脊髓损伤后二便功能障碍采用针灸结合康复技术的治疗效果

　　脊髓损伤（ spinal cord injury,SCI） 是指人体经受 外部因素所致的脊髓损伤，导致受损脊髓相对应神经节段发生各种运动、感觉和括约肌功能障碍（ 如神经源性膀胱和肠道功能障碍） ,以及受损脊髓神经段肌肉出现的肌张力异常和病理征阳性等相应病理改变[1].据 2000 年美国脊髓损伤学会统计，SCI 发病率为 33/100 万，人均费用为 40 341 美元/年，四肢全瘫占 67%,其中 70% 患者小于 40 岁，说明本病发病具有高发病率、高耗费、高致残率及年轻患者居多的特点[2].脊髓损伤后，膀胱和直肠的功能障碍相类似，表现在逼尿肌和括约肌失代偿[3],出现动力性障碍。中医经典《难经》云： “督脉者，起于下极，并于脊里，上于风府，入属于脑”.督脉主一身之阳气，脊髓损伤气血阻滞督脉，经行不畅，久则经络失养、气血脏腑功能失调，气化失司，二便功能障碍。以往的西医治疗过份强调药物作用，却忽视了中医康复的意义[4].郭召等[5]认为康复治疗应和其他治疗手段有机结合，贯穿于整个治疗过程。针灸康复优化技术是将针灸和现代康复技术融合，在既往研究中，针灸或者康复治疗本病的研究方法较多，本文将对针灸结合康复优化技术治疗脊髓损伤后二便障碍介绍如下。

　　1 针灸治疗。

　　1. 1 电针 电针是将传统针灸疗法与神经电刺激疗法相结合而形成的，属针灸疗法中常用的一种，针刺腧穴得气后，在针具上接以近似人体生物电的微量电流，利用电和针两种刺激相结合，达到提高针刺疗效的效果。既往研究证明电刺激能促进神经营养因子NTFs 的表达，维持中枢神经和周围神经的生长、存活及修复，最终促进脊髓损伤的修复[6-8].

　　1. 1. 1 电针八 穴 对现代研究总结与分析后发现，临床上最常选用八 穴治疗神经源性膀胱。SCI患者并发的神经源性膀胱多是膀胱气化不利所致。八 穴归属足太阳膀胱经，有上、次、中、下 ,左右各一。能够治疗小便不利、遗尿等膀胱气化功能失调病症，通过经络循行，经气直达病所[9],临床多配合运用，以加强疗效。另足太阳经经别“别入于肛”,与会阴部直接联系，能振奋膀胱经之阳气，使阳气下达于肾，所谓“从阳引阴”,能助肾与膀胱气化之力。现代神经解剖学认为电针腰 1、腰 2 发出的交感神经控制可刺激膀胱内括约肌的紧张和逼尿肌的松弛，电针骶2、骶 3 神经根可最大限度提高肛门括约肌的协调能力，有利于排尿反射，同时促进周围神经元的恢复。

　　1. 1. 2 电针督脉 “督脉者，贯脊，属肾，络膀胱”,督脉为“阳脉之海”,对全身气血的输布有重要意义，电电针督脉直达病所，即“治病必求于本”.医家在治疗上多选用通督调神、温补肾阳的方法。现代医学认为，电针督脉可有效促进脑脊液流动、改善局部组织血液循环，减轻脊髓损伤部位的血肿和水肿的压迫和黏连，从而遏制继发性脊髓损伤的进行。有研究发现，电针督脉治疗后脊髓组织内的神经特异性蛋白质（ GAP-43） 阳性表达增强。GAP-43 是神经元特有的一种磷酸化糖蛋白，在成年动物的神经元内表达量低，而在神经元发育及再生等过程中表达量高，对神经元发生、发育、轴突形成和轴突再生等均有重要的作用。

