试论政府在新型农村合作医疗制度中的角色与职能

摘 要

　　新型农村合作医疗制度自 2003 年试点以来，发展迅速，已是我国医疗保障体系的重要组成部分。而作为公共产品及服务提供主体的政府在其中更是占据着主导地位，目前政府职能能否正确合理履行，直接关系到新型农村合作医疗制度的运行。

　　文章主要采用文献研究法和访谈法，通过对相关理论成果和政策文件的研究，从组织引导、财政支持、立法、管理监督等方面定位政府角色，并指出目前政府在制度运行中已取得的成效及存在问题，从而针对这些问题，提出促进政府职能发挥的对策，以更好地推动新型农村合作医疗制度的发展。

　　关键词：政府 新型农村合作医疗 角色 职能

The role and functions analysis of Government in new rural cooperative medical care

Abstract

　　The government began in 2003 experimenting with the new rural cooperative medical care.

　　Since then it has developed rapidly and achieved remarkable progress. Now the new ruralcooperative medical care has been an important part of the medical security system. As theprovider of public goods and services, government must play the key role of the new ruralcooperative medical care. That how well the government can implement its roles holes the key tothe success of the new rural cooperative medical care.

　　The thesis mainly uses documentation and questionnaire. Through the research of therelevant theoretical results and policy documents, the role of government has been discussed,including guiding in organization construction, financial support, lawmaking, management andsupervision. Then the thesis points out its successful experience and the existing problems.

　　Based on these, the paper puts forward some proposals that will further perfect the functions ofgovernment and improve the new rural cooperative medical care.

　　Key words: the government; new rural cooperative medical care; the role; functions

目 录

　　1.引言

　　1.1 本文的研究起源

　　1.2 新型农村合作医疗制度中的政府角色与职能的研究现状

　　1.2.1 研究情况综述

　　1.2.2 研究成果分析

　　1.2.3 研究存在的不足

　　1.3 本文的理论意义和实践意义

　　1.4 概念界定和研究方法

　　1.4.1 概念界定

　　1.4.2 研究方法

　　2.政府在新型农村合作医疗制度中的理性角色定位

　　2.1 组织引导和宣传者

　　2.2 有效制度、法律法规的建立者

　　2.3 资金筹措及支持者

　　2.4 制度运行及资金管理的监督者

　　3.新型农村合作医疗制度实施中政府的现状分析

　　3.1 政府在新型农村合作医疗制度实施过程中取得的成效

　　3.1.1 政府宣传使农民认知程度不断提高，参合率稳步提升

　　3.1.2 新农合的制度框架和运行机制已初步形成

　　3.1.3 新农合保障能力逐步提高

　　3.1.4 农村基层医疗卫生机构得到初步有效发展

　　3.2 政府在新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题

　　3.2.1 政府在制度设计、组织宣传方面缺乏可行性和持续性思考

　　3.2.2 政府过多强调行政推动，法制建设不完善

　　3.2.3 政府资金投入不到位，监管机制不健全

　　3.2.4 政府补偿水平较低，无法满足农民需求

　　3.2.5 政府对农村医疗资源的配置不足，农村医疗三级救助体系不完善

　　4.进一步完善新型农村合作医疗制度实施中政府职能的对策

　　4.1 加强农村医疗保障立法，强调依法行政，规范新农合的发展

　　4.2 建立多元化、科学合理、高效的筹资机制

　　4.2.1 加大政府资金投入

　　4.2.2 拓宽筹资渠道

　　4.3 建立公平、公开、公正、健全的监管机制

　　4.3.1 严格基金管理

　　4.3.2 提高人员素质

　　4.3.3 完善医疗服务市场

　　4.4 建立因地制宜、灵活多变的费用补偿机制

　　4.4.1 制定合理补偿比例

　　4.4.2 简化报销手续，有效利用信息化手段

　　4.5 政府要从长远角度考虑政策制定

　　4.5.1 转变当前制度设计

　　4.5.2 转变政府职能定位

　　4.5.3 转变城乡二元化体制，大力发展农村经济

　　结 语

　　参考文献

　　1.引言

　　1.1 本文的研究起源

　　农村合作医疗制度是在各级政府支持下，按照互助共济的原则在农村一定的社区范畴内筹集资金并为社区群众提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度，其实质是一种农村社区医疗保险模式。其产生于 20 世纪 50 年代，在农村合作化时期曾被世界银行和世界卫生组织誉为“是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”，是我国农民的伟大历史创举。60 年代在全国发展起来，70 年代末在全国普遍开展，在全国的覆盖面达到 90%左右。但是由于 20 世纪 80 年代开始的市场取向改革，农村确立家庭联产承包责任制的制度安排，合作医疗赖以生存的基础——农村集体经济近乎瓦解，于是农村合作医疗的制度基础不复存在，合作医疗也难以维系。

　　进入 20 世纪 90 年代，重建中国农村合作医疗制度再次被提上议程。1993 年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出“发展和完善农村合作医疗制度”，1994 年开始试点并推广实施。2002 年 10 月《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中再次强调重构农村合作医疗制度。2004 年 4 月，国务院批转了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，标志着全国范围内新型农村合作医疗试点的全面展开。截止到 2008 年底，全国已有 2729 个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合农民 8.15 亿人，参合率为 91.5%。

