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赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述

来源:未知 作者:傻傻地鱼
发布于:2014-07-05 共3943字
论文摘要

  赵炳南先生生前从事中医皮外科临床70余年,曾担任中华医学会外科学会、皮肤科学会委员,全国中医学会副理事长,中国医学科学院皮肤性病研究所、北京医院、整形医院顾问中医师,北京中医医院副院长兼皮外科主任,北京中医研究所所长,北京第二医学院中医系教授等职。其所著《赵炳南临床经验集》获全国科学大会奖。先生重视疾病的整体辨证,对皮外科疾病有独到的见解和丰富的临床经验。深入学习和研究其学术思想,对于提高皮外科疾病认识水平和临床疗效大有裨益。现将赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述如下。

  1、对“天疱疮”的认识

  “天疱疮”之名中的“疱”,反映了本病的临床特点,即水湿的集聚。“天疱疮”作为一类水疱、大疱类疾病,其水湿集聚的外在征象一目了然。如《外科大成》所载“天疱疮,初来白色燎浆白泡,小如芡实,大如棋子,延及遍身,疼痛难忍”;而其病机则诚如《医宗金鉴·外科心法》痈疽辨肿歌所云“湿深肉棉浅起疱”,指出“(水)疱”是“湿”邪在体表的表现。“天”指上苍所赋,如《内经》中的“天年”“天癸”“天宦”等均是此意,指出本病与先天禀赋和遗传性相关。这既明示了作为“先天之本”的肾脏在疾病中的作用;又暗示了内因是疾病的主要原因。因此,赵老先生认为“天疱疮”湿邪的主要来源是内生之“湿”,而非外感之“湿”。“疮”广义上泛指皮外科疾患;狭义则指创伤伤及营血,毒邪内陷攻心,而见高热、惊厥、谵语等,即所谓“诸痛痒疮,皆属于心”。中医学的“天疱疮”亦名“火赤疮”,如《医宗金鉴·外科心法》载“此证由心火妄动,或感酷暑时临,火邪入肺,伏结而成。初起小如芡实,大如棋子,燎浆水疱,色赤者为火赤疮,若顶白根赤,名天疱疮”也是这个道理。而“疱”是本病的基本特征,故先生认为“湿”邪是“天疱疮”发生发展中的一个中心环节,贯穿于疾病的整个过程,从“湿”论治是治疗“天疱疮”的基本原则。

  2、天疱疮的辨证论治方法

  治“湿”虽然是治疗“天疱疮”的基本法则,但由于湿产生的原因不同,在疾病的不同阶段其轻重缓急不同,伴发的邪气性质不同,因此治疗方法也应该不同。《内经》的“必伏其所主,而先其所因”和《伤寒论》的“观其脉症,知犯何逆,随症治之”可以作为辨证治疗的指导思想,既强调原则性,也不失灵活性。

  2.1凉血解毒、清热除湿法

  适用于证属毒热炽盛,气营两燔者,辨证要点为水疱基底红赤;身热口干欲饮或多饮;心烦;便干溲赤;舌质红绛,苔少而干,脉数。方选解毒凉血汤加减,方药组成:广角10g,生地炭10g,双花炭10g,莲子心10g,白茅根10g,天花粉10g,地丁10g,生栀子10g,甘草10g,黄连10g,生石膏30g,车前子15g,冬瓜皮15g,白鲜皮30g。

  此病发病急骤,进展迅速,湿热邪气化毒,火邪入里伤营攻心时的治疗,应以清热凉血为主,兼以除湿。方中广角、生地炭、双花炭清营凉血;莲子心、地丁、生栀子、甘草、黄连清热解毒护心;白茅根、天花粉、生石膏清热养阴护阴;车前子、冬瓜皮、白鲜皮利水除湿。银花、生地烧炭清解血分的毒热,是赵老先生多年摸索出来的治疗经验,用于临床效果较好。

  2.2泻心凉血、清脾除湿法

  适用于证属心火炽盛,脾湿内蕴者,辨证要点为水疱、大疱伴糜烂、渗出;或有口舌糜烂;可伴胃纳呆滞,发热心烦,小便短赤,大便干结;舌红苔黄(或腻),脉弦滑数。方选清脾除湿饮加减,方药组成:赤苓皮15g,生白术10g,黄芩10g,栀子6g,泽泻10g,茵陈6g,枳壳10g,生地黄12g,竹叶6g,灯芯草3g,甘草10g,麦冬10g。