　　1. 1. 3 脊髓腔电针 脊髓腔电针，简称“脊髓针”,其作用机制可能是通过电针刺激脊髓和神经根附近，调节脊髓植物神经功能，促进脑脊液的流动、改善局部血运，起消炎消肿的作用。武汉同济医院刘锡民教授曾首创脊髓腔电针治疗疼痛、瘫痪及神经源性尿潴留等疾病。张天霞等[10]应用脊髓腔电针治疗脑血管病性膀胱功能障碍 54 例，其中 38 例疗程结束后可自行排尿； 7 例治疗期间可暂时自行排尿； 9 例无效。

　　1. 2 艾灸 艾灸借助艾火纯阳热力和药力给患者以温热刺激，通过肌肤表层透达经络，达到温补阳气、温通经络之效。同时经络与脏腑相络属，以经络的传导来调节脏腑的气化，使温热之气通达脏腑而循环周身。对脊髓损伤后的二便功能障碍患者可有效改善二便的自控，改善日常生活自理能力，提高自信心。

　　中医称尿失禁为“遗尿”,称尿潴留为“癃闭”.《素问·灵兰秘典论》云： “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”遗尿及癃闭的病位主要在膀胱，且与肺、三焦和肾有紧密联系。大便障碍在中医称为“便秘”,脊髓损伤后督脉不通，瘀血阻络，导致大肠传导失司阻滞，继发便秘。王俊杰[11]发现，对患者采用隔姜灸神阙法，配合膀胱、直肠功能训练后能顺利定时导尿或者自助排尿，大便排出也较顺利，无需借助开塞露或者灌肠。任亚锋等[12]认为治疗神经源性膀胱宜温阳健脾、宣开肺气、导尿下行。灸法对尿失禁、尿潴留等 SCI 后神经源性膀胱功能障碍的调节作用在现代研究文献中亦有报道[13-14],并经过动物实验及临床研究证实了其有效性，即艾灸配合间歇导尿法可明显降低泌尿系感染概率，减少残余尿量，增加膀胱容量，可较好地达到膀胱功能平衡状态，不仅能改善尿潴留，对尿失禁效果也很明显。

　　2 康复治疗。

　　国际化多中心的临床研究证明[15]: 在正确的急救、合理的药物、外科干预后，及时、早期的开展康复治疗能明显降低并发症和病死率，为后期恢复提供基础。杨明亮等[16]提出以康复为主的综合治疗最佳介入时间是亚急性期和后期，标准疗程为 6 个月。并且按照损伤时间和神经恢复进程分为 3 个阶段，制定不同的治疗方案。在康复治疗期间采用统一且被专家认可的 ASIA 等评分量表进行填写、对照与总结。泌尿系统采用泌尿系 B 超、尿培养及药敏试验、尿流动力学或者膀胱残余尿量等方法评估。并留意患者有无便秘、腹胀等消化系统不适。参照国内、外康复研究中心对脊髓损伤患者治疗经验[17-18],并结合上述 3个恢复的不同阶段，总结如下。

　　2. 1 第一阶段 在伤后 2 ~ 3 周内，外科干预后，若患者生命体征平稳即尽早进行康复治疗，家属应在专业人员指导下定期翻身拍背，对患者肢体（ 非骨折或严重损伤的肢体） 进行被动活动； 在膀胱留置导尿管期间应监测血、尿、便等常规项目，注意观察中段尿细菌培养和药敏试验，必要时行相关影像学检查，防止各种并发症的发生，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染等。此外注重心理治疗，并予以清淡、高营养饮食，防止心理疾病和营养不良的发生。