　　新型农村合作医疗制度是一种基于当前中国国情的初级农村医疗保障制度，属社会保障范畴，是一种准公共物品，具有其自身的公益性。而政府是具有一定组织结构职能、拥有强制权力、代表着公共利益在社会上从事经济社会活动的管理组织。正是由于各级政府的高度重视和积极推行，新型农村合作医疗制度取得了明显的成效，基本形成了新农合的制度框架和运行机制。然而，随着合作医疗试点推行的深入，政府履行其在制度实施中的职能时暴露出了很多的问题和不足。有鉴于此，本文拟就政府在新型农村合作医疗制度中的角色及职能进行探讨，以期能够在一定程度上推动新农合的有效运行及发展。

　　1.2 新型农村合作医疗制度中的政府角色与职能的研究现状

　　1.2.1 研究情况综述

　　李培福在《论政府在新型农村合作医疗构建体系中的主导作用》一文中指出政府在新型农村合作医疗中的主导作用体现在：（1）宏观计划的制定者；（2）资金的主要筹措者；（3）新型合作医疗的组织者；（4）管理者；（5）监督者；（6）宣传者。李小伟认为，政府在新型农村合作医疗中的主导作用举足轻重，必须正确把握自身的职能定位，通过履行服务、责任、法制职能，切实保证新型农村合作医疗制度逐步健全完善，最大限度地使广大农民受益于这项基本医疗保障制度。

　　也有不少学者认为，新型农村合作医疗制度的本质是农民的医疗互助制度，政府承担的是有限责任，决不能包办一切。唐敏等在 2007 年发表的《新型农村合作医疗制度创新》中提出：新型农村合作医疗主要渉及农民、农村合作医疗组织、农村医疗供方、医药供应商和政府等五方主体。解决农民的医疗健康问题是农村合作医疗制度的核心内容，政府创建良好的制度环境，协调合作医疗组织、医疗供方和医药供应商三方利益是新型农村合作医疗得以实施的关键。政府对合作医疗组织、医疗供方和医药供应商的规制是新型农村合作医疗运行的保障。

　　1.2.2 研究成果分析

　　目前关于新型农村合作医疗制度中的政府角色等方面的理论研究主要是从社会学和经济学角度进行分析探索，现阶段研究着重于从政府的组织宣传、法规制度、资金筹措、监督管理、补偿机制等主体职能进行现状调查，主要采用问卷调查法和实地考察法；同时各学者基于调查结果提出了各自的观点及改进对策，现有研究成果对政府在现阶段更好地发挥其应有职能有较大的促进作用，为实现新型农村合作医疗制度的可持续发展提供了一定的理论性保障。

　　1.2.3 研究存在的不足

　　目前虽然相关研究报告不计其数，同时全国每年召开的两会对新农合的运行现状及农民满意度等会给予较大的关注度，但其中仍不乏存在一定的局限性，主要是由我国发展现状，如区域间发展不平衡、城乡差异巨大等客观原因所导致。总结已有的研究主要有以下几点不足：

　　1、目前研究政府角色功能仅从政府角度出发，忽视政府与农民互动

　　人们研究政府在新农合中的角色、功能作用，仅就从如何更好地推进新型农村合作医疗制度，如何更好地贯彻执行中央决策等角度出发，虽然该制度得到大量认可，但仍然需要在实践中进一步改进，政府需要倾听民众意见，注重农民实际需要，而不是政府以为农民会需要什么，政府角色功能定位应从农民主体真正利益出发，如何转变目前“悬浮性政府”状况则是政府实现正确定位最急迫解决的问题。

　　2、对农村流动人口的医疗保障现状没有实质性改革对策

　　不可否认，大部分学者在谈及政府在新农合运行中出现的问题时都会涉及到农村流动人口的医疗保障，同时国家对这一问题也一直给予高度重视。虽然目前有条件的地区已建立起了农村流动人口医疗保障制度，但其保障范围和保障水平还是比较低；而参加新农合，对解决农民工在异地看病难问题无多大改善作用，但医疗报销手续却相当的繁杂。因此如何真正解决这一中间地带人口的医疗保障问题是新农合要实现可持续发展必须考虑的关键问题之一。

　　同时对如何发挥非营利性医疗机构的引导、筹资、监督作用，如何实现新型农村合作医疗制度与其他社会保障制度的衔接及转变我国城乡二元化体制等问题都缺乏进一步探讨，政府应从这些角度不断调整自己的职能定位以促进新农合的发展。

　　1.3 本文的理论意义和实践意义

　　新型农村合作医疗制度是中央、国务院在新时期着眼于全面推进小康社会建设，提高农民健康水平，切实解决“三农”问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。

　　而作为新农合中不可或缺的关键环节的政府如何更好的发挥其应有职能，切实针对农民小病拖、大病扛，因病致贫、因病返贫的现象，有效缓解农民看病难的问题，提高农村人力资源素质，从另一角度变相的增加农民收入，缩小城乡差距，促进新农村合作医疗制度实现可持续发展，真正实现政府“以人为本”的执政理念。

　　1.4 概念界定和研究方法

　　1.4.1 概念界定

　　1、新型农村合作医疗制度

　　新型农村合作医疗制度（简称新农合）是国家解决 8 亿农民医疗保障的一项“民心工程”，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。1当前全国新型农村合作医疗正在由试点阶段进入全面推进阶段，按照“十一五”规划，计划 2010 年达到农村 80%以上覆盖面，而这一目标已基本达到。

　　新型农村合作医疗制度的“新”，较之以前的合作医疗制度，首先就体现在过去合作医疗的组织主体以民间群众为主，而此次新农合变为政府主导。中央政府对新农合的构建有明确的政治承诺和政治意愿，更强调了政府的责任，要求实施新农合的县级政府要成立专门的农村合作医疗管理委员会和具体经办机构，明确规定经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算。政府由以前的仅仅担当合作医疗“引导”的次要角色，变为担当“组织”和“管理”的主要角色。

