赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述

　　赵炳南先生生前从事中医皮外科临床70余年，曾担任中华医学会外科学会、皮肤科学会委员，全国中医学会副理事长，中国医学科学院皮肤性病研究所、北京医院、整形医院顾问中医师，北京中医医院副院长兼皮外科主任，北京中医研究所所长，北京第二医学院中医系教授等职。其所著《赵炳南临床经验集》获全国科学大会奖。先生重视疾病的整体辨证，对皮外科疾病有独到的见解和丰富的临床经验。深入学习和研究其学术思想，对于提高皮外科疾病认识水平和临床疗效大有裨益。现将赵炳南先生从湿论治天疱疮的经验阐述如下。

　　1、对“天疱疮”的认识

　　“天疱疮”之名中的“疱”，反映了本病的临床特点，即水湿的集聚。“天疱疮”作为一类水疱、大疱类疾病，其水湿集聚的外在征象一目了然。如《外科大成》所载“天疱疮，初来白色燎浆白泡，小如芡实，大如棋子，延及遍身，疼痛难忍”;而其病机则诚如《医宗金鉴·外科心法》痈疽辨肿歌所云“湿深肉棉浅起疱”，指出“(水)疱”是“湿”邪在体表的表现。“天”指上苍所赋，如《内经》中的“天年”“天癸”“天宦”等均是此意，指出本病与先天禀赋和遗传性相关。这既明示了作为“先天之本”的肾脏在疾病中的作用;又暗示了内因是疾病的主要原因。因此，赵老先生认为“天疱疮”湿邪的主要来源是内生之“湿”，而非外感之“湿”。“疮”广义上泛指皮外科疾患;狭义则指创伤伤及营血，毒邪内陷攻心，而见高热、惊厥、谵语等，即所谓“诸痛痒疮，皆属于心”。中医学的“天疱疮”亦名“火赤疮”，如《医宗金鉴·外科心法》载“此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成。初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮，若顶白根赤，名天疱疮”也是这个道理。而“疱”是本病的基本特征，故先生认为“湿”邪是“天疱疮”发生发展中的一个中心环节，贯穿于疾病的整个过程，从“湿”论治是治疗“天疱疮”的基本原则。

　　2、天疱疮的辨证论治方法

　　治“湿”虽然是治疗“天疱疮”的基本法则，但由于湿产生的原因不同，在疾病的不同阶段其轻重缓急不同，伴发的邪气性质不同，因此治疗方法也应该不同。《内经》的“必伏其所主，而先其所因”和《伤寒论》的“观其脉症，知犯何逆，随症治之”可以作为辨证治疗的指导思想，既强调原则性，也不失灵活性。

　　2.1凉血解毒、清热除湿法

　　适用于证属毒热炽盛，气营两燔者，辨证要点为水疱基底红赤;身热口干欲饮或多饮;心烦;便干溲赤;舌质红绛，苔少而干，脉数。方选解毒凉血汤加减，方药组成:广角10g，生地炭10g，双花炭10g，莲子心10g，白茅根10g，天花粉10g，地丁10g，生栀子10g，甘草10g，黄连10g，生石膏30g，车前子15g，冬瓜皮15g，白鲜皮30g。

　　此病发病急骤，进展迅速，湿热邪气化毒，火邪入里伤营攻心时的治疗，应以清热凉血为主，兼以除湿。方中广角、生地炭、双花炭清营凉血;莲子心、地丁、生栀子、甘草、黄连清热解毒护心;白茅根、天花粉、生石膏清热养阴护阴;车前子、冬瓜皮、白鲜皮利水除湿。银花、生地烧炭清解血分的毒热，是赵老先生多年摸索出来的治疗经验，用于临床效果较好。

　　2.2泻心凉血、清脾除湿法

　　适用于证属心火炽盛，脾湿内蕴者，辨证要点为水疱、大疱伴糜烂、渗出;或有口舌糜烂;可伴胃纳呆滞，发热心烦，小便短赤，大便干结;舌红苔黄(或腻)，脉弦滑数。方选清脾除湿饮加减，方药组成:赤苓皮15g，生白术10g，黄芩10g，栀子6g，泽泻10g，茵陈6g，枳壳10g，生地黄12g，竹叶6g，灯芯草3g，甘草10g，麦冬10g。

