肺间质纤维化与络脉理论的相关性

　　肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病。起病隐匿，多缓慢进展，呈进行性加重。据流行病学调查，其发病率、病死率呈逐年上升趋势。肺间质纤维化在中医随着病情发展，可先属于“咳嗽”“喘证”,最后归于“肺痿”等范畴。现代医学研究，肺间质和肺泡腔受累导致肺泡-毛细血管功能单位丧失，临床主要表现为进行性加重的呼吸困难，限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变。本研究旨在通过临床观察和理论总结，结合“络病理论”,进一步寻求中医药防治肺间质纤维化的特异性规律，为临床治疗提供依据和方向。

　　1肺间质纤维化疾病治疗进展

　　肺间质纤维化是多种肺间质疾病的共同结果，也经常导致呼吸衰竭。它的主要组织学特征是病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡和小叶。

　　低倍镜下病变呈时相不一，病理变化为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和间质性肺炎改变，且与正常肺组织并存，可见致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞灶。临床表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，肺功能为限制性通气障碍。目前除肺移植外，可有传统的肺纤维化的治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂和秋水仙碱、大环内酯类等抗纤维化治疗，以及细胞因子治疗[1].但是，这些治疗的临床疗效在目前来看，并不是非常确切。

　　2络脉理论的历史沿革

　　2.1理论发展

　　络病学说是中医学术理论体系中一门非常重要的学说。而我们常说的“久病入络”的理论又是这一学说的主要学术内容之一。它从春秋战国时期的医著《黄帝内经》开始萌芽，又在汉代医圣张仲景《伤寒杂病论》中得到发展。而真正使这一理论趋于成熟的当首推清代著名医家叶天士。他在《临证指南医案》中继续深化对《内经》中“络”的生理认识，提出了“初为气结在经，久则血伤入络”的“久病入络”理论以及“痛久入血络”“久痛必入络”的理论。同时叶天士还说“久病必入络，……，血络之中必有瘀凝。”他认为络病有虚实之分，气衰血虚，络脉失荣则为络之虚证；邪积络内，血气结凝为络之实证，且以络脉气、血、痰阻滞为其主要特点。

　　进而创立了理气、活血、化痰等辛味通络之法。此时对于络病已经具备了较为完备的理、法、方、药理论，形成了相当全面的理论体系，使络病理论无论在理论上还是在实践上都得到了很好的继承和发展。

　　2.2临床特征

　　络脉是经脉的分支，有别络、浮络和孙络之分。《素问·气穴论》称之有“溢奇邪”“通荣卫”的作用。《临证指南医案·积聚篇》提出“初为气结在经，久则血伤入络”,从中分析出了络病由浅入深、由气及血的演变过程，这也是著名的“久病入络”理论。这个理论经过后世医家在临床反复观察与研究，证明叶氏所述具有普遍意义，言之有据。由于络脉本身存在脉体细小、分支多、分布广等特点，病邪易阻碍络脉运行，从而出现络脉阻滞的现象，并且随着病程的延长病症会越来越明显。这就是络病易滞易瘀、易入难除、易积成形的病机特点[3],以及“久、瘀、顽、杂”的临床特征[4].络病多为久病、气血皆病，多属顽疾；由于络病为多系统疾病迁延不愈逐渐发展而来，有着气、血、痰阻滞的共同发病机理，因而在临床特征和治则治法上亦有共同之处，我们临床可以依据这个理论基础对多种疾病在入络之后采取“异病同治”之法。既然络病有如此特点，所以叶氏说“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”,这是告诫我们临床应注重络病理论的应用，来影响甚至改变患者生活质量及疾病预后。

　　3肺间质纤维化与络脉理论的相关性
　　
　　3.1病机相关

　　络脉分支众多，脉体细小，既可以背经脉方向运行而散布于脏腑组织，又可向经脉方向运行而注入络脉，这种气血“双向流动”“满溢渗注”的特点[5],使其无法参与经脉循环，从而导致络脉更易郁滞的特点。肺脏的气管由喉到肺内从粗逐渐变细，而这种越来越细的解剖特点和气血互相交换的过程与络病都有相类似的地方。肺又有主治节、朝百脉的生理功能。肺若受损，其初起多在气分浅表，病程日久，缠绵难愈则耗伤正气，由气到血，损及肺络，致使气虚血停为瘀，津聚不化成痰，即所谓“久咳入络生瘀”[6],符合“久病入络”的思想。肺间质纤维化是多种肺损伤或肺疾病发展到晚期的一种病理状态，在中医可归结为“肺痿”之证。此病的基本病理为气阴两伤，肺络受损瘀阻，属久病顽疾，正虚是关键，痰瘀伏肺是宿根。病程缠绵日久，迁延难愈，初为气结在经，久则血伤入络，甚至肺络损毁，肺功能衰竭。