　　2、政府职能

　　政府职能是指政府在国家和社会生活中所承担的职责和功能，具体地说，就是指政府作为国家行政机关，依法在国家的政治，经济以及其它社会事务的管理和服务中所应履行的职责及其所应发挥的作用。政府职能存在的基本依据是由于公共产品的特性导致了对其供给的稀缺，需要政府出面进行组织生产和供应才有可能得以解决。政府职能反映着公共行政的基本内容和活动方向，是公共行政的本质表现。

　　1.4.2 研究方法

　　本文主要采用文献研究法和访谈法，通过对“中国期刊网专题全文数据库”、“全国报刊索引数据库（社科类）”、“中国期刊数据库”、“万方中国学位论文全文库”等专业数据库的检索以及查阅相关图书资料，多渠道尽可能的搜集国内各级政府出台的有关推进新农合制度的政策措施以及目前的相关调查研究报告。最后加之参与新农合制度的农民的满意度现状及意见，从而总结政府在其中所应扮演的角色，及政府目前在新农合的运行中所取得的成绩和存在的问题，从而提出改进对策。

　　2.政府在新型农村合作医疗制度中的理性角色定位

　　2.1 组织引导和宣传者

　　新农合是一个便民、利民、为民造福的制度，但其贯彻原则之一是农民自愿参加，但由于过去的合作医疗制度，农民群众对此有一定的疑虑。因此要使农民从不自愿到自愿参加合作医疗，需要一个转化过程，而广泛深入的宣传是引导、促成农民观念转化，接受这项新事物强有力的不可或缺的手段。

　　各级政府和相关职能部门要发挥其相应职能，充分利用其掌握和控制的宣传工具和渠道，使农民充分认识新农合与传统农村合作医疗制度的不同之处，突出让公众普遍受益、尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出该制度的社会保障性质，广泛宣传新农合的政策和意义，缓解并从根本上解决医疗保险中的逆选择现象的发生，为新农合制度的全面推行营造良好的舆论氛围，提高群众健康保障和互助共济意识，增强其参加新农合的自觉性和主动性，从而扩大新农合制度的覆盖面。同时政府能够调动和引导社会各界力量参与新型农村合作医疗，促使资源流向社会医疗事业，向需要的人们提供更多的医疗途径和医疗基金；能够营造良好的制度环境、医疗机构和竞争机制，保证农民良好的就医环境，以提高服务质量与效率，实现“以人为本”和经济、社会、资源、环境的协调发展。

　　2.2 有效制度、法律法规的建立者

　　在农村合作医疗领域真正做到“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”，建立和完善新型农村合作医疗的各种制度设计是政府的首要职责和基本要求，也是农村合作医疗制度顺利进行的依据。同时新农合是我国整个社会保障制度的重要组织部分，应该具有一定的强制性，而这种强制也必须通过国家立法来保证。

　　在制订的农村合作医疗法律法规中应规定新型农村合作医疗制度的法定地位，并将之严格纳入到我国农村社会保障体系建设之中；规定农村医疗保险组织、村级医疗保险站的组建方法及其职能；规定新农合的覆盖范围、管理体制、资金筹集与发放的渠道和标准，并在此基础上制订科学的合作医疗实施办法、基本药物目录、诊疗目录等和相关具体规章制度，且以合同的形式明确供、需、管三方的权利、义务和责任。通过立法，加强对新农合的科学化、规范化、制度化管理，使其走上健康有序、制度规范、依法管理、提高水平的新路子，真正用法律促发展，用法制保稳定，努力保证新型农村合作医疗制度持续稳定发展；通过立法，对新农合提供公平的制度保障，从法律层面上改变农民看不起病的现状，提高农民的身体健康水平，从而保证和维护新型农村合作医疗制度中农民的合法权益。

　　2.3 资金筹措及支持者

　　政府作为新型农村合作医疗制度的主导者，其中最主要的是资金的支持。新型农村合作医疗制度本就是运用一定的经济手段解决社会问题以达到解决农民看病难、看病贵的问题，以保障农民的身体健康，新农合的运行离不开相应的政府财力支撑。中央和地方政府从新农合试点实施以来也一直不断增加和强调财政的资金支持，从 2000 年对农村卫生投入为 1964.9 亿到 2006 年增加了近一倍，达到了 3262.0 亿元。若没有财政资金的支持和保障，新型农村合作医疗也就成为无源之水、无本之木。

　　建立合理的筹资机制是合作医疗建立和发展的基础，不仅仅需要一时的资金，更重要的是资金的可持续性。政府要在加大投入的同时，积极探索和鼓励多渠道的合作医疗筹资机制，提高和创新筹资水平，提供可靠有效资金保障，如可通过集体或企业筹资、社会赞助、加大商业保险对新农合的支持力度等；政府要根据各级地方政府财力和集体经济状况，合理确定政府、集体的资助水平，依据当地农民年均收入水平和社会捐赠情况、制度认同程度和实施年限等合理确定个人筹资水平；同时按照以收定支、量入为出、适度结余的原则，根据当地农村居民的医疗需求量，并结合各地的经济承受能力，确定适宜的起付点及补偿报销比例，从而建立稳定有效的筹资机制。

　　除资金支持外，技术支持也是政府发挥职能的一个重要方面。采取捐赠医疗设备、技术指导、双向转诊、巡回医疗、合作管理等方式，支持县与乡镇一线医疗机构的建设；同时政府要有计划地对村医进行定期培训，提高农村医务人员的业务素质和思想道德素质，增加农民对村卫生机构及人员的信心，降低农民医疗成本，减轻其负担，从各方面改善农村医疗卫生状况，满足农民需求，提高农民满意度。

