人体手指淋巴管的解剖特征分析

　　由于淋巴管壁纤薄、无色透明，在大体解剖情况下难以辨认，故此系统在实体解剖研究领域中是最少被涉及的部分。在早期的西方医学文献中已存在一些有关淋巴系统的记载。如Hippocrates所提到的“白液”,Aristotle 的“含无色液体的结构”等[1],但这些描述在概念上还不够清楚，直到 1622 年 Aselli[2]为实验解剖了一只饱食后的犬，在其肠系膜上发现很多充满白色液体的线状结构，此结构被后人证实为最早被认识的“淋巴管”.自此开创了用于淋巴系统解剖研究的观察法。到了17世纪，人们开始使用注射法来显示淋巴管。1692年Nuck[1]发明了水银注射法，从而使淋巴系统的研究有了很大的进展。利用此法Cruikshank[3]（1786 年），Mascagni[4]（1787 年），Bonamy 等[5]（1840）及Sappy[6]（1874 年）分别出版了各自的专着，试图全面描述人体淋巴系统。到了 19 世纪，人们在淋巴管注射方法上有了进一步的改进和发展，当时除了使用空气、水、牛奶、碘液和各种颜料外，Gerota[7]（1896 年）创造了间接注射法，间接使淋巴管显色，来观察淋巴管及淋巴结的分布。到了 20 世纪 Bartels[8]（1909 年）和Rouvière[9]（1938 年）应用此法对人体淋巴系统作了系统的观察，为淋巴系统的进一步研究作出了一定的贡献。在20世纪初中期，前苏联及国内许多科学家[10, 11]也应用Gerota[7]（1896年）注射法或改良的注射法进行了许多人体淋巴系统的研究并发表了许多较珍贵的文着。目前教科书中有关淋巴系统的知识大部分基于上面的研究结果，但这些知识有时不能解释一些临床上的疑问，故而有必要对人体淋巴系统进行深入的调查研究。上肢淋巴系统在许多教科书中已被论及，但还存在一些问题需要通过进一步调查来解答。此实验将采用新技术及方法[12, 13],旨在研究指淋巴管的解剖形态，以及它们与指血管神经的解剖关系。

　　1、材料与方法

　　本实验遵守及符合人类伦理学及法律规定的研究准则。选取 2 具未经防腐处理的成年尸体，男（68岁）女（78 岁）各 1 具，在腕关节近侧端 4 cm 处离断，获得手掌标本4例。

　　于每个指末端两侧皮肤内注入约0.5 ml的6%双氧水（天津永大化学试剂公司）和墨水（上海墨水厂）混合液（比例 20:1），在外科显微镜（德国 Leica 公司）的观察下，切开皮肤，找到膨胀的淋巴管，将固定于微调节器（MN-153,日本东京 Narishige 科学仪器实验室）和支架上（徐州华纳精密仪器有限公司）、并连接于延长管（浙江康德莱医疗器械股份有限公司）的30G 注射针头（浙江康德莱医疗器械股份有限公司）插入淋巴管内（图1）。用1 ml针管（浙江康德莱医疗器械股份有限公司）抽取并注入硫酸钡（上海泗联化工厂有限公司）或氧化铅（上海泗联化工厂有限公司）加奶粉（澳大利亚维多利亚亨氏有限公司）和水的混合物（制作方法：将 5 g 奶粉置于研钵中，加上 1 ml水，混合成糊状，加入15 g硫酸钡或氧化铅后，再加入4 ml 水，研磨直至颗粒状物完全消失后，再加水到 15ml,搅拌即成）然后进行解剖，照像（Nikon Coolpix990 Digital 相机 :日本尼康公司）和 X线摄像（Diamond-150TH X-光摄像机：北美成像公司）。如果一次灌注未能显示全程指淋巴管，则在被充盈部分淋巴管的近端再次注射，直至指淋巴管完全显影（图2）。然后将 3 例标本的手指包括手掌部皮肤全层从深筋膜浅面游离下，平铺，再次X线摄像（图3），1例标本用作指截面研究（图 4）。最终将全程解剖时所得的照片、X-线图像资料输入电脑（Dell Vostro 2000: 中国Dell电脑公司），通过软件（Photoshop cs5.0:美国Adobe 公司）进整理、测量、分析。

