摘要：腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛疾病之一。人们通过脊髓造影、手术所见及尸体解剖对本病进行多种解剖特征分析， 将腰椎间盘突出分为固定型和活动型。从CT、MRI等影像成像技术用于临床后， 其解剖特征与细胞结构上再进一步分析， 使我们更加深入细致了解本病， 腰椎间盘突出症的治疗将得到更好发展。
关键词：椎间盘突出； 解剖特征；
椎间盘为脊柱上下椎体之间的纤维软骨， 由纤维环和髓核组成：覆盖椎体上下缘的薄层透明软骨板称终板。两层终板之间， 外周为纤维软骨和胶原质组成的纤维环， 中央是弹性胶浆样的髓核。各个椎体之间由众多韧带连结， 在椎间盘隙处与椎间盘和椎体边缘紧密相连， 但在静脉部位与椎体表面的连结较为疏松， 特别是后纵韧带。椎管的前外部分为侧隐窝， 侧隐窝的前壁是椎间盘和椎体后缘， 内有腰神经根。正常前后径应当大于3 mm, 小于2 mm则认为狭窄。腰段硬膜囊前方脂肪较多， 由于脂肪的衬托， CT平扫即可清楚显示硬膜囊、脊髓以及椎间盘的关系。腰部椎管多呈卵圆形及三角形， 前者无侧隐窝， 后者有较浅的侧隐窝， 椎管容积较之下腰椎管大， 硬膜囊内神经组织较多， 硬膜外脂肪很少， 而神经根向前外下倾斜， 越往下倾斜度越大， 长度越长。硬膜外前间隙很小。由于神经根短， 邻近或处于腰骶膨大， 稍有椎间盘突出， 即对脊髓形成明显压迫。因此， 高位腰椎间盘突出后压迫较多神经组织， 出现神经损害程度较重， 且定位体征不明确。
1 临床资料分析椎间盘的解剖特征与发病原因
60例患者中男46例， 女14例， 男女之比例为3.29∶1;年龄23至83岁， 平均 （47.5±15.8） 岁；临床表现均有腰腿痛病史， 其中11例具有明确的外伤史， 直腿抬高试验阳性， 32例患者腰骶部及下肢感觉异常， 表现为麻木或灼热感；疗程1天至4年不等， （251.9±52.3） d.
不同年龄段的人其椎间盘的解剖特征与发病原因也不一样。10岁以前髓核含水份达到85%, 10岁以后髓核自腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心民展。当人体发育到14~15岁时， 椎体软骨板的周边部即与椎体的骺骨板相愈合， 形成椎体周边的骨唇。从功能来讲， 椎体软骨板不仅与椎间盘密切连接， 而且是椎间盘尤其是髓核的两块坚强的保护板。它们已成了一个机能整体。30岁以后含水量进一步下降， 腰椎间盘的退行性改变为进行性， 贯穿终身。成年人腰椎间盘突出病的主要原因是纤维环退行性变， 而青少年时期椎间盘正处于发育阶段， 尚未发生退行性变。该时期椎体上下端外层为骺软骨， 为椎体的生长发育区。其内部包着髓核， 边缘有纤维环附着。
由于这一病理变化导致椎间盘弹性抵抗压力的能力下降， 轻度反复地挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂， 形成薄弱处， 最终髓核从薄弱处突出。本组资料显示， 男性较女性好发， 发病年龄多为中老年人， 可能与男性多从事体力劳动和椎间盘退行性变有关；好发于L4/L5和L5/S1椎间盘， 分别占总数的45% （36/80） 他41.3% （33/80） .这可能与L4/L5和L5/S1负重有关。
2 腰椎间盘突出的重要解剖特征分析技术
2.1 近年来CT已成为腰椎间盘突出的重要解剖特征分析技术
它能清晰地显示正常腰椎间盘的解剖结构及多种病理改变， 是一种安全无创伤的检查方法。按照CT扫描解剖特征， 腰椎间盘突出分为椎间盘膨隆和椎间盘疝。在病理上椎间盘膨隆的改变为髓核和纤维向椎体四周膨出超过椎体边缘， 椎间盘常伴有不同程度的变性， 但纤维环完整， 椎间盘疝为纤维环部分或者全部断裂， 髓核呈局限行向纤维外疝出， 疝出物呈广基底或以蒂与椎间盘相连。由于后纵韧带与椎体表面的连结较为疏松， 故髓核常向后方疝出。腰椎间盘膨隆和疝的突出方式， 椎间盘形态改变， 产生的后果不同， 因而在临床治疗中选择的治疗方案也不尽相同， 因此两者的鉴别有较大的临床意义。
但从实际意义上来说， 硬膜囊型与脊髓型是临床表现和治疗原则， 充分说明腰椎间盘突出理论的两个重要的解剖学特征。硬膜囊型：硬膜囊受窦椎神经支配， 此外后纵韧带、硬膜外血管以及纤维环外层纤维也分布有窦椎神经的终末纤维。当膨出的椎间盘压迫这些组织常出现腰痛和功能障碍 （腰活动受限） .