　　2.4 制度运行及资金管理的监督者

　　政府自身不仅要发挥监督职责，加强上级对下级的监管、下级对上级的监督、行政监察部门的监督，同时也要调动社会各方面的力量共同承担监督责任，组织对农村合作医疗的社会监督工作，群众的监督、舆论的监督、媒体的监督等，从而来保障农民参与新型农村合作医疗的权利，防止农村合作医疗基金被挤占、挪用和贪污现象的发生。

　　政府对新农合的监督管理主要包括：

　　一是建立医疗保障的监督管理机构。各地政府可组织卫生、财政、农业、民政、审计等部门和参加医疗保障的农民代表共同组成管理职能部门，人员由政府统一调剂，经费列入财政预算；而乡镇则成立农村合作医疗监督委员会，监督委员会可由卫生院长、村委员会负责人、群众代表若干人组成，负责实地督促医疗保障的实施、医疗保障资金的筹集管理等。

　　二是对合作医疗基金和服务项目进行专门的管理，坚持“管账的不见钱，管钱的不见账”的原则，实行资金封闭式运行，积极探索提高管理效率，降低运行成本的有效途径。

　　三是监督合作医疗基金的使用。要对政府基金的整体使用进行监督，一是要减少浪费，二是要提高使用效率，三是要注意使用中对弱势群体的倾斜，四是要禁止将资金挪用，一旦发现一定要严肃查处，构成犯罪的移交司法机关处理。

　　四是指导、监督卫生服务和医药市场。继续探索卫生体制改革，控制医疗机构运行成本，加强基层卫生技术人员培训，在农村合作医疗资金有限的情况下，要提倡和推行符合农村经济条件的，适宜、有效、可及的卫生服务项目，不断降低医疗费用。

　　五是合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，还要采取张榜公布等措施向社会公布，保证参加新农合的农民的参与、知情和监督的权利。

　　3.新型农村合作医疗制度实施中政府的现状分析

　　3.1 政府在新型农村合作医疗制度实施过程中取得的成效

　　新型农村合作医疗制度自 2003 年下半年开展以来，取得了积极成效，而政府在其中的推动作用更是不言而喻。目前新型农村合作医疗机制已初步形成，使越来越多的农民得到了实实在在的好处，为加快推进新农合的发展奠定了较好的基础，同时对我国新农村建设及和谐社会的构建也具有重要意义。

　　3.1.1 政府宣传使农民认知程度不断提高，参合率稳步提升

　　政府对新农合的大力宣传使农民对其了解认知程度不断提高，同时参合农民通过自身或周围群众受益，逐步由原先的怀疑观望转为信任。截至 2008 年 6 月底，新农合已经覆盖全国 31 个省（自治区、直辖市），提前实现了到 2008 年底全覆盖的目标。1据卫生部统计数据显示 2003—2009 年新农合试点县数也从 304 个扩展到 2716 个，参合率从 74%提升到 94.0%，参加农民数量从 0.43 亿增加到 8.33 亿人，覆盖面积不断扩大。

　　3.1.2 新农合的制度框架和运行机制已初步形成

　　目前符合我国国情的新农合管理运行机制已基本形成，初步建立了从中央到地方由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、医疗机构服务、农民自愿参加的运行机制。同时各项管理制度也在不断完善：已初步建立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；较为有效地管理监督机制，特别是在资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度方面有了很大的改进；初步的医疗服务、药品供应管理等规范机制；一定程度上符合各地实际情况的统筹补偿方案等。

　　3.1.3 新农合保障能力逐步提高

　　一方面，从资金使用率角度来反映新农合的保障水平的变化。据调查 2004 年全国资金使用率为 70.8%，东、中、西部分别为 80.9%、69.8%、47%；3而 2009 年资金使用率上升到 95%左右，且全国范围内较为统一。从而可以发现新农合中的资金沉淀、“惜赔”的现象得到很大改善，资金使用率得到很大提高。

　　另一方面，从补偿资金的投入和流向结构来分析。从 2003 年至 2007 年，全国累计已有 9.2 亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金 591 亿元；同时 2007 年住院补偿费用中全国流向县级医疗机构的比例最高，流向县以上医疗机构的比例次之，流向乡镇医疗机构的比例最低。1随着新农合补偿水平和结构不断趋于合理，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，农村人力资源素质得到有效提升，从而为增加农民的收入提供了一定的基础保障，促进了农村经济的发展，对缓解城乡差距也有一定地积极作用。

　　3.1.4 农村基层医疗卫生机构得到初步有效发展

　　建立和推行新农合后，中央财政和地方财政都加大了对农村基础设施建设和公共卫生的投入，据国家发改委副主任张茅在 2008 年新农合工作会议上介绍，截至 2007 年年底，中央已投入资金 94 亿元用于改造和新建农村基础卫生设施。同时政府还积极努力完善农村三级卫生网络特别是乡镇卫生院和村卫生室，改善其医疗卫生服务条件，加强对农村医疗卫生人员的输入，就一定程度上满足了农民的就医需求，使农民不必遇病就往县里跑。

　　3.2 政府在新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题

　　3.2.1 政府在制度设计、组织宣传方面缺乏可行性和持续性思考

　　首先，自愿参保的保险方式与政府补贴相结合，一定程度上排斥贫困群体。新农合在基本体制选择上坚持农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用，其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。但同时又强调政府的投入责任，将政府投入及补贴与农民自愿参加相结合，而政府是用一般性税收收入对参合农民进行补贴，从而必然形成逆向转移支付问题，加剧不平等，违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则，农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清。