　　2、结果

　　所有标本中可见指两侧各存在集合淋巴管1支，其中在 2 例手指（中指尺侧缘）近指根处有 2 支存在（图3~5）。指集合淋巴管始于远节指骨基部两侧，由此处的前集合淋巴管汇合而成。有时起始于中节指骨和拇指近节指骨两侧（图 1,6）。它们沿指中轴线时粗时细、蜿蜒起伏地行走于指两侧的皮下组织内。

　　在行程中，附近的前集合淋巴管汇入指集合淋巴管（图 6）。在指蹼处，示、中和环指两侧的集合淋巴管与相邻的指淋巴管吻合后，汇入掌背淋巴管；而拇指桡侧和小指尺侧的淋巴管直接汇入掌背桡、尺侧的淋巴管（图 2, 3）。指集合淋巴管远端稍细小，近端稍粗，直径0.2 ~0.8 mm间，平均0.5 mm.瓣膜间距1 ~4mm,平均 3 mm（图 1、6、7）。瓣膜间淋巴管的近端稍细，远端稍粗。近端的瓣膜嵌入相邻的瓣膜间淋巴管远端，如此节节相连，外观呈竹竿状形态（图7）。

　　指淋巴管距离指掌侧固有动脉较近，依次为指掌侧固有神经和位于指腹侧的静脉（图 8）。指横截切面可见指淋巴管及指静脉均走行于较浅表的皮下组织内，而指掌侧固有动脉和神经则走行于较深之指掌侧组织内（图4）。

　　3、讨论

　　3.1 淋巴系统研究方法回顾

　　回顾淋巴系统研究史，水银注射法的创立使人们对人肢体淋巴系统的研究提供了帮助 . 但 在Cruikshank[3]（1786年），Mascagni[4]（1787年）和Bonamy等[5]（1850年）的着作中，没有描述人体手指淋巴管的解剖、分布和结构。而Sappey[6]（1874年）在他的着作中描绘了手指淋巴管的分布，但没有详细描述这些淋巴管位置及与周围组织的关系，特别是与指掌侧固有动静脉和神经的关系。在随后的染料间接注射法研究中，由于此法条件的限制，指淋巴管的解剖、分布和结构的描述也不详尽。在Bartel[8]（1909年）的着作图像中，很难分辨出他在指背所描绘的淋巴管是毛细淋巴管还是集合淋巴管。Rouvière[9]（1938年）在其着作中所描述的指淋巴管是复制 Sappey 和 Bartel 的研究结果。在现代的中外教科书中有关人体手指淋巴管的解剖知识皆基于这些早期研究结果。同样缺乏描述手指淋巴管的详细解剖结构。本实验利用最新注射技术及实体的解剖方法，以显微照相及X线摄像展示了手指淋巴管位置及与周围组织的关系，特别是与指掌侧固有动静脉和神经的关系。

　　3.2 临床意义

　　断指再植已成为一种治疗断指的常规方法，国外临床报道其成活率在 80%~90%间，国内为 90%以上。多种原因可影响术后的成活率，其中术后指掌侧固有动静脉是否通畅是重要的原因之一[14~18].文献中指出，根据指体温度、色泽、指腹张力、毛细血管回充盈试验和指端侧切开放血来判断指动静脉的通畅情况。但在国内外主要的文献中几乎都没有提及有关淋巴回流受阻的现象。有报道指出，除了动静脉受阻引起再植指体色泽变白或暗紫色以及外，还有一种情况，再植术后指体呈蜡白色、指腹张力高，然而指端侧方切开流出鲜红色血液，这说明指体供血良好。并认为呈现这现象主要是由于指体缺血时间过长，部分细胞己开始变性，使毛细血管通透性增加。一旦断指通血后，造成细胞（组织）水肿。最后出现组织间张力增高，使末梢循环受阻，而呈现出蜡白色[19].笔者在早期的临床工作中也曾遇见过此种情况的案例，并进行了探查，发现动静脉吻合良好通畅。通过指淋巴管解剖学的研究后，我们认为：此种现象的出现也可能是由于指动静脉吻合通畅后，由于再植指体的淋巴回流受阻而引发的淋巴水肿。虽然在术后的处理上基本相同，但进一步认识此种现象，可减少再手术（探查）的机会，减低病患的痛苦，增加其成活率有一定的帮助。

　　随着医学技术的发展，各种拇、指再造术的创立，为拇、手指缺损的病人带来了希望[18~20].而组织工程学及三维组织器官打印技术的发展[21~23],必将也为此类病人带来福音，自身趾供体可能将被三维打印体所取代。此技术不但可按照病人不同程度的手指缺损情况，按个体需要进行打印，并且免除了病人足部的手术创伤。人体手指组织的打印也将包含指淋巴管，此技术提供了指淋巴管的解剖学基础。

