注射抗蝮蛇毒血清后致血清病的患者资料分析

　　蝮蛇咬伤是临床常见的急重疾患，对于蝮蛇毒 咬伤患者，目前多采用中西医结合治疗，即西医常规治疗（蝮蛇毒血清+抗炎等）配合中药外敷或者内服等方式治疗蝮蛇咬伤，治疗的方案颇多，效果较单纯使用西医常规治疗优[1-3].作为治疗蝮蛇毒咬伤患者的特效解毒药物，抗蝮蛇毒血清在可被使用的情况是必用药物，它性能特异性地结合蛇毒，使之失去毒性，达到清除毒的目的，但抗蛇毒血清对人类来说是一种异种蛋白，可引起I型变态反应即急性过敏反应及III型变态反应即血清病[4].一旦发病可引起皮疹瘙痒、发热、关节红肿酸痛等，严重可出现胸闷不适、头昏、呼吸困难等情况，对于急性过敏反应患者在住院期间一般都能及时处理，但血清病发病较迟后，多在出院后出现反应，且很大一部分患者需要再次住院观察治疗，治疗费用较高，因此了解抗蝮蛇毒血清病的发病因素及如何预防具有重要意义，笔者统计了在2012年5月-2014年10月在南通市中医院注射抗蝮蛇毒血清后因出现血清病再次入院患者的相关资料，结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　制订纳入标准与排除标准：纳入标准：A组在2012年5月1日-2014年10月31日之间首次使用我院抗蝮蛇毒血清后符合血清病诊断标准，且再次入住我院患者，年龄、性别不限；B组为随机抽取随访期间内（使用血清后2周）未发生血清病患者60例。排除标准：注射蝮蛇毒血清24 h内发生的急性过敏反应患者；住院期间内发生血清病患者；使用抗蝮蛇毒血清后2周内有再次使用血清制品的患者。总计研究期间内使用抗蝮蛇毒血清患者1475例，因血清病2次入院患者71例，另统计了住院期间发生血清病患者32例，急性过敏反应患者未统计。

　　1.2 观察指标及研究方法

　　观察指标有：两组患者皮试情况、年龄、性别、平均住院天数，A组患者血清病发病时间、发病症状、血常规结果。

　　根据皮试情况分为阳性及阴性，取出0.05 mL抗蝮蛇毒血清原液，加入生理盐水至1 mL,在正常前臂掌侧下段皮下注射0.1 mL,约20 min,注射处皮丘小于2 cm,周围无红晕及伪足为阴性。两组均使用500 mL生理盐水（或者5%糖水）+6000 U抗蝮1注马来酸氯苯那敏10 mg,阳性组放慢低速，并加用5~10 mg地塞米松静脉推注，两组若发生急性过敏反应，立即停用，使用时均告知患者有急性过敏反应及3~14 d内有出现血清反应（皮疹瘙痒、发热、关节红肿酸痛、胸闷不适、头昏、恶心呕吐、呼吸困难）等可能。若有类似情况发生告知患者需在当地及时治疗或再次入住我院。

　　71例发生血清病患者定为A组，B组为随机抽取的随访期间内（使用血清后2周）未发生血清病患者60例，随机方法：所有随访的患者中，未发生血清病的有1013例，按入院先后顺序分别编为1~1013号，采 用 Rand A 1.0（Randomization Adviser 1.0）软件将患者随机抽取60例。比较两组住院天数有无差异，住院期间均采用西医常规治疗+中药蝮蛇解毒汤口服。

　　1.3 统计学方法

　　数据采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理，定性资料通过卡方检验、计量资料通过t检验，P<0.05为有统计学差异，P<0.01具有显着统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 血清病发病率情况及发病天数

　　在1475例蝮蛇咬伤患者中，因血清病2次入院患者71例，住院期间发生血清病患者32例，总计103例，二次入院者血清病发病率4.81%;71例患者中据使用蝮蛇毒血清至发生血清病最短时间为3 d,最长为13 d,平均为8.22 d,标准差为2.25.

　　2.2 血常规情况

　　对二次住院的71例血清病患者均血常规检查，其中白细胞计数升高者60例，中性粒细胞计数升高者59例，分别占84.5%、83.1%.