　　其次，以大病统筹为主的思路不符合基本国情。就我国目前的现状而言，无论是考虑到经济能力问题，还是卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病都是不可取的。

　　同时较低的筹资水平也保不了大病，按照目前的制度设计，每人每年的平均筹资额只有30 多元钱，而按目前的医疗费用水平，指望对患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付，据统计目前参保人可获得的大病补贴最多只能达到 30-40%。这种补贴水平无论对于防范因病致贫，还是对于提高农民参保积极性，实际意义都不大。

　　最后，政府现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，因此许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，而仅从自己短期得失的角度去考虑。其次，政府宣传并未将具体的理赔标准等告知已参合的农民，出现有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对新农合的不满，信任度降低。

　　3.2.2 政府过多强调行政推动，法制建设不完善

　　近年来，我国对农村合作医疗制度虽然进行了一系列改革，也相应地出台了一些政策、行政法规、地方性法规和规章。但从总体情况来看，新型农村合作医疗制度的实施主要依靠行政力量的推动，人为因素影响比较大，缺少必要的法律保障，出现了诸如筹资来源的不稳定、管理措施的随意性、政策缺乏稳定性等一系列问题。另外，不少地区还把推进新型合作医疗作为硬性任务分派下去，盲目追求高参保率，忽视了参保农民的利益。这种依靠行政推动而缺乏法律与制度保证的推进形式，短期效应十分明显，但是政策和制度的稳定性与权威性都比较差，最终会影响新型合作医疗制度的可持续性。目前我国在农村医疗保险制度方面立法的滞后，已成为制约新型农村合作医疗制度建设的瓶颈之一。

　　3.2.3 政府资金投入不到位，监管机制不健全

　　1、社会保障支持严重向城市倾斜

　　通过调查不难发现（表 1），我国社会保障出现严重向城镇倾斜的趋势，从 2002 年开始国家对农村卫生事业的支出虽呈现出逐年递增的趋势，但农村卫生支出的相对量没有增长，反而有所下降。到 2008 年为止，占全国人口 56%的农村人口却仅占有 22.6%的卫生资源，农村人均卫生费用仅为城市人均卫生费用的 24.4%，且城乡差距还有进一步扩大的趋势。

表1 2002～2008 年全国卫生费用表

　　（资料来源：国家统计局，2007 年社会统计数据—卫生总费用续表，2007-11-25.）

　　2、政府资金难以保证，投入不足

　　根据政策规定，新型农村合作医疗制度资金来源于农民、集体和政府，但目前新农合资金受到了“逆向筹资”制度约束，即中央政府的出资以地方政府的出资为前提，地方政府的出资以农民的出资为前提，政府资金投入严重不足。以 2006 年为例，我国医疗卫生总费用占到了全国 GDP 的 4.7%，但其构成十分尴尬，政府支出比例仅为 18%，而个人支出则占到 50%。1另外对于经济发达地区的农民，年人均缴纳 20 元并不是什么大问题，如江苏昆山年人均筹资额已达到 200 元，个人缴纳 50 元，其余则由政府及乡镇经济组织补助，资金到位率 100%。2但许多中西部相对不发达地区，地方政府财政方面在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上都疲于奔命，更不用谈什么合作医疗了，从而地方财政补助不到位，中央政府的资金到位率也相应降低。

　　3、政府对新农合资金监管较为粗放，运行成本高

　　首先多数地区经办机构编制人员不足，缺乏新农合发展所需要的保险经营、信息管理、基金管理等人才，极大地影响了机构的运行效率与稳定性。其次，政府未建立行之有效的监督机制，因而可能导致中央每年拨付的新型农村合作医疗制度的基金分配到地方，只有少数能用于当地新农合制度的建设，资金流向不明，政府官员贪污挪用新农合资金现象屡见不鲜。最后以县为单位进行统筹，表面上统筹层次已经很低，但农村居民居住相当分散，其管理成本之高县政府难以承受；同时农村合作医疗管理机构及其经办机构人员和工作经费都列入同级财政预算，而制度规定不能从合作医疗基金中提取管理费用，造成新农合资金管理过程中成本巨大。

　　3.2.4 政府补偿水平较低，无法满足农民需求

　　1、政府补偿不足，合作医疗资金沉淀过多

　　由于农村三级医疗救助体系的不完善，导致虽然乡镇卫生院起付线和报账比例较高，当前乡镇卫生院报账起付线为 100 元，报账比例为 75%。3但农民在遇到重大疾病等情况仍然会选择县级以上医院进行治疗，而县级以上的医院外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。从住院人次和基金支出结构分析，农民大病并未得到较高的补偿，自己仍需承担 70—80%左右的农民（表 2）。

表2 2005 年 257 个调查试点县（市、区）住院报销比例（单位：%）

　　（资料来源：陈佳贵、王延中。《中国社会保障发展报告（2007）NO.3》。社会科学文献出版社，2007:87-88.）

　　正是由于起付点高、报销比例低等诸多因素导致我国新农合资金在筹资标准不高，农民患病率增加的情况下出现合作医疗基金大幅度结余，明显违背了新农合制度坚持以收定支、收支平衡的原则，使农民在参加新农合后并未直接体会到新农合所带来的好处，对缓解“因病致贫”的现象也无明显帮助。