　　本研究详细地描述了各指淋巴管的解剖形态，以及与周围组织、血管神经的关系，进一步完善了手指淋巴管的解剖认知，为临床应用提供了解剖学依据。

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　　参考文献：
　　[1] Haagensen CD, Feind CR, Herter FP, et al. The lymphatics in cancer[M]. Philadelphia: WB Saunders, 1972: 1-22.
　　[2] Aselli G. De lactibus sine lacteis venis[M]. Italy: Milan, 1627: 1-103.
　　[3] Cruikshank W. The anatomy of the absorbing vessels of the humanbody [M]. London: G. Nicol, 1786: 1-210.
　　[4] Mascagni P. Vasorum lymphaticorum corporis humani historia etichnographia [M]. Sienna: P. Carli, 1787: 1-74, Table IX to XXVIb.
　　[5] Bonamy C, Broca P, Beau ME. Atlas d'anatomie descriptive du corpshumain [M]. Paris: Victor Masson, 1850: PI43-54.
　　[6] Sappey PC. Anatomie, Physiologie, Pathologie des vaisseauxlymphatiques [M]. Paris: Adrien Delahaye, 1874: 1-134.
　　[7] Gerota, D. Zur technik der lymphgefassinjection. Eine neue injections-masse fur lymphgefasse. Polychrom injection [J]. Anat Anzeiger, 1896,12: 216-224.
　　[8] Bartel B. Das Lymphgefasssystem[M]//Handbuch der Anatomie desMenschen. Edited by Kv Bardeleben. Jene: Gustav Fischer, 1909: 1-250.
　　[9] Rouvière H. Anatomy of the human lymphatic system [M]. Translatedby Tobias MJ. Michgan: Edwards Brothers Inc, 1938: 1-302.
　　[10] 王云祥。 实用淋巴系统解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，1984:142-149.
　　[11] 刘执玉，毕玉顺，田华，等。 淋巴的基础与临床[M]. 北京：科学出版社，2003:38-41.
　　[12] Pan WR, le Roux CM, Levy SM. Alternative lymphatic drainageroutes from the lateral heel to the inguinal lymph nodes: anatomicstudy and clinical implicationsans [J]. ANZ J Surg, 2010, 81（6）： 431-435.
　　[13] Pan WR, Wang DG, Levy SM, et al. Superficial lymphatic drainage ofthe lower extremity: anatomic study and clinical implications [J]. PlastReconstr Surg, 2013, 132（3）： 696-707.
　　[14] Morrison WA, O'Brien BM, MacLeod AM. Evaluation of digitalreplantation: a review of 100 cases [J]. Orthop Clin North Am, 1977, 8（2）：295-308.
　　[15] Morrison WA, McCombe D. Digital replantation [J]. Hand Clin, 2007,23（1）：1-12.
　　[16]Sebastin SJ, Chung KC. A systemic review of the outcomes ofreplantation of distal digital amputation [J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128（3）： 723-737.
　　[17] 阳富春，赵劲民，杨志，等。 断指再植成活影响因素探讨（附 111 例 167指分析） [J]. 广西医学，2003, 25（2）：195-197.
　　[18] 程国良，潘达德。 手指再植与再造[M].北京： 北京人民出版社，1997:1-3,118-127,227-228.
　　[19] Buncke GM, Buncke HJ, Lee CK. Great toe- to- thumb microvasculartransplantation after traumatic amputation [J]. Hand Clin, 2007, 23（1）：105-115.
　　[20]侯书健，程国良，方光荣，等。 拇指及手指再造手术血管危象 164 例临床分析[J].中华显微外科杂志，2005, 28（2）：130-132.
　　[21] Mironov V, Boland T, Trusk T, et al. Organ printing: computer- aidedjet- based 3D tissue engineering [J]. Trends Biotechnol, 2003, 21（4）：157-161.
　　[22] Sun W, Darling A, Starly B, et al. Computer-aided tissue engineering: overview, scope and challenges [J]. Biotechnol Appl Biochem, 2004, 39（Pt1）：29-47.
　　[23] Lovett M, Lee K, Edwards A, et al. Vascularization strategies for tissueengineering [J]. Tissue Eng Part B Rev, 2009, 15（3）：353-370.