1例副肿瘤性天疱疮伴发胃恶性肿瘤病人分析

　　副肿瘤性天疱疮（PNP）是一种自身免疫性大疱性皮肤病，常伴有隐匿的良、恶性肿瘤，这些肿瘤大多来源于淋巴网状系统，主要有非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、Castleman瘤等，罕见有伴发胃恶性肿瘤的报道。我院收治1例PNP伴发胃恶性肿瘤病人，现报告如下。

　　病人，女，58岁，因口腔及舌部黏膜广泛糜烂、溃疡伴疼痛4个月，加重伴双上臂屈侧、腋窝、腹部红斑、丘疹、丘疱疹、水疱并有剧烈瘙痒1月余，来我院皮肤科门诊就诊。病人2013年5月患胸腺瘤，于我院胸外科行手术切除。2013年9月患重症肌无力。

　　2015年2月无明显诱因出现口腔及舌黏膜糜烂、溃疡、疼痛，无法进食，当地医院诊断为"口腔溃疡",反复治疗无效，病情逐渐加重。

　　2015年3月开始出现上腹隐痛、恶心、食欲不振。自发病以来因上腹不适、口腔疼痛，不能正常饮食，体质量下降超过10kg.病人一般情况差，生命体征平稳。皮肤科查体：口腔、舌黏膜广泛糜烂、溃疡，上覆白色假膜，分泌物多；双上臂屈侧、腋窝、腹部局限性红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，米粒到绿豆大小；双手多指甲甲根部不规则虫蚀状缺损、剥离；头发稀少。实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、电解质均正常。

　　CT检查：左肾上腺区包块，考虑Castleman瘤。胃镜活组织检查示胃体低分化腺癌。取左上臂屈侧红色丘疹行组织病理检查：角质层下水疱形成，疱内见棘层松解细胞；表皮水肿，基底细胞液化变性，淋巴细胞浸润，并见少量角化不良细胞；真皮浅层毛细血管周围可见较多单核细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光（DIF）检查示表皮细胞间和基膜带IgG和C3层颗粒状沉积。诊断：①胸腺瘤术后；②重症肌无力；③副肿瘤性天疱疮；④胃恶性肿瘤；⑤Castleman瘤？明确诊断后立即行腹腔镜根治性全胃切除术。术后皮损处外用呋锌膏和派瑞松软膏，口腔皮损用漱口水漱口。

　　1月后复诊躯干及上臂皮损颜色变暗，水疱干涸、结痂，无新发水疱，口腔疼痛、糜烂明显减轻。目前仍在随访中。讨论本文报告首例伴发胸腺瘤、重症肌无力、胃恶性肿瘤的PNP.PNP临床极少见，是近年来被认识的特殊类型自身免疫性大疱性疾病。

　　PNP皮损最突出的特点是黏膜损害广泛且严重，其中口腔黏膜糜烂或溃疡常为首发症状；组织病理学最有提示意义的表现是基底层上棘层松解和角化不良的角质形成细胞，DIF检查示细胞间及基膜带染色阳性。

　　PNP常伴发良、恶性肿瘤。本例病人皮损、组织病理表现均支持PNP的诊断，且同时伴有胃恶性肿瘤和Cas-tleman瘤。胸腺瘤与自身免疫性疾病的发生关系密切，该病人在胸腺瘤术后先后患重症肌无力、PNP两种自身免疫性疾病。胸腺瘤病人易发自身免疫性疾病可能与其免疫耐受缺失有关。目前被学术界认可的发病机制主要包括以下3种学说：①不成熟T细胞学说，胸腺瘤内不成熟的胸腺淋巴细胞将自身抗原误认为异己抗原对其加以"对抗",导致自身免疫性疾病；②肿瘤-基因学说，胸腺瘤内大量的胸腺淋巴细胞在快速增殖的过程中发生基因突变，导致其内的胸腺上皮细胞HLA-DR表达下降，CD4+CD8+双阳性细胞发生阳性选择障碍，而具有免疫功能的CD4+CD8-单阳性细胞生成减少，最终导致自身免疫性疾病；③细胞免疫和体液免疫联合机制学说，胸腺瘤内自身反应性T细胞离开胸腺进入外周血或外周淋巴器官，启动了自身免疫反应。

　　PNP伴发肿瘤大多为淋巴细胞增生性肿瘤，但也有PNP与前列腺癌、胃癌、直肠癌、乳癌、肺癌、肾癌等非淋巴细胞肿瘤相伴发生的报道。

　　PNP与肿瘤相伴发生的机制尚不清楚，可能是由于：①PNP伴发的肿瘤产生了致病性的抗体，导致自身免疫性疾病的发生；②病人体内产生抗肿瘤抗原的抗体，该抗体与皮肤中的抗原交叉反应而致病；③PNP伴发的肿瘤可以导致细胞因子失调，首先引发对经典天疱疮抗原的自身免疫反应，随后继发对棘层松解过程中所暴露的表皮细胞浆内桥粒蛋白的自身免疫反应。

　　PNP的一个主要特点是与肿瘤伴发。口腔黏膜广泛严重的水疱、糜烂、溃疡，分泌物增多伴疼痛，这种特征性损害几乎见于所有PNP病人，是疑诊本病的重要线索，因此临床工作中遇到类似皮损，应提高警惕，尽早发现潜在肿瘤病灶。