　　毒热已挫，湿邪未除，此时当清热除湿并重。关于“清脾”之意，古人论曰“清脾者，非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也”(《医方考》);又曰“土中泻火…乃清脾之义也”(《古今名医方论》)，即强调除湿不要助热。方中赤苓皮、生白术清脾除湿;黄芩、栀子苦寒泻热;泽泻、茵陈清热利湿;枳壳理气;竹叶、灯芯草、甘草清心除烦，生地黄、麦冬清热养阴。

　　2.3利水消肿、健脾除湿法

　　适用于证属脾虚湿蕴，水湿外溢者，辨证要点为水疱基底淡红或不红;倦怠、乏力;便溏溲清;舌质淡或胖，或有齿痕，苔薄白或腻，脉沉或缓。方选健脾除湿汤加减，方药组成:生白术10g，茯苓皮1g，生枳壳10g，生薏苡仁30g，萆薢10g，生芡实15g，生扁豆10g，茵陈15g，黄柏10g，冬瓜皮15g，车前草15g，山药15g。

　　病势转为平缓，或病情迁延，热邪轻浅，湿邪为重，故健脾以除湿，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”。此时健脾药物应生用。生用则无温燥之性，使健脾而不助热。方中茯苓皮、生白术、生薏苡仁、生芡实、生扁豆、山药健脾除湿;茵陈、萆薢、黄柏、冬瓜皮、车前草除湿利水清热;生枳壳行气宽中。

　　2.4补益脾肾、温阳除湿法

　　适用于证属脾肾阳虚，湿溢肌肤者，辨证要点为水疱松弛;面色白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利;舌淡胖而嫩，苔白滑，脉沉细。方选人参养荣丸加减，方药组成:巴戟天10g，肉桂2g，党参10g，黄芪15g，茯苓10g，白术10g，阿胶10g，菟丝子10g，熟地10g，当归10g，桂枝10g。

　　先天发病者(并不局限于此)，乃肾元不足，禀赋不充，胎中亏损，脾肾两虚所致。赵老先生用人参养荣丸化裁，加入巴戟天、菟丝子等，使原本的补益气血之剂，具有了双补脾肾、温阳除湿之功。方中巴戟天、菟丝子、肉桂补肾温阳;党参、黄芪补脾益气;茯苓、白术健脾除湿;阿胶、熟地、当归滋补阴血，既防补阳过于温燥，又可阴中求阳;桂枝温经通络，使补而不滞，为点睛之药。

　　2.5活血解毒、通络除湿法

　　适用于证属湿热毒邪，阻滞肌肤者，辨证要点为水疱居于阳位(上部);病程较久;瘙痒剧烈;舌红，苔黄或腻，脉弦滑。方选秦艽丸加减，方药组成:乌梢蛇10g，秦艽15g，漏芦10g，黄连6g，苦参10g，大黄10g，萆薢30g，白鲜皮30g，地肤子30g，车前子12g。

　　病程迁延，反复发作者，湿毒之邪流窜肌肤，入血阻络，流连难除。秦艽丸原出自《太平圣惠方》，虽方以秦艽为名，然原方中乌蛇量最大，以二药搜风通络，除湿止痒，共同为君;苦参、地肤子、白鲜皮、车前子、萆薢祛风燥湿止痒;大黄祛瘀生新;漏芦解毒通络;黄连清热解毒。

　　2.6外治疗法

　　如果水疱破溃，糜烂，则外涂冰片蛋黄油或以药油调珍珠散、化毒散、祛湿散、如意金黄散成为油调剂或糊剂外用;红斑或未破溃，也可直接外涂祛毒油膏、化毒散膏、清凉膏、芙蓉膏等。由于临床实际的的复杂性，“天疱疮”的治疗，既要考虑疾病的共性，又要考虑具体患者的个性，因此，“以证为主，以证带病，病中辨证，病证结合”可以作为中医辨证治疗“天疱疮”的基本原则。