　　2. 2 第二阶段 在伤后 3 周 ~ 3 个月，鼓励清淡、高纤维饮食，促进肠蠕动； 勤翻身，可在胸腰部硬支具帮助下练习坐轮椅； 此时若24 h 尿量保持 500 ~2 000 mL,建议将留置导尿管换为间歇导尿，在帮助膀胱训练的同时可减少尿路感染的发生； 此阶段患者可接受较多的康复训练，如帮助系统功能恢复的物理治疗和作业治疗； 床边功能训练，如双下肢电动踏车训练、脉冲磁治疗仪器、专业人员指导下的低强度、被动的肢体关节活动； 有腹胀、便秘者建议使用甘油灌肠剂、晚餐后30 min 行排便训练，使排便频率控制在 1 次 /1 ~ 2 d;心理治疗； 疗程结束后及时评估。

　　2. 3 第三阶段 在伤后 3 ~ 6 个月，此时康复训练的重点转移到日常生活、工作等有目的的康复训练。包括移乘训练、步行能力训练、职业及社会康复训练。此阶段的意义在于完成有目的的训练、评价预期康复目标是否达到，寻找存在的问题，制定下一步康复计划，并提供科学指导。

　　3 针灸结合康复治疗。

　　针灸康复结合在临床上包括脊髓损伤等疾病的康复领域中越来越被同行认可，且逐渐广泛应用。针灸作为中医特色疗法，在治疗脊髓损伤后二便功能障碍中疗效确切。余瑾等[19]将 60 例康复期便秘患者随机分 2 组，治疗组在常规排便训练基础上，配合隔玉隔盐灸命门、神阙，结果发现总有效率分别为90. 00% 和 76. 67% ,分析认为该方法能较好的帮助患者排便功能重建，改善便秘； 吴芳等[20]研究发现，神经节苷脂穴位注射配合康复训练可明显减少脊髓损伤患者膀胱残余尿量，促进膀胱的排空，利于自主排尿功能的恢复，试验组明显优于对照组。李向红[21]对 35 例 SCI 后肠道功能障碍的患者进行腹部掌运推拿方法结合电针天枢、水道、归来穴治疗，有效7 例，显效 27 例，表明： 腹部掌运推拿方法结合针刺治疗 SCI 患者大便障碍有较好效果。结合上述的艾灸疗法及近年来关于针灸治疗脊髓损伤的临床研究资料发现，脊髓损伤的治疗多偏用针灸结合现代康复技术的优化方案辅以药物治疗方案，多疗法配合以实现治疗目标。

　　4 结语。

　　脊髓损伤是一种发病率高、致残率高、耗费高的疾病，给患者自身、家庭以及社会带来的心理压力和经济损失都是巨大的。并且，由于目前国内医疗技术水平的限制，对急性期脊髓损伤缺乏正确处理； 损伤后二便功能障碍的诊断标准和疗效评定指南缺乏规范； 或者由于治疗过程中患者不配合等多种因素都可能影响最终疗效。建立早期综合疗法对 SCI 的防治有积极的作用，正确的急救、合理的药物、外科的干预后能够及时、早期开展针灸和康复综合治疗是 SCI 防治关键，而中医针灸配合现代康复技术防治 SCI 是未来研究的一个热点。

　　所以，正确掌握急性期患者的处理原则、制定统一的诊断与治疗指南、对患者的心理疏导都需要家属尤其是广大医务工作者的支持和努力。

　　参考文献：

　　[1]吴红瑛，范建中。 151 例外伤性脊髓损伤后截瘫患者病因学研究[J]. 中华物理医学与康复杂志，2007,29（ 6） : 395.

　　[2]廖利民，吴娟，鞠彦合，等。 脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J]. 中国康复理论与实践，2013,4（ 4） : 301-317.

　　[3]徐青，高飞，王磊，等。 脊髓损伤后肠道功能障碍[J]. 中国康复理论与实践，2010,16（ 1） : 83-86.

　　[4]陈真，刘志顺，宋为群，等。 中医治疗脊髓损伤后神经源膀胱的临床研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2007,22（ 10） : 943-944.

　　[5]郭召，丁文元。 脊髓损伤治疗的最新研究进展[J]. 颈腰痛杂志，2010,31（ 2） : 139-142.