　　2、报账程序繁杂

　　应报销的医药费不能及时得到补偿使农民“冷落”了新农合制度，究其原因之一就是手续复杂，审核程序多。农民在县内定点医疗机构住院的可待出院时在住院医疗机构报账返还；而在县外医院须全部支付住院费用，待出院后携带住院发票、出院小结、费用清单回户籍所在地乡镇新型农村合作医疗管理所审核，然后送县新型农村合作医疗管理局报账，待资金划拨到乡镇新型农村合作医疗管理所账户后发放到住院农户。1从而农民不能及时享受看病救助的优惠政策，造成经济困难，因此新农合对农民的吸引力自然就下降了。

　　3.2.5 政府对农村医疗资源的配置不足，农村医疗三级救助体系不完善

　　目前农村三级卫生服务网中，县级卫生机构凭借其人才、设备等的优势，具有较强的活力和生机；而乡村两级卫生组织却面临着极大的问题，发展极不平衡。首先村级卫生院由于廉价、便捷，是农民治疗小病的首选，但乡村医生收入微薄的现状使村卫生院出现严重的人员缺乏；其次，作为农村卫生服务网络枢纽的乡镇卫生院，由于分散经营，设备陈旧，医疗人员匮乏，服务功能不强，诊疗技术和水平不高等，导致农民遇到大病就进城，经营很不景气。除设备落后等客观因素外，政府缺乏对农村卫生人才的培养和输送，导致农村缺乏合格卫生人才，目前全国乡镇卫生人员中还有 21.6%的卫生人员没有任何学历。

　　4.进一步完善新型农村合作医疗制度实施中政府职能的对策

　　4.1 加强农村医疗保障立法，强调依法行政，规范新农合的发展

　　从长远看，政府应尽快将新农合纳入法律范畴，制定和完善新农合的法律法规。但考虑到目前新农合还处于试点阶段，出台全国性新农合法律的条件还不成熟，因此，建议有条件的省、直辖市、自治区或单列市，可以先行通过地方立法的形式来保障新农合制度的稳定运行。首先政府要通过立法明确新农合资金的投入主体和投入标准，规范各方的权利和义务；其次要明确新农合制度运行、管理、监督和规范机制，进而从法律上为基金安全和有效运行提供保证，体现制度的严肃性、权威性和规范性；最后要明确新农合制度的性质和地位，明确新农合制度作为一项关系农民健康的社会保障制度，关系到整个经济的发展和社会的稳定，从而有计划地从地方到中央逐步设立“新型农村合作医疗保障法”等，完善我国农村医疗法律体系。

　　同时，立法后的执法也至关重要，中央政府要加大对执法的监督力度，改变目前用单一行政手段或政府垄断来解决问题的现状。应按照法规制度制定严格明确的绩效评估体系，对各地执行情况进行直接、有效目标考核，敦促各地依法推行新型合作医疗，要求地方各级政府转变以往“人制”的行政观念，要根据合作医疗的法律法规来具体实施新农合，保障广大农民的权利。

　　4.2 建立多元化、科学合理、高效的筹资机制

　　筹资机制的合理化程度对于不同收入水平农民参合需求的影响是不同的，公平合理的筹资机制不仅会增加高收入群体的需求，而且也会扩大低收入群体的合作医疗需求。

　　新农合制度筹资机制的构建，应在风险共担、公平、公开、公正的原则基础上，建立多元化筹资渠道、科学合理的筹资标准、适宜的筹资模式。

　　4.2.1 加大政府资金投入

　　目前我国卫生总费用占全国 GDP 的比重只在 5%左右，且这一比例有逐步降低的趋势，而世界大部分发达国家为 10%，其中 80—90%由政府承担，因此要想新农合有较快发展，提高其覆盖率，必须加大政府的资金投入。其次要平衡城市与农村之间的社会保障投入比例，将资金投入适当的向农村倾斜，提高农村人均卫生费用，缩小城乡差距。

　　最后要改变“逆向筹资”的现象，必须将原有筹资模式调整为地方财政——中央财政——农民，“将基本民生问题放到公共投入当中最为优先的位置”，加大投资力度，从而确保财政资金的稳定性，提高农民的积极性，保障制度的有序运行。

　　4.2.2 拓宽筹资渠道

　　筹资渠道要改变目前以个人缴费为主的现状，应形成以政府投资为主，农民个人缴费为辅，而且还应该包括集体扶持和社会化捐助；同时随着非营利组织的不断壮大，也应充分发挥非营利组织的社会影响力。资金的筹措应该通过实行国家投资倾斜政策、建立激励集体扶持机制、畅通社会捐赠渠道、持久稳定的个人筹资机制，实现个人缴费要有一定覆盖率、集体扶持要有保证、国家资助要扩大化、制度化，从而形成政府引导、集体资助、农民自愿参加的多元化筹资框架。

　　建立科学合理的筹资标准是有效筹资的基础，具体实施时应考虑到不同地区的经济发展水平、农民收入及其承受能力，从实际出发，如西部贫困地区可考虑完全由政府及社会出资，取消个人筹资部分，而经济发达地区则需提高其个人筹资水平，从而满足不同地区农民的实际医疗服务需求，提高农民满意度。

　　4.3 建立公平、公开、公正、健全的监管机制

　　4.3.1 严格基金管理

　　首先在监管制度上，应以法律制度为依据，严格遵从“专户储存，封闭运行，双层稽核，双向公示，财政检查，年度审计，多层监督，违者严惩”的原则，建立健全基金储存制度、补偿审批、财务结算、审计监督、报销公示制度。

　　其次在监管模式上，应采取内部自我监督和外部民主监督相结合的方式，对工作人员实行目标责任管理，建立相应的惩考评制度。可由政府相关部门和农民代表组成监督委员会，定期或不定期地检查新农合基金的使用、管理情况，实行政务公开，以接受群众监督，杜绝资金滥用；政府还要公布举报电话、开辟各种投诉途径、经常主动走访群众等多种形式，听取群众的意见，以更好地提升对新农合的管理水平。