　　3、验案举例

　　患者，男，40岁，1972年9月19日初诊。主诉:躯干发生红斑水疱半年余。患者就诊时诉半年前在右侧乳房下出现红斑皮损，伴渗出、结痂、瘙痒;入夏后波及前胸、后背、腋下及鬓角、鼻侧。皮疹面积占躯干体表面积的50%以上，口腔无损害，外院确诊为“红斑性天疱疮”。后经激素治疗，病情得到控制。8月22日，停药后疾病复发。8月25日重新服用“地塞米松”、肌注“促肾上腺皮质激素”治疗，因病情继续发展而来诊。就诊时每日服用强的松30mg。周身皮肤轻度水肿，部分区域可见红斑水疱及糜烂、结痂。舌体胖，舌质红，苔薄白，中部厚腻，脉细缓。中医辨证:脾虚湿毒，蕴郁血分;立法:健脾除湿解毒凉血。方药组成:生黄芪五钱，生扁豆三钱，生薏米一两，生白术四钱，云苓皮四钱，怀山药一两，生芡实三钱，车前子四钱，白鲜皮一两，地肤子一两，丹皮四钱，淡竹叶三钱。7剂后，皮肤水肿减轻。去白鲜皮、淡竹叶、云苓皮、生白术，加冬瓜皮五钱、扁豆皮三钱、泽泻三钱、花粉一两、南北沙参各五钱。14剂，水煎服，日2次。(注:每钱约相当于现在的3g，10钱为一两)10月5日二诊:服药后症状稳定，微觉腹胀，拟以益气养阴、健脾理气为法;方药组成:生黄芪一两，生地一两，生白术四钱，生芡实五钱，车前子四钱，南北沙参一两，花粉一两，白鲜皮一两，厚朴三钱，仙人头三钱，莲子心三钱，生薏米一两。7剂，水煎服，日2次。

　　10月12日三诊:上方服后未见皮疹范围缩小，无新生皮疹。激素开始减量为每日15mg。舌质红，苔薄白，脉弦滑。方药组成:南北沙参一两，花粉一两，佩兰三钱，泽兰三钱，生薏米一两，生白术三钱，莲子心三钱，仙人头三钱，厚朴三钱，陈皮三钱，金银花炭五钱，生地炭五钱。7剂，水煎服，日2次。11月2日四诊:上方服后皮损基本消退。激素停用1周，未再复发。服用秦艽丸、地黄丸、除湿丸巩固疗效。按:仙人头为萝卜的干枯老根，性味甘平。功用和中下气、利水消肿。

　　例2.患者，男，45岁，1971年10月9日初诊。患者周身反复发生水疱5年。1966年初患者颜面、躯干、四肢突然出现红斑，随之有水疱发生，疱液透明，壁薄易破，糜烂渗出，界限清楚，尼氏征阳性。曾于某医院确诊为“红斑性天疱疮”。开始每日服用强的松40mg未效。同年10月住院治疗，每日服用强的松160mg及氨苯砜100mg，病情稍有控制。激素减量后，病情反复发作，伴高血压(160/104～170/110mmHg)。时症:　头面颈、上肢及躯干见红斑水疱，糜烂、结痂，疮面臭秽，奇痒不得眠，抓痕成片，口腔黏膜也见红斑，影响进食。大便秘结。舌质红，苔薄白，脉弦滑。中医辨证:内有湿热，外感毒邪，郁结成疮;立法:活血解毒兼清利湿热;方药组成:乌梢蛇三钱，秦艽五钱，漏芦三钱，川连二钱，鬼箭羽一两，鬼见愁三钱，川萆薢一两，白鲜皮一两，地肤子一两，车前子四钱。外用冰片蛋黄油、化毒散膏。上方服10剂后，症状好转，红斑渐退，水疱糜烂也见结痂萎缩，瘙痒减轻。无新发皮疹。交替服用秦艽丸、除湿丸、二妙丸;外用珍珠散、化毒散，症状稳定，逐渐好转。

　　按:鬼见愁为列当科植物列当和黄花列当的全草，出自《开宝本草》。此药味甘，性温，归肾、肝、大肠经，补肾壮阳，强筋骨，润肠。方中与鬼箭羽配合，具有活血破瘀、解毒散风、滋阴补肾之功。

　　参考文献：
　　［1］北京中医医院.赵炳南临床经验集［M］．北京:人民卫生出版社，1975.
　　［2］赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学［M］．北京:中国展望出版社，1983.
　　［3］张志礼.跟名师学临床系列丛书———张志礼［M］．北京:中国医药科技出版社，2010.
　　［4］周凤梧，张奇文，丛林.名老中医之路［M］．济南:山东科学技术出版社，2005．