疗 1 疗程后评价疗效。2 组患者若病情出现进行性恶化(呼吸急促、意识障碍加重、收缩压低于90 mmHg，PaCO2较前升高 10 mmHg，pH 下降 0.05 ～0.1)，即予以气管插管机械通气。2组均每次通气 2～4 h，每天 2 次。在开始 NIPPV治疗时专人护理观察不少于2 h。治疗期间，配备 1 名经过规范培训的医护人员专门护理、观察。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标 于治疗前、治疗 1 h、治疗 3 h、治疗24 h、治疗满 5 天，进行如下观察：①神志变化、气促症状改变、辅助呼吸肌肉动用情况和反常呼吸、呼吸频率、心率的变化等；②是否需气管插管；③血气分析；④血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)检测；⑤血 5- 羟色胺(5－HT)的检测。
3.2 统计学方法 用 SPSS13.0 统计学软件，数据以(x±s)表示，采用配对样本 t 检验和 χ2检验。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 显效：呼吸困难缓解，紫绀消失，精神神经症状消除，血气指标基本正常，血液流变学指标好转。好转：呼吸困难缓解，紫绀减轻，精神神经症状消除，血气分析和血流变学指标好转。无效：症状及体征基本无改善或恶化。
4.2 2组临床疗效比较 见表1
治疗组2例、对照组8例因病情恶化转重症医学科行气管插管通气治疗，对照组2例死亡。
治疗组治疗1 h、3 h患者呼吸频率浅慢、气促有所缓解；部分患者3 h后神志逐渐清醒，气促明显缓解；治疗24 h、满5天后气促改善好于对照组。
治疗总有效率为显效率+好转率，治疗组总有效率93.8%，对照组64.3%，2组总有效率比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。
4.3 2组治疗前后血气分析指标比较 见表2。2 组治疗前 pH、PaO2、PaCO2比较，差异均无显著性意义(P＞0.05)。2 组 pH、PaO2、PaCO2治疗前后组内比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)。2 组治疗后组间 pH、PaO2、PaCO2比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)。
4.4 2组治疗前后 AngⅡ、5- HT 指标比较 见表3。治疗组血 AngⅡ水平较对照组低，5- HT 水平较对照组高，2 组比较，差异有显著性意义(P＜0.05)。
5 讨论
COPD 最严重的并发症之一 PE，多发生于COPD 急性发作期，是造成 COPD 患者死亡的主要原因。低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒 3 个因素共同损伤脑血管和脑细胞，是最根本的 PE 发病机制。PE时由于二氧化碳潴留造成严重的酸中毒，促使中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸生成增多，从而造成中枢神经系统功能的抑制。
缺氧和酸中毒损伤血管内皮细胞，使脑血管通透性增高，导致脑组织水肿；低氧抑制细胞能量代谢过程，造成中枢神经系统功能的抑制，出现一系列中枢神经系统的症状。
低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒共同损伤肺血管内皮细胞，受损的内皮细胞、活化的血小板及中性粒细胞等释放的AngⅡ、5－HT 等血管活性物质会引起肺血管痉挛，加重肺动脉高压，甚至引起与机械阻塞程度不成比例的肺动脉高压。肺动脉高压形成后，又会加重组织的缺血、缺氧，造成恶性循环，进一步加重PE。AngⅡ作用于血管平滑肌，有强烈收缩血管的作用，还具有强烈的促进细胞分裂增生的活力，参与肺动脉高压的形成。
有研究报道，动物脑损伤后，血浆和脑脊液(CSF)中的 AngⅡ含量均有增高，并与脑水肿程度呈正相关，增高的AngⅡ可以通过多种途径造成或加重脑损伤。循环中 5- HT 对血管起双重作用，血管收缩和血管扩张都可出现。5- HT 使大血管收缩、小动脉及毛细血管扩张，是脑血液循环中最强烈的血管收缩物质。PE 患者血清血小板减低导致5- HT 明显降低，使得脑血管扩张造成脑血流量的降低，导致一系列中枢神经系统功能障碍出现。
目前临床上常采用有创的机械通气治疗COPD的PE，疗效显著，但有创机械通气人工气道的建立降低了呼吸道自然防御能力，长期运用易引起呼吸机相关性肺炎，气压伤等严重并发症；也容易引起呼吸机依赖造成不易脱机；同时费用昂贵，患者难以承担。NIPPV无需插管，减少了气管内插管相关的并发症；同时保留患者讲话、吞咽的功能，能减少患者痛苦；也降低医疗费用。传统认为意识障碍是COPD无创通气治疗的禁忌症，本研究证实加用具有清热豁痰、开窍醒神、镇静止痉之功效的经典名方安宫牛黄丸，豁痰开窍、清热解毒，在改善患者意识障碍的基础上，可以为 NIPPV治疗提供适宜的条件。安宫牛黄丸出自清代吴鞠通的 《温病条辨》，由牛黄、麝香、犀角等名贵中药材组成，具有清热豁痰、开窍醒神、镇静止痉之功效，是久负盛名的传统急症用药。
方中君药牛黄苦凉，清心解毒、辟秽开窍；麝香芳香开窍醒神；犀角用水牛角替代，咸寒，清心凉血解毒。臣药黄连、黄芩、山栀子为苦寒之品，可清热泻火，助君解毒；郁金、冰片芳香辟秽、化浊通窍，可增麝香之功。佐以雄黄，辟秽解毒；朱砂、珍珠，镇心安神。蜂蜜为使。本方开窍力最强，尤适热闭之重症，应用其治疗PE，临床取得满意疗效。实验室和临床研究表明，安宫牛黄丸对脑水肿和颅内高压有较好的治疗效果。
本研究通过NIPPV联合安宫牛黄丸治疗 COPD的 PE 患者，结果证实了其确切的临床疗效，可以降低气管插管率甚至死亡率，节省医疗费用，减轻患者痛苦，值得在临床上推广。
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