2.2 有关椎间盘突出组织超微的研究
椎间盘突出从超微结构分为凸起、破裂和游离三型： （1） 凸起型， 突出椎间盘髓核中有部分轻度退化的细胞， 以严重退变及坏死的细胞为多。 （2） 破裂型， 突出椎间盘髓核切片中偶见轻度退变细胞， 且有大量严重退变细胞及坏死细胞。 （3） 游离型， 突出椎间盘髓核切片中可观察到退变严重的髓核细胞， 未看到轻度退变细胞， 更多地有解体、坏死的细胞或细胞残片。从组织学来讲， 其各种细胞发生了明显的变化。
2.2.1 轻度退变细胞
细胞多呈椭圆形或不规则形， 有完整细胞膜， 周围伸出许多长短不一的绒毛状突起， 细胞质内有椭圆形的线粒体， 数目不多， 可见高尔基体、溶酶体和粗面内质网。内质网囊池略扩张， 核糖体散在分布于细胞质内， 空泡和微丝少见， 细胞核多为椭圆形， 核膜完整。核内异染色质占优势。
2.2.2 严重退变细胞
细胞膜尚完整， 细胞质内线粒体数量少或分辨不清， 见少量扩张明显的粗面内质网， 较多的空泡、溶酶体散在分布于胞质内， 并见部分微丝， 核膜完整， 胞核清晰可见， 异染色质浓聚于核膜周围。
2.2.3 坏死细胞
细胞膜不完整或消失， 胞质内细胞器结构不清， 未见完整的线粒体， 可见大量的空泡和溶酶体， 有些细胞胞质内有大量脂滴、微丝或颗粒状物， 核膜不完整或胞核难以辨别。凸起型较破裂髓核中轻度退变细胞更多， 细胞器中线粒体也较多， 而游离型髓核中仅看到严重退变的细胞及坏死细胞， 细胞器中线粒体不清或消失。轻度退变髓核细胞内可见粗面内质网， 但较正常活细胞为少， 严重退变加重而合成蛋白能力减弱。胞质中大量空泡的出现， 意味着细胞本身退行性变。溶酶体出现于退变的髓核细胞中， 反映了细胞本身正在吞噬衰老变性的细胞器。上述细胞器的退变以凸起型髓核细胞变化较轻， 破裂型髓核细胞中改变明显， 游离型髓核退变最为严重。
总体来讲， 椎间盘是一个无血管组织， 其代谢和营养的提供主要靠周围血管通过软骨终板的扩散渗透来完成的。我们认为凸起型髓核未突破纤维环， 突出的区域不大， 仍能依靠软骨终板渗透来吸取营养， 以维持细胞的功能， 故超微结构观察到细胞退变相对较轻。破裂型髓核已突破纤维环， 但因后纵韧带的限制， 其突出区域不会太大， 仍能部分依靠周围的软骨终极、纤维环获取营养， 可看到部分退变细胞， 但较凸起型髓核退变为重。游离型髓核游离于椎管内， 突出的区域范围大， 营养来源匮乏， 故仅观察到严重退变细胞及坏死细胞
3 椎间盘突出的诊断
由于不同类型的解剖特征不同， 其治疗方法也有所差异。椎间盘突出症状较轻者可行非手术治疗， 如卧床休息、牵引、推拿等。如神经损害严重、广泛， 疑为髓核破入椎管、中央型突出、伴有椎管狭窄， 非手术治疗无效反复发作应及时手术治疗， 手术指征比下腰椎间盘突出适当放宽。椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比， 椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。由于脊柱侧弯和曲度过大， 使扫描层面与椎间盘因受到平扫CT机扫描范围的限制， 可能造成误诊。但近年来随着螺旋CT容积扫描的运用， 可以有效克服这些缺点。可见， CT尤其是螺旋CT扫描可以清晰显示腰间盘突出症疝出物的形态、大小和程度以及腰椎间盘突出的类型；还可以清晰显示各种并发症和准确评估椎管狭窄程度， 为临床治疗提供可信的依据， 是诊断腰椎间盘突出症有效的手段之一。
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