  毒热已挫,湿邪未除,此时当清热除湿并重。关于“清脾”之意,古人论曰“清脾者,非清凉之谓,乃攻去其邪而脾部为之一清也”(《医方考》);又曰“土中泻火…乃清脾之义也”(《古今名医方论》),即强调除湿不要助热。方中赤苓皮、生白术清脾除湿;黄芩、栀子苦寒泻热;泽泻、茵陈清热利湿;枳壳理气;竹叶、灯芯草、甘草清心除烦,生地黄、麦冬清热养阴。

  2.3利水消肿、健脾除湿法

  适用于证属脾虚湿蕴,水湿外溢者,辨证要点为水疱基底淡红或不红;倦怠、乏力;便溏溲清;舌质淡或胖,或有齿痕,苔薄白或腻,脉沉或缓。方选健脾除湿汤加减,方药组成:生白术10g,茯苓皮1g,生枳壳10g,生薏苡仁30g,萆薢10g,生芡实15g,生扁豆10g,茵陈15g,黄柏10g,冬瓜皮15g,车前草15g,山药15g。

  病势转为平缓,或病情迁延,热邪轻浅,湿邪为重,故健脾以除湿,所谓“诸湿肿满,皆属于脾”。此时健脾药物应生用。生用则无温燥之性,使健脾而不助热。方中茯苓皮、生白术、生薏苡仁、生芡实、生扁豆、山药健脾除湿;茵陈、萆薢、黄柏、冬瓜皮、车前草除湿利水清热;生枳壳行气宽中。

  2.4补益脾肾、温阳除湿法

  适用于证属脾肾阳虚,湿溢肌肤者,辨证要点为水疱松弛;面色白,畏寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泻久痢,或五更泄泻,或下利清谷,或小便不利;舌淡胖而嫩,苔白滑,脉沉细。方选人参养荣丸加减,方药组成:巴戟天10g,肉桂2g,党参10g,黄芪15g,茯苓10g,白术10g,阿胶10g,菟丝子10g,熟地10g,当归10g,桂枝10g。

  先天发病者(并不局限于此),乃肾元不足,禀赋不充,胎中亏损,脾肾两虚所致。赵老先生用人参养荣丸化裁,加入巴戟天、菟丝子等,使原本的补益气血之剂,具有了双补脾肾、温阳除湿之功。方中巴戟天、菟丝子、肉桂补肾温阳;党参、黄芪补脾益气;茯苓、白术健脾除湿;阿胶、熟地、当归滋补阴血,既防补阳过于温燥,又可阴中求阳;桂枝温经通络,使补而不滞,为点睛之药。

  2.5活血解毒、通络除湿法

  适用于证属湿热毒邪,阻滞肌肤者,辨证要点为水疱居于阳位(上部);病程较久;瘙痒剧烈;舌红,苔黄或腻,脉弦滑。方选秦艽丸加减,方药组成:乌梢蛇10g,秦艽15g,漏芦10g,黄连6g,苦参10g,大黄10g,萆薢30g,白鲜皮30g,地肤子30g,车前子12g。

  病程迁延,反复发作者,湿毒之邪流窜肌肤,入血阻络,流连难除。秦艽丸原出自《太平圣惠方》,虽方以秦艽为名,然原方中乌蛇量最大,以二药搜风通络,除湿止痒,共同为君;苦参、地肤子、白鲜皮、车前子、萆薢祛风燥湿止痒;大黄祛瘀生新;漏芦解毒通络;黄连清热解毒。

  2.6外治疗法

  如果水疱破溃,糜烂,则外涂冰片蛋黄油或以药油调珍珠散、化毒散、祛湿散、如意金黄散成为油调剂或糊剂外用;红斑或未破溃,也可直接外涂祛毒油膏、化毒散膏、清凉膏、芙蓉膏等。由于临床实际的的复杂性,“天疱疮”的治疗,既要考虑疾病的共性,又要考虑具体患者的个性,因此,“以证为主,以证带病,病中辨证,病证结合”可以作为中医辨证治疗“天疱疮”的基本原则。