　　4.3.2 提高人员素质

　　政府要创造条件从城镇医疗保险部门、商业医疗保险部门引进具有丰富经验的专业技术人才和管理人才，同时也可以从高校招聘引进相关专业的优秀毕业生，并给与一定的优待措施，以吸引和鼓励他们参与到新农合的发展建设中来。对于在职人员应组织其参加在职培训，提高其专业素质。

　　对于医疗机构的医护人员，其思想素质和业务素质直接影响到患者的利益，因此也是政府管理的关键之一。一方面要提高医护人员的思想道德素质，树立良好职业道德，严防借助其拥有的信息优势进行诱导需求；另一方面要提高其业务素质，政府要有计划地对在岗的村医定期地进行培训，对于培训项目，要根据当地情况有针对性地选择，兼顾短期效益、长期效益等。对于培训费用政府要给予一定比例的报销，以提高村医培训的积极性。

　　4.3.3 完善医疗服务市场

　　政府要合理配置农村医疗卫生资源，加快农村公共卫生体系的建立，改善农村的公共卫生条件，完善疾病预防教育系统，加大农村医疗机构特别是乡镇卫生院的基础硬件投入，形成相对完善的县、乡、村三级卫生服务体系；引入市场竞争机制，改变目前新农合制度中到定点医疗机构接受治疗的规定，准许私人医院的进入，但要对其进行严格审查，提高其进入门槛。同时医药价格过高一直是导致农民看病难的关键因素之一，政府必须要加强对药品流通体制和流通环节的监管，保证药品的质量，降低药品价格；或鼓励药品连锁企业向农村延伸，对农村基层医疗机构实行集中配送，通过建立多种形式的农村药品供应渠道，控制医疗机构运行成本，使农民在看病过程中切实感觉到“物廉价美”。

　　4.4 建立因地制宜、灵活多变的费用补偿机制

　　4.4.1 制定合理补偿比例

　　补偿方案的选择应在考虑区域经济发展水平、农民收入水平以及农民的消费心理、消费习惯的基础上，采取因地制宜、灵活多样的方式。在建立创新有效的费用补偿机制的同时，也要避免频繁变动，以免增加农民群众的不放心程度。

　　经济发达地区以保大病为主，一般地区保大适度保小，经济落后地区要保小，对于大病医疗费用，要适当降低报销起付线和提高报销比例及封顶线，从而提高农民受益水平。费用补偿机制应该根据资金筹集总量，按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，既要防止标准制定过于保守，遏制资金沉淀，也要防提高标准后出现崩盘风险，以此增加农民的受益程度和提高农民参保的积极性。

　　4.4.2 简化报销手续，有效利用信息化手段

　　合作医疗经管机构必须设身处地为农民利益着想，可将审批权、拨款权下放到乡镇合作医疗经办机构，或直接将一部分报账工作委托给定点医院，有意愿在患者出院时直接给与补助。而对针对目前报销繁杂的问题，最有效的办法就是建立起全国统一的新农合信息系统。

　　采用信息化手段可实现“三大功能”：一是健康医保信息一体化，不仅有参合、补偿等基本情况和数据，还有农民的健康档案，逐步建立起对疾病预防、疫情控制以及公共卫生突发事件的快速响应和信息化应急机制，为政府制定公共卫生政策提供可靠、直接的信息支持；二是合作医疗管理一体化，提供在线审核、网上结算、实时监控和定期披露信息，合理统筹医疗资源，有效监管农村合作医疗基金，提升工作效率和服务水平；三是参加合作医疗的农民工城乡医疗一体化，通过制定异地医疗审核和转诊流程，做到“异地看病，属地报销”，让到城市务工的农民“敢看病、治好病”，从根本上简化繁杂程序。

　　4.5 政府要从长远角度考虑政策制定

　　4.5.1 转变当前制度设计

　　1、改变自愿参加的参保模式，提高参保率。过分强调新农合的自愿参加、自由退出的保险方式，新农合将丧失其政策性因素。政府在宣传时应强调新农合制度是我国社会保障的重要组成部分，使广大农民享受经济发展的一项公共产品，要强调政府的主导和投入；同时积极探索多种形式的农村医疗保障办法，建立不同层次保障水平的农村合作医疗制度，从而扩大新农合覆盖面。

　　2、转变以大病统筹为主的补偿模式。由于重大疾病和住院医疗服务发生概率较小，而若将保障目标定位在保大病，实际上是放弃了对大多数人的基本医疗需求保障责任。

　　在保大还是保小的选择上，主要是考虑各地发展状况，而不是一味的全国统一，从而满足当地农民的需求。

　　3、以县为单位进行总统筹，但最低统筹单位可设为村卫生机构。村卫生机构与农民群众关系密切，熟知当地情况，且大部分村及医务人员在农民中有较高的威信，从而一方面可以调动农民积极性，降低管理成本；另一方面可以及时了解参合农民意见及需求，形成政府与参合农民之间的良性互动。

　　4.5.2 转变政府职能定位

　　根据我国政府目前在新型农村合作医疗制度所发挥的作用，不管是从制度、筹资、监管等各角度而言，不难发现政府在其中扮演着“主导者”的角色，这是由我国目前国情及新农合刚起步这一现状决定的。