　　2.3 血清病发病症状

　　71例患者中，皮疹瘙痒者66例，全身烘热31例，胸闷不适23例，头昏不适19例，关节酸痛（伴或不伴行走不利）18例，恶心呕吐者12例，过敏性休克1例。

　　2.4 血清病与患者年龄、性别

　　B组患者平均年龄为57.67岁，A组患者平均年龄为60.65岁，t检验，P=0.171>0.05,（见下表1）无明显统计学差异；B组患者男23例，女37例，A组患者男29例，女42例，卡方检验，P>0.05,无统计学差异（见下表2）。【1】

　　
　　经Fisher精确检验P>0.05,两组患者在性别比较，无统计学意义。

　　2.5 两组皮试情况

　　A组患者皮试阳性者4例，阴性者67例，B组患者皮试阳性者2例，阴性者58例，使用χ2检验因有期望值小于5,故采用连续性校正后，P>0.050,不能说明两组皮试情况有差异，无统计学意义（见下表3）。【2】

　　
　　经χ2检验，连续性校正后，P>0.05,两组患者皮试比较，无统计学意义。

　　2.6 两组平均住院天数比较

　　A组患者平均住院天数为3.76 d,B组患者平均住院天数为5.48 d,P=0.000<0.01,有显着统计学差异（见下表4）。【3】

　　
　　两组比较，采用t检验，P<0.01,说明两组平均住院天数有显着统计学差异。
　　
　　3 讨论

　　3.1 血清病的发生概况

　　蝮蛇类是我国分布最广、数量最多的一种毒蛇，蝮蛇毒是以血循毒为主的血循、神经混合毒，江浙地区是毒蛇咬伤高发地区，蝮蛇是最为常见的毒蛇，我市及周边地区的毒蛇绝大多数为蝮蛇，我院蛇伤专科成了于1965年，目前已成为当地的蛇伤救治中心收治病员，而抗蝮蛇毒血清做为动物免疫产生的特异性抗原，对于毒蛇咬伤的治疗具有明显的特效性，且越早注射越好[5]（统计范围内，我院仍有100多例因就诊时间较晚，未予使用），然而近些年来经过统计发现，血清病的发生呈增长趋势，陈旭等[6]统计了2005-2009年间南通市中医院收治的蝮蛇咬伤患者，发生血清病的发病率为2.58%,袁成达等[7]统计了2011-2012年杭州中医院收治的毒蛇咬伤患者发病率为3.02%,而本次统计（2012年5月-2014年10月）在我院使用抗蝮蛇毒血清的1475例患者中，因血清病2次入院患者71例，血清病发病率4.81%,结果并未因为蝮蛇毒血清纯度的提高而有所改善，与以往的研究有一定出入，另外由于尚有一部分患者因出现症状较轻，在当地住院或者门诊治疗，未能来我院住院，且尚有部分患者住院期间就发生血清病或急性过敏反应，因此实际发病率较该数值更高，逐渐增加的血清病发病率可能与药物批次、提纯不佳有一定关系，当然具体有待进一步研究。

　　毒蛇咬伤患者多为农民，若当次入院期间发生血清病或急性过敏反应，处理相对较及时且效果更佳，而二次入院造成了治疗费用的增加，同时由于医疗知识的匮乏，可能造成呼吸抑制、过敏性休克等严重并发症，因此对于血清病的预防至关重要。

　　根据笔者统计，71例患者中据使用蝮蛇毒血清至18.22 d,而对于发病症状而言，主要为皮疹瘙痒、全身烘热、胸闷不适、头昏不适、关节酸痛（伴或不伴行走不利）、恶心呕吐者、过敏性休克等，因此对于使用蝮蛇毒血清患者，首次住院期间当告知若半月内出现上述症状，即考虑血清病，当及时治疗，以免造成休克等严重的后果。另外血清病患者血常规多提示白细胞、中性粒细胞升高者，分别占84.5%、83.1%,这与蝮蛇毒血清与人体内蛋白形成免疫复合物沉积于血管壁，继而激活补体系统，与生成血管性物质、中性粒细胞趋化因子等相关，因此对于血清病患者可适当使用抗炎药物。

