探索合理使用医疗保险费的主要措施

针对控制医疗费用的上涨，医保正在推行支付方式改革。包括总额预付、按病种付费等新的医保付费方式已在多地试行。特别是医疗保险费用的居高不下已经成为困扰医疗保险发展的一大难题。

　　一、医疗保险费居高不下的原因

　　（一）小病大医，住院率高

　　城乡并轨把农村居民一下子拉到了跟城里人一样的医疗保障水平，大幅提高了他们的看病积极性。定点医疗机构受经济利益的驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，当地一些医院没有控制好定额导致超支，有的医院医疗费用增长率甚至超过了 120%.其中，最严重的是“挂床住院”.造成“小病大养”甚至“无病住院”,“一些人的过度医疗，必然导致其他真正需要治疗的人‘病无所医’”.原来病人到医院看病，自己掏腰包。医生根据实际情况，给病人开出治疗方案。而现在的情况则不同，由于有社保出钱，不用白不用，又不是患者自己掏钱。同时受医疗资源结构不合理的影响，处于对旗县、乡镇级医院医疗条件的质疑，一些小病因为享受医保也到沈阳、北京等大城市去就诊，这无形中加大了医保资金的压力。

　　（二）骗保现象加重医保负担

　　敖汉旗在 2007 年至 2013 年度查处伪造药费单据十余件，骗取药费的数额高达 100 万元，针对这一行为只有加大查处力度，避免骗保行为的发生和医保资金外流。

　　（三）敖汉地区属肿瘤病高发区

　　参保人员中仅癌症患者平均每年达 130 人之多，并呈上升趋势，如果不加强医保基金的严格管理，最终会使有限的医保基金保不了险，失去保障功能。

　　（四）现行政策弊端的存在

　　除按项目付费产生过度医疗的弊端外，发改委对药品、服务项目的行政定价严重与成本背离，使医疗只追求高利润项目；而有关药品的加成管制政策，则导致药品价格居高不下等等。

　　针对医疗保险存在的诸多问题敖汉旗社会保险局一直在寻求破解办法，在工作实践中总结出一套适合本地区特点的经验和方法二、在实践中不断寻求破解之路。

　　（一）定点管理，严把住院、转院关

　　敖汉旗社保局在规范医疗服务行为，促进医疗机构公平竞争的基础上，本着“突出城镇、兼顾农村”的原则，在旗内确定了4 家住院定点医疗机构，87 家定点零售药店，旗外确定了三个可转诊转院的地区，社保局与这些定点医疗机构和定点药店签订了“医疗服务协议”,明确细化了双方的责任、权力和义务。

　　（二）合理安排就诊、转诊等

　　为了最大限度地杜绝小病住院、泡药费等现象，严把入口关，参保职工住院先由定点医院主治医师开据住院诊断证明经院长同意，社保局（所）批准后方可住院。病人确需转诊转院，要先县后市、先省内后省外，逐级转诊转院，否则拒付药费。

　　（三）加强对医疗机构的监管力度

　　为了防止挂床住院和冒名顶替现象的发生，我们每天不定期查房，做到“逢住必查”,重点检查“五符”,即证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱是否相符。

　　（四）严把审核报销关

　　药费审核时主要审查病人住院手续是否完备合规，用药是否符合药品目录，处方病例是否合理一致。并建立医药费回查制度，对数额较大的医疗费及时到病人所住医院进行复查核实，堵塞“改病历”、“换药名”、“编处方”、“假单据”、“克隆药费凭证”等套保、骗保的行为。

　　三、探索合理使用医疗保险费的主要措施

　　（一）从制度上堵住骗保漏洞

　　在具体实施过程中，因法律不够明确、条文缺乏相应的执法程序，操作起来比较困难。不法分子利用高科技手段为参保患者“克隆药费”,不论住院还是不住院都企图利用“克隆药费”骗取基金。对此要采取“逢住必回查”的措施 ,来避免基金的实质流失。对于那些未造成骗保事实的行为却缺乏处罚的法律依据和条款，这也直接导致这种对骗保人员有着很大诱惑力的“克隆药费”行为屡禁不止。有关部门应尽快出台配套法律，加大对骗保行为的惩处力度。

　　（二）从源头上堵住骗保漏洞

　　一些医保定点医院出于自身经济利益考虑，把关不严，甚至放任骗保行为的发展，这种源头上的失控给恶意骗保者提供了可乘之机。因此，必须加强管理，那些骗保者们才能无孔可钻。

　　例如，当器械检查的显阳率为 30%或 10%时，应认定为误诊，医保部门有权拒付，拒付部分的费用由医疗机构和医务人员承担。

　　把医院内部管理落到实处，探索建立医疗保险诚信体系。建立医保诚信医院、诚信药店、诚信医保医生指标评价体系，量化医保医疗全过程；社保经办部门对医保定点医院、药店全部实现网络实时监控；实行执业医师信誉档案和参保患者诚信档案管理制度。将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容，根据评定结果，确定医保定点医疗机构、药店和不同诚信等级，并按此进行监督管理，将诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。同时实行一票否决，只要出现虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限擅自销毁票据，未住院而虚报住院骗取医疗保险基金等骗保违规行为，一律视为不诚信，并立即取消医保定点资格。

　　（三）从思想上堵住骗保漏洞

　　医保管理部门应广泛运用各种宣传手段和方法，向用人单位和广大群众宣传医疗保险法律规定，公布医保违法违规举报电话，鼓励公众举报身边的欺诈冒领行为。

　　医疗保险基金是参保群众的救命钱。社会保险费用的严重透支，危害的不仅是所有参保人的利益，也会直接影响到社会保险制度的健康发展甚至社会稳定。因此，要通过完善机制建设，培育和完善机制控制费用。构建让参保人满意的高性价比的医疗服务，实现医疗保险制度的可持续发展。