　　但从各国对社会保障制度调整发展的趋势看，都逐渐倾向于建立一种以政府指导为主的社会化保障制度，即政府不是直接承担所有的供款和管理等责任，而是作为一个引导者通过调动企业、个人、社会团体等多方面的力量来提供社会保障。展望新农合未来发展趋势，政府应最终定格为“指导者”，这种指导是一种宏观指导、间接指导，相对“主导者”而言，重在弱化政府对新型农村合作医疗的直接管理，实现政府与公民对公共卫生保障的合作管理，从而实现政府的善治。

　　4.5.3 转变城乡二元化体制，大力发展农村经济

　　由于历史遗留和基本国情等原因的制约，我国城乡居民在基本医疗保障制度上有天壤之别，想要在短期内实现城乡医疗保障的平衡和协调发展是不可能的。但政府应该考虑到为未来的城乡医疗保障体系的统一预留一定的空间，特别是“中间地带”——即广大农村流动人口所具有的先导效应。因此想从根本上解决农村医疗保障落后的现状，必须要缩小城乡及区域间差距，鼓励发展乡镇企业和农民自主创业，并提供优惠政策，加大对“三农”的投入，促进农村经济发展，从根本上增加农民收入，从而实现城乡一体化，建立全国统一的医疗保障制度，这才是新型农村合作医疗制度的未来发展方向，从而真正实现新农合的可持续发展。

　　结 语

　　新型农村合作医疗制度作为 21 世纪的新事物，随着社会主义和谐社会的建立和新农村建设的推进，政府要逐渐改变自己的定位，从管理型走向服务型，实现政府和公民之间的最佳状态，实现公共领域的利益最大化。

　　党的“十七大”明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务依稀、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设”。可见，中国医疗卫生事业发展的最终目标是建立覆盖城乡的全民医疗保障体系，从而使全民享有公平、公正、完善的社会保障制度。中国医疗卫生制度的宏伟蓝图向我们显示：城乡居民“病有所医”的日子，再不是遥远的期待。

　　参考文献

　　[1] 李培福。论政府在新型农村合作医疗构建体系中的主导作用 [J].集体经济研究，2007（08）： 93-94.

　　[2] 徐正华，张发祥。试论新型农村合作医疗制度中的政府责任 [J].东华理工学院学报，2005（01）： 85-88.

　　[3] 唐敏，吴本银。新型农村合作医疗制度创新 [J].经济问题探索，2007（03）： 114-119.

　　[4] 李小伟。新型农村合作医疗制度中政府职能定位 [J].经济问题，2006（10）： 14-15.

　　[5] 王贵民。强制型制度变迁到诱致型制度变迁-新型农村合作医疗制度变迁路径的实现选择 [J].经济体制改革，2005（02）： 96.

　　[6] 姜木枝。从新型农村合作医疗的试点运行看政府责任 [J].中国卫生事业管理，2006（03）。

　　[7] 吴仪。全面推进新型农村合作医疗发展 [J].求是，2007（06）： 18-22.

　　[8] 于润吉。新医合制度和管理方法的缺憾 [J].医院领导决策参考，2005（03）。

　　[9] 姚蕾。试论农村医疗保障制度改革中的政府行为 [J].北方经济，2006（05）： 35.

　　[10] 夏金彪。“新型农村合作医疗”今年将覆盖全国农村[N].中国经济时报，2008-02-18.

　　[11] 刘雅静。论新型农村合作医疗制度建设与完善中的政府职能 [J].中国卫生资源，2008-09,第11卷第5期： 204、207.

　　[12] 蒋中一。农村合作医疗制度的发展和取得的成效 [J].红旗文稿，2008（09）：8.

　　[13] 杨海文，於怡。新型农村合作医疗保险制度中筹资机制研究 [J].中南财经政法大学学报，2005（01）： 42-44.

　　[14] 赵慧珠。新型农村合作医疗制度的难题及其破解 [J].中共中央党校学报，2007-08,第11卷第4期： 93-98.

　　[15] 曾理斌。政府作用在我国农村合作医疗保险历程中的演变及启示 [J].时代经济论坛，2007（08）： 21-22.

　　[16] 李华，吴显华。新型农村合作医疗制度中的政府职责分析 [J].财政研究，2005（10）： 35-36.

　　[17] 马志伟。有病难看看病也难 “新农合”现状不容乐观[N].人民政协报，2006-07-06.

　　[18] 王红漫，高红，李化等。我国农村卫生保障制度中政府角色的定位 [J].北京大学学报（哲学社会科学版），2003-07,第40卷第4期： 128-134.

　　[19] 戴卫东。病有所医，不再遥远-建设覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系[M].北京：人民出版社，2008: 89-105.

　　[20] 陈佳贵，王延中。《中国社会保障发展报告（2007）NO.3》[M].社会科学文献出版社，2007: 87-88.

　　[21] 胡联。论我国新型农村合作医疗可持续发展中的政府作用 [J].特区经济，2007-11.

　　[22] 吴忠民。公共投入的优先顺序不易颠倒 [J].重庆社会科学，2004（01）： 98.

　　[23] 王保真。医疗保障[M].北京：人民卫生出版社，2005: 263-288.

　　[24] 李慧敏，钟涨宝，董京京。新型农村合作医疗中政府角色分析-一种角色理论下的视野阐释 [J].乡镇经济，2009（03）： 53.

　　[25] 魏欣芝，薛兴利，李强。新型农村合作医疗制度建设中的政府行为研究 [J].卫生经济研究，2008（02）： 29-30.

　　[26] 李桢。新型农村合作医疗的制度特征及政府责任定位 [J].社会探索，2007（10）： 82-85.

　　[27] 武东霞。新型农村合作医疗成效分析及建议 [J].医学与社会，2008-02,第22卷第2期： 28-30.