　　3.2 血清病发病因素及预防

　　血清病的发生与血清的纯度、提炼工艺、个人体质有一定关系，但上述因素临床医生不便统计，笔者统计了可能导致血清病发病的其它因素，包括皮试情况、年龄、性别、平均住院天数，为了便于比较，笔者随机抽取了60例未发生血清病的患者作为对照组，根据统计结果所示，皮试结果对于血清病的发生与否无明显参考价值，同时年龄、性别等亦无明显统计学的差异，而住院天数上两组患者有显着的统计学差异，血清病组患者平均住院天数为3.56 d,未发生血清病患者平均住院天数为5.48 d.因我院的毒蛇咬伤患者均施行临床治疗路径，治疗上采用西医常规治疗（蝮蛇毒血清应用、抗炎、激素应用），配合中药蝮蛇解毒汤口服，而蝮蛇毒血清均入院时使用1次，尽管血清病患者多有血象的升高，但从其发病机制上看，血清病的发生才导致血象的升高，因此抗炎治疗对于血清病的预防无参考价值，因此两组患者治疗上的区别主要在足疗程的激素应用与口服中药蝮蛇解毒汤。对于血清病的治疗西医主要为糖皮质激素的应用抑制变态反应，血清病患者住院平均天数仅为3天多，笔者分析血清病的发生与未有足疗程的激素使用及适当的减量过程有一定关系。

　　药毒内侵，风热湿毒之邪蕴积肌肤所致，因此中医治疗以疏风止痒为主，配合燥湿清热等，常选消风散加减，效果颇佳[8];而毒蛇咬伤属风、火二毒，风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津，治当祛风清热、解毒凉血、消肿止痛，我院方选蝮蛇解毒汤口服[组方如下：七叶一枝花15 g,半边莲30 g,半枝莲30 g,生大黄（后下）6 g,白茅根30 g,车前草15 g,防风10 g,蝉衣6 g,生地15 g,白芷10 g,野菊花10 g,生甘草6 g.采用自动煎药机煎取药液，每袋150 mL,每次1袋口服，每日2次，早晚分服],因两者均有风热毒证表现，而蝮蛇解毒汤中防风、蝉蜕、僵蚕、白芷等均有祛风止痉作用，与消风散祛风清热有异曲同工之处，因此足疗程的服用对于血清病的预防有积极作用。

　　综上所述，对于蝮蛇毒咬伤患者，抗蝮蛇毒血清作为特效药在必需使用的前提下，其主要的不良反应--血清病的预防至关重要，根据上述分析，笔者推荐患者第一次住院期间足疗程的使用糖皮质激素及口服蝮蛇解毒汤，使用天数在5 d以上，适当延长住院天数，对控制血清病的发生有一定作用，当然具体还需临床进一步的分类分析。同时对于再院患者，要尽早发现并及时处理，以防过敏反应进一步加重[9],另外本研究尚存在统计上的不足之处，对于急性过敏反应未有统计在列，患者体质差异未能细化，血清病致病因素分析尚不够全面，另外为了更好预防血清病，在蝮蛇解毒汤中可酌情加用全蝎、蜈蚣、钩藤等加强祛风作用，具体尚需进一步临床研究。

　　参考文献
　　
　　[ 1 ] 周文军，徐炳兴，唐敏，等。中西医结合治疗蝮蛇咬伤1576例体会[ J ] .蛇志，2008,20 （ 4 ）：264-266.
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　　[ 3 ] 赵汉敏，赵炎。七叶一枝花酊辅助治疗蝮蛇咬伤12例[ J ] .浙江中西医结合杂志，2012,22 （ 8 ）：646.
　　[ 4 ] 廉翠红，张书岭，刘恩让。1017例过敏性皮肤病患者特异性IgE检测结果分析[ J ] .中华实用诊断与治疗杂志，2012,26 （ 12 ）：1242-1244.
　　[ 5 ] Lavonas EJ.Antivenoms for snakebite:design,function,andcontroversies[ J ] .Curr Pharm Biotechnol,2012,13 （ 10 ）：1980-1986.
　　[ 6 ] 陈旭，龚旭初。 抗蝮蛇毒血清所致血清病的中西医结合治疗[ J ] .蛇志，2009,21 （ 4 ）：301-302.
　　[ 7 ] 袁丞达，寇霄，单萍，等。 抗蛇毒血清过敏反应分析[ J ] .中华全科医学，2014,12 （ 4 ）：516-518.
　　[ 8 ] 吴巧云，陶承军，寇霄，等。消风散加减治疗抗蛇毒血清致血清病28例分析[ J ] .中国中医药科技，2013,20 （ 3 ）：309-310.
　　[ 9 ] Gulierrez JM,Leon G,Lomonle B,el al.Antivenoms for snakebiteenvenomings[ J ] .Inflamm Allergy Drug Targels,2011,10 （ 5 ）：369-380.