  3、验案举例

  患者,男,40岁,1972年9月19日初诊。主诉:躯干发生红斑水疱半年余。患者就诊时诉半年前在右侧乳房下出现红斑皮损,伴渗出、结痂、瘙痒;入夏后波及前胸、后背、腋下及鬓角、鼻侧。皮疹面积占躯干体表面积的50%以上,口腔无损害,外院确诊为“红斑性天疱疮”。后经激素治疗,病情得到控制。8月22日,停药后疾病复发。8月25日重新服用“地塞米松”、肌注“促肾上腺皮质激素”治疗,因病情继续发展而来诊。就诊时每日服用强的松30mg。周身皮肤轻度水肿,部分区域可见红斑水疱及糜烂、结痂。舌体胖,舌质红,苔薄白,中部厚腻,脉细缓。中医辨证:脾虚湿毒,蕴郁血分;立法:健脾除湿解毒凉血。方药组成:生黄芪五钱,生扁豆三钱,生薏米一两,生白术四钱,云苓皮四钱,怀山药一两,生芡实三钱,车前子四钱,白鲜皮一两,地肤子一两,丹皮四钱,淡竹叶三钱。7剂后,皮肤水肿减轻。去白鲜皮、淡竹叶、云苓皮、生白术,加冬瓜皮五钱、扁豆皮三钱、泽泻三钱、花粉一两、南北沙参各五钱。14剂,水煎服,日2次。(注:每钱约相当于现在的3g,10钱为一两)10月5日二诊:服药后症状稳定,微觉腹胀,拟以益气养阴、健脾理气为法;方药组成:生黄芪一两,生地一两,生白术四钱,生芡实五钱,车前子四钱,南北沙参一两,花粉一两,白鲜皮一两,厚朴三钱,仙人头三钱,莲子心三钱,生薏米一两。7剂,水煎服,日2次。

  10月12日三诊:上方服后未见皮疹范围缩小,无新生皮疹。激素开始减量为每日15mg。舌质红,苔薄白,脉弦滑。方药组成:南北沙参一两,花粉一两,佩兰三钱,泽兰三钱,生薏米一两,生白术三钱,莲子心三钱,仙人头三钱,厚朴三钱,陈皮三钱,金银花炭五钱,生地炭五钱。7剂,水煎服,日2次。11月2日四诊:上方服后皮损基本消退。激素停用1周,未再复发。服用秦艽丸、地黄丸、除湿丸巩固疗效。按:仙人头为萝卜的干枯老根,性味甘平。功用和中下气、利水消肿。

  例2.患者,男,45岁,1971年10月9日初诊。患者周身反复发生水疱5年。1966年初患者颜面、躯干、四肢突然出现红斑,随之有水疱发生,疱液透明,壁薄易破,糜烂渗出,界限清楚,尼氏征阳性。曾于某医院确诊为“红斑性天疱疮”。开始每日服用强的松40mg未效。同年10月住院治疗,每日服用强的松160mg及氨苯砜100mg,病情稍有控制。激素减量后,病情反复发作,伴高血压(160/104~170/110mmHg)。时症: 头面颈、上肢及躯干见红斑水疱,糜烂、结痂,疮面臭秽,奇痒不得眠,抓痕成片,口腔黏膜也见红斑,影响进食。大便秘结。舌质红,苔薄白,脉弦滑。中医辨证:内有湿热,外感毒邪,郁结成疮;立法:活血解毒兼清利湿热;方药组成:乌梢蛇三钱,秦艽五钱,漏芦三钱,川连二钱,鬼箭羽一两,鬼见愁三钱,川萆薢一两,白鲜皮一两,地肤子一两,车前子四钱。外用冰片蛋黄油、化毒散膏。上方服10剂后,症状好转,红斑渐退,水疱糜烂也见结痂萎缩,瘙痒减轻。无新发皮疹。交替服用秦艽丸、除湿丸、二妙丸;外用珍珠散、化毒散,症状稳定,逐渐好转。

  按:鬼见愁为列当科植物列当和黄花列当的全草,出自《开宝本草》。此药味甘,性温,归肾、肝、大肠经,补肾壮阳,强筋骨,润肠。方中与鬼箭羽配合,具有活血破瘀、解毒散风、滋阴补肾之功。

  参考文献:
  [1]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,1975.
  [2]赵炳南,张志礼.简明中医皮肤病学[M].北京:中国展望出版社,1983.
  [3]张志礼.跟名师学临床系列丛书———张志礼[M].北京:中国医药科技出版社,2010.
  [4]周凤梧,张奇文,丛林.名老中医之路[M].济南:山东科学技术出版社,2005.

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