　　这就好比肺热叶焦，发为痿痹，反复迁延不愈之肺痿。

　　3.2现代生物学基础

　　由于络病涉及非常广泛生物学内容，而定位明确是研究的重点和难点。根据肺间质纤维化的发病机理及病理学特征，与中医对络病的认识相结合，目前认为络病通过各种损伤因素引起肺泡上皮细胞以及毛细血管内皮细胞的损伤，从而使肺泡巨噬细胞开始活化，出现炎症细胞浸润，成肌纤维细胞增多[1]、沉积的细胞外基质和其促进等相关机制影响肺间质纤维化的产生和发展。

　　多种原因引起的肺泡上皮损伤，沉积的细胞外基质重塑，导致上皮基底膜裸露、断裂、激活的成纤维细胞从基底膜进入肺泡腔，非正常修复过程中成纤维细胞在病灶部位增殖，且组织内成纤维细胞的游走加快，促进邪气的传导，最终导致肺间质纤维化，这与络脉是邪气传导的中心相一致。并且沉积的细胞外基质也与络病产生的瘀、虚、痰、毒机理有着密切联系。[7]

　　4临床诊治思路

　　4.1治络要用辛，以祛为重

　　叶天士根据络病病证的发病机理，提出了相应的治疗方法，归纳起来就是理气、活血、化痰等的通络之法。叶天士云：“络以辛为泄”,以通为治。这是在《素问·脏气法时论》所述的“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”的基础上总结出来的。

　　因辛能行，能散，有通络之功，可使阻滞的气机调畅，瘀滞之络运行，从而气血调和，经络通畅，通则病愈，邪去正安。所以叶氏通络的方法每以辛味药为主，创立了辛温通络、辛润通络、辛香通络之法。

　　肺在人体为“华盖”,主呼吸和治节而朝百脉，通调水道。人体之津液在络脉之内外出入，依靠络脉来分布，依靠络脉来运行，络脉受邪，气血运行不畅，络失温煦，气血津液失布，可聚于脉中，也可阻于络脉，形成血瘀、痰浊之证。肺纤维化患者，因肺气受损，输布津液功能失调，导致津液不运而致痰凝，凝而不行，阻于络脉，气停血瘀，凝而为痰浊。现代医学相关研究已经证明，肺间质纤维化患者肺组织镜检可有渗出、水肿，甚至肺泡腔内亦可见大量液体，也证明此患者具有中医痰凝肺络的病证。而瘀血与痰浊同源，在病理上二者又相互作用和影响，导致气机运行不畅，从而使络脉瘀阻加重。而痰瘀的相互影响，使络脉阻滞是基本的肺间质纤维化患者的病理特点。所以临床治疗，常以辛味药物为主，也可以佐以辛味之药。对于络脉阻滞这一矛盾，治疗总以活血祛瘀化痰为重。

　　4.2通补兼施，寓通于补

　　络虚是络病发展的一个慢性过程，既包括络脉中气血阴阳的不足，又在络中存在着或多或少的瘀血痰浊阻滞，这就使络虚成为虚实夹杂的病证。叶天士在《临证指南医案》指出“大凡络虚，通补最宜”.所以通补兼施，寓通于补就成为治疗肺间质纤维化的总治疗原则。中医发挥其本身优势，注重补偏救弊、调整阴阳等施治方案，以达到恢复机体正常生理状态的目的。临床上肺间质纤维化病情缠绵，迁延难愈，可使气虚、瘀血、痰浊互相夹杂，亦虚亦实，在肺纤维化“肺痿”期为最易出现的证候之一。治疗上，以补气、活血、化痰通络为治法，可用四君子汤加活血化瘀、化痰药物治疗。应该全面考虑络病的发病机理、发病阶段、病机类型，辨证论治，把补益肺肾、活血化痰、疏通经络和修复继发性病理改变有机结合，形成符合病机演变的络病治法方药。

　　总之，通过对络病的研究使我们对肺间质纤维化的治疗有了更全面的认识。临床上要求我们在通络的基础上加以或补益、或辛散、或温化、或活血，使络脉气血调畅，经络得通。在肺间质纤维化的治疗上，中医药的优势显示在其辨证论治，整体调整，可多层面药物联合使治疗相辅相成，疗效全面，互相补充，使之临床疗效肯定，逐渐得到认可。

　　参考文献：
　　[1]牟晓燕，林殿杰，辛洪涛。肺间质纤维化的分子生物学发病机制及治疗新进展[J].国际呼吸杂志，2006,26（12）：928-931.
　　[2]谢忠礼，韦大文。从临证指南医案探讨叶天士络病学说的主要思想[J].河南中医学院学报，2006,21（1）：15-17.
　　[3]吴以岭。络病理论体系构建及其学科价值[J].前沿科学，2007（2）：40-46.
　　[4]雷燕，王永炎，黄启福。论瘀毒阻络是络病形成的病机基础[J].北京中医药大学学报，1999,22（2）：8-11.
　　[5]邱幸凡，陈刚。络脉的气血流注特点[J].天津中医药，2003,20（4）：53.
　　[6]曾伟刚，郭志远。从瘀论治久咳的经验[J].江苏中医，2001,22（12）：12.
　　[7]邹万成，张六通，邱幸凡。从特发性肺间质纤维化探讨细胞外基质沉积与络病的相关性[J].湖北中医杂志，2008,30